Ecografía Doppler del sistema venoso

Las señales acústicas de las arterias y las venas difieren significativamente: si bien las primeras presentan un tono agudo y pulsante, sincronizado con las contracciones cardíacas, el ruido venoso se caracteriza por un sonido bajo y no modulado, similar al del oleaje, cuya intensidad varía según la etapa del ciclo respiratorio. El registro gráfico de los patrones flebo-Doppler en dispositivos convencionales no es posible debido a la baja potencia de la señal y a la imperfección de los sistemas inerciales de los registradores. El análisis espectrográfico permite un registro preciso del flujo venoso.

• Para examinar la circulación de la vena oftálmica, el sujeto se recuesta boca arriba con los ojos cerrados y la cabeza sobre una almohada pequeña. Se aplica el gel en el ángulo interno del ojo. El sensor de ultrasonido se instala en el lugar de aplicación del gel, con un ángulo del 10 % respecto a la proyección del seno sagital y del 20 % respecto a la sutura coronaria. Mediante una ligera presión sobre el globo ocular, se busca y reconoce la señal de la vena oftálmica. La localización suele facilitarse mediante la determinación preliminar de la señal de la arteria supratroclear, en cuya proximidad suele localizarse la vena deseada. El mismo procedimiento se realiza en una zona simétrica del lado opuesto. La presión de la sonda debe ser mínima (menor que al localizar la arteria oftálmica) para evitar la compresión de la vena, que se manifiesta por la desaparición de la señal de soplado.
• La señal de las venas yugulares se obtiene con mayor facilidad en el tercio inferior del cuello, ligeramente anterior a la superficie lateral del músculo esternocleidomastoideo, en la región del triángulo supraclavicular. La búsqueda y el reconocimiento de la señal de la vena yugular se simplifican tras recibir una señal pulsátil de la arteria carótida común: un ligero desplazamiento del sensor hacia afuera, con una presión reducida sobre la piel, suele permitir registrar una señal de soplo característica en dirección opuesta a la de la arteria carótida común: desde la cavidad craneal, hacia abajo desde la isolínea.
• Determinar la señal de la vena subclavia no suele ser difícil. La ubicación de la vena subclavia permite una punción sin errores (para la inserción de un catéter venoso y la posterior terapia de infusión). Esto es especialmente importante en casos de características anatómicas y fisiológicas en el cuello del paciente. Primero, al colocar el sensor 0,5 cm por debajo de la clavícula en su tercio externo, se identifica una señal pulsante de la arteria subclavia. Luego, mediante ligeros cambios en el ángulo de inclinación y el grado de compresión, se encuentra un ruido de soplo característico de la vena subclavia. Se encuentran tal ubicación y grado de compresión del sensor, en los cuales la señal de la vena subclavia es máxima: es en este lugar y en este ángulo que se inserta la aguja para la cateterización de la vena subclavia.
• La señal de las venas del plexo vertebral se encuentra aproximadamente en la misma zona que la señal de flujo de la arteria vertebral: ligeramente debajo y medial al proceso mastoideo.

El aspecto más importante de la semiología de la circulación venosa cerebral es la evaluación del flujo sanguíneo en las venas orbitarias. En personas sanas, la sangre procedente de las venas profundas y superficiales de la cara se dirige, a través de la vena maxilar, al borde medial de la órbita y, a través de esta última, al seno cavernoso. La arteria carótida interna atraviesa el seno cavernoso, ubicado en el centro de la laguna venosa, cuya pared es adyacente a la adventicia de la arteria. Las paredes del seno venoso son fijas e inflexibles, por lo que un cambio en el calibre de la arteria carótida interna al pulsar en la luz del seno modifica su volumen, lo que estimula el flujo venoso. Normalmente, una señal de flujo mucho más potente a través de la arteria oftálmica en dirección ortógrada desde la cavidad craneal suprime total o parcialmente una señal venosa mucho más débil, que también tiene la dirección opuesta (hacia el seno cavernoso). Por lo tanto, en la mayoría de las personas sanas, la ecografía Doppler periorbitaria sólo registra el flujo arterial de los vasos supratrocleares y supraorbitales en ausencia de un componente venoso.

El flujo venoso no fisiológico de la cavidad craneal presenta los siguientes signos:

• señal simétrica o asimétrica de las venas orbitales de intensidad moderada;
• aumento de la señal al localizar la zona del plexo vertebral en un paciente acostado, es decir, el flujo de salida se produce tanto por las venas yugulares como por el plexo vertebral.

Debe tenerse en cuenta que estas variantes de la flebocirculación pueden presentarse tanto en personas prácticamente sanas como en pacientes con diversas afecciones, incluyendo de una u otra forma un componente de distonía vegetativo-vascular de tipo venoso. Además, si la primera asimetría identificada en la velocidad lineal del flujo sanguíneo en las arterias cerebrales también se observa durante exámenes posteriores, los signos de discirculación venosa son muy variables y dependen de diversos factores, principalmente posicionales. Esto se demuestra especialmente en el seguimiento clínico e instrumental de pacientes con signos de encefalopatía venosa, que se manifiestan por la mañana. Como lo demuestran algunos estudios con seguimiento mediante ecografía Doppler antes y después del sueño, en la gran mayoría de los pacientes se presentan signos de discirculación venosa moderada o grave, en forma de redistribución no fisiológica del flujo de salida o flujo retrógrado evidente a lo largo de las venas orbitarias, si se realiza una ecografía Doppler repetida en la cama antes de que el paciente, una vez despierto, adopte una posición vertical. Resultó que es en este momento que ocurren tanto las manifestaciones clínicas (dolor de cabeza, zumbido, ruido en los oídos, hinchazón debajo de los ojos, náuseas) como los patrones de ecografía Doppler (discirculación venosa aguda a lo largo de la arteria orbitaria y/o venas vertebrales). 5-10 minutos después de levantarse y realizar procedimientos higiénicos, el bienestar de los pacientes mejora significativamente en paralelo con una clara disminución de los signos de discirculación venosa.

Si bien los patrones de disgemia venosa moderada mencionados anteriormente son variables e inconstantes, existen diversas patologías en las que los signos de trastornos del flujo venoso son pronunciados y persistentes. Estas incluyen lesiones cerebrales focales, especialmente localizadas en las fosas craneales anterior y media, y hematomas subdurales traumáticos. La tríada de signos ecográficos de esta patología, además del desplazamiento de las estructuras de la línea media y la ecocardiografía del hematoma, incluye un aumento brusco del flujo retrógrado a lo largo de la vena oftálmica en el lado del acúmulo hemático meníngeo, que describimos por primera vez. Considerar estos patrones nos permite establecer la presencia, el lado de la lesión y el volumen aproximado del hematoma subdural en el 96 % de los casos.

También se observa un flujo retrógrado lateralizado bastante pronunciado a lo largo de la vena oftálmica en los abscesos otogénicos y rinogénicos, tumores hemisféricos de localización parieto-temporal.