Dúplex de los vasos de la cabeza y el cuello

Dónde realizar una ecografía craneal y por qué es necesaria la ecoencefalografía: analicemos estas preguntas. La ecografía craneal es un método diagnóstico que permite identificar patologías cerebrales. El estudio se basa en una radiación ultrasónica inocua que penetra los tejidos y huesos del cráneo hasta la sustancia cerebral.

La ecografía dúplex (ecografía en escala de grises con codificación Doppler color y análisis Doppler espectral, aplicada a la parte intracraneal del sistema vascular cerebral o ecografía dúplex transcraneal) es actualmente el método principal para el diagnóstico de diversas patologías del sistema vascular cerebral. La ecografía dúplex combina la capacidad de visualizar la luz vascular y los tejidos que la rodean en modo B (ecografía bidimensional en escala de grises) con el análisis simultáneo del estado hemodinámico mediante tecnologías Doppler. A partir de los resultados del examen en modo B, es posible obtener datos sobre el estado de rigidez y elasticidad de la pared vascular (características elasto-elásticas), el estado funcional del endotelio (su actividad vasomotora), la presencia, naturaleza y prevalencia de cambios en la estructura y el grosor de la pared vascular, la alteración de la integridad de la pared vascular (disección), la presencia de formaciones intraluminales, su localización, longitud, ecogenicidad (característica indirecta de densidad), el grado de alteración de la permeabilidad de la luz vascular, los cambios en el diámetro vascular, la geometría vascular (presencia de deformaciones, desviaciones del curso vascular respecto a la trayectoria anatómica habitual), y anomalías en el origen, el curso y la ramificación vascular. La información sobre los flujos intraluminales (resultado del procesamiento de la señal Doppler reflejada mediante el método de la transformada rápida de Fourier) durante la ecografía dúplex convencional y transcraneal puede presentarse en forma de cartogramas en color (modo Doppler color) y/o espectros Doppler (modo Doppler espectral). A partir de los datos del estudio en modo Doppler color, se obtiene información cualitativa sobre el flujo sanguíneo [presencia, naturaleza (laminar, turbulenta), defectos en el llenado de los cartogramas, etc.]. El modo Doppler espectral permite una caracterización cuantitativa de los flujos intraluminales, es decir, objetivar la presencia o ausencia de alteraciones hemodinámicas, así como determinar su gravedad. La información diagnóstica obtenida en este caso se basa en el análisis de indicadores de velocidad y diversos índices calculados que caracterizan indirectamente el nivel de resistencia periférica y el tono de la pared vascular.

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Indicaciones para el examen de secciones extracraneales de vasos

• signos clínicos de insuficiencia cerebrovascular aguda o crónica, incluido el síndrome de cefalea;
• factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cerebrovasculares (tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus);
• signos de daño a otras cuencas arteriales en el caso de procesos vasculares sistémicos;
• planificación de intervenciones quirúrgicas para diversos tipos de patología cardíaca, principalmente enfermedad cardíaca isquémica (injerto de derivación de la arteria coronaria, colocación de stents en la arteria coronaria);
• patología de órganos y tejidos circundantes con posibles efectos extravasales;
• Signos clínicos de patología de la vena yugular (generalmente trombosis).

La alta resolución de la ecografía dúplex, combinada con su carácter no invasivo y la posibilidad de realizar múltiples estudios repetidos, convierte a este método en una herramienta indispensable no solo en neurología clínica, sino también en la implementación de un cribado preventivo integral en la población asintomática. A diferencia de la ecografía Doppler, permite detectar estenosis pequeñas y medianas de las arterias carótidas, ampliando significativamente las posibilidades de diagnóstico diferencial. En este sentido, se puede afirmar que la ecografía dúplex es el principal método de cribado en personas sin síntomas clínicos de trastornos cerebrovasculares.

Indicaciones para la ecografía dúplex transcraneal

• detección de patología estenótica/oclusiva en las secciones extracraneales de las arterias braquiocefálicas mediante ecografía Doppler (o ecografía Doppler), fuente potencial de trastornos del flujo sanguíneo cerebral;
• la presencia de signos indirectos de daño a las arterias intracraneales;
• signos de isquemia cerebral aguda o crónica sin causas específicas establecidas de su desarrollo;
• síndrome de dolor de cabeza;
• La enfermedad vascular sistémica es una fuente potencial de desarrollo de trastornos cerebrovasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus, vasculitis sistémica, etc.).
• patología de la sustancia cerebral (detectada mediante otras técnicas de imagen: TC, RM, gammagrafía, etc.), acompañada de cambios en su estructura y circulación vascular cerebral, signos clínicos de hipertensión intracraneal;
• la necesidad de una monitorización dinámica de los parámetros del flujo sanguíneo cerebral para evaluar la eficacia de la terapia en el período agudo del ictus isquémico y hemorrágico y en la insuficiencia cerebrovascular crónica, así como para determinar el estado de los vasos sanguíneos en las distintas etapas de la revascularización quirúrgica, independientemente del tipo de esta última.

Los objetivos del examen ecográfico de los sistemas arterial y venoso del cerebro a nivel extracraneal e intracraneal:

• Diagnóstico de patología estenótica/oclusiva en los sistemas arterial y venoso del cerebro, evaluación de su importancia patogénica y hemodinámica;
• identificación de un complejo de trastornos asociados a enfermedades vasculares sistémicas;
• detección de anomalías del desarrollo vascular, aneurismas arteriales y venosos, malformaciones arteriovenosas, fístulas, vasoespasmo cerebral, trastornos de la circulación venosa;
• identificación de signos tempranos (preclínicos) de patología vascular sistémica;
• seguimiento de la eficacia del tratamiento;
• determinación de las funciones de los mecanismos locales y centrales de regulación del tono vascular;
• evaluación de la capacidad de reserva del sistema circulatorio cerebral;
• establecer el posible papel etiológico del proceso patológico o complejo de síntomas identificado en la génesis del síndrome (síndromes) clínico (s) presente (s) en un paciente específico.

El alcance obligatorio del estudio al realizar ecografías dúplex de las secciones extracraneales de las arterias braquiocefálicas incluye la sección distal del tronco braquiocefálico, las arterias carótidas comunes en toda su longitud, las arterias carótidas internas antes de entrar en la cavidad craneal a través del canal carotídeo, las arterias carótidas externas en las secciones proximales y las arterias vertebrales en los segmentos V1 y V2. Si se detectan signos indirectos de daño en el segmento V3, también se puede realizar ecolocalización en esta sección de la arteria vertebral.

Cuando se detectan signos de patología que potencialmente amenazan el desarrollo de trastornos hemodinámicos sistémicos (intracraneales), necesariamente se examinan las características Doppler del flujo sanguíneo en la arteria supratroclear (oftálmica).

En las arterias carótidas a nivel extracraneal, se pueden identificar diversas etapas de procesos patológicos mediante un análisis estructural completo de la patología intraluminal. Debido a las características anatómicas de su ubicación, las arterias vertebrales se visualizan de forma fragmentaria y solo son accesibles mediante escaneo monoplanar. Esto limita la capacidad del método para diagnosticar diversos procesos patológicos. En particular, con alta fiabilidad en condiciones de visualización de baja calidad, solo es posible identificar lesiones estenóticas con un estrechamiento del diámetro de la luz vascular superior al 40-50%, localizadas en zonas accesibles. El análisis ecoestructural de las formaciones intraluminales en la arteria vertebral no suele realizarse debido a la limitada capacidad de visualización de las paredes vasculares. Se realizan pruebas de carga para determinar los cambios funcionales en los diámetros vasculares. No existen signos ecográficos objetivos específicos de compresión extravasal de la arteria vertebral en el canal de las apófisis transversas de las vértebras cervicales ni en la zona de la articulación craneovertebral. Los criterios diagnósticos Doppler utilizados con estos fines en la práctica diaria son de carácter indirecto y requieren confirmación obligatoria mediante métodos que permitan visualizar el área de impacto extravasal (técnicas angiográficas de fondo o con pruebas de esfuerzo funcional).

El estudio de las venas yugulares (internas y externas), así como de las venas del plexo venoso vertebral, se realiza ante la sospecha de trombosis de estos vasos. El valor diagnóstico de los índices de flujo sanguíneo Doppler obtenidos en modo Doppler espectral de los lúmenes de los colectores venosos mencionados, y su relevancia para determinar cambios patológicos en la hemodinámica venosa cerebral en todos los demás casos, es cuestionable, dada la variabilidad del flujo venoso de la cavidad craneal con los cambios en la posición corporal, así como la inconsistencia de la estructura de las propias venas, la sincronización del flujo sanguíneo con la respiración y la ligera compresibilidad de los lúmenes.

El estudio del sistema vascular cerebral mediante ecografía dúplex transcraneal presenta diversas particularidades. Ante la presencia de un obstáculo en la trayectoria de los rayos ultrasónicos, como los huesos craneales, se utiliza una frecuencia de radiación baja (de 2 a 2,5 MHz en promedio) para aumentar la capacidad de penetración. A estas frecuencias, la visualización de la pared vascular y la determinación del estado de las luces de las arterias y venas intracraneales resultan prácticamente imposibles. La información obtenida es indirecta y se basa en los resultados del análisis de cartogramas a color de los flujos de las arterias y venas intracraneales, así como en los espectros Doppler correspondientes. Por lo tanto, con la ecografía dúplex transcraneal, así como con la dopplerografía transcraneal, resulta imposible la evaluación de los cambios vasculares y el diagnóstico de procesos que no se acompañan de la formación de trastornos hemodinámicos locales (y sistémicos). Debido al diferente grosor de los huesos del cráneo, que determina su distinta permeabilidad a la radiación ultrasónica, la ecolocalización se realiza en ciertas zonas llamadas "ventanas" ultrasónicas, que no difieren de las de la Dopplerografía transcraneal. El volumen y la calidad de la información obtenida durante la ecografía dúplex transcraneal dependen de la presencia y la gravedad de las "ventanas" ultrasónicas. Las principales limitaciones en este caso se deben a una disminución significativa de la calidad de la ecografía, junto con una disminución de la "transparencia" acústica de los huesos del cráneo.

Al realizar la ecografía dúplex transcraneal, el protocolo obligatorio de investigación incluye el estudio de los mapas de flujo a color, el espectro Doppler y sus características en las arterias cerebrales medias (segmentos M1 y M2), las arterias cerebrales anteriores (segmento A1), las arterias cerebrales posteriores (segmentos P1 y P2), el sifón de la arteria carótida interna y su porción intracerebral, las arterias vertebrales en el segmento V4, la arteria basilar y diversos troncos venosos (venas de Rosenthal, vena de Galeno y seno recto). Para determinar la capacidad funcional de las arterias conectoras del polígono de Willis (en caso de equilibrio hemodinámico), se realizan pruebas de compresión (compresión breve, de 3 a 5 s, del lumen de la arteria carótida común por encima del orificio). Dicha manipulación produce cambios característicos en el flujo sanguíneo en el segmento A1 de la arteria cerebral anterior (con la competencia funcional de la arteria comunicante anterior) y el segmento P1 de la arteria cerebral posterior (con la competencia funcional de la arteria comunicante posterior). No se ha determinado la competencia funcional de otras macroanastomosis (pericallosas, extracraneales) en ausencia de signos de colateralización del flujo sanguíneo en reposo. Actualmente, se están desarrollando activamente los aspectos relacionados con el uso de métodos de visualización por ultrasonido en la clínica de angioneurología urgente. Con base en las capacidades de la ecografía dúplex, los objetivos del estudio en accidentes cerebrovasculares agudos de tipo isquémico son los siguientes.

• Determinación de posibles causas del accidente cerebrovascular isquémico.
• Estudio y evaluación de los parámetros de flujo sanguíneo de fondo en arterias y venas extra e intracraneales y del estado de reactividad del lecho circulatorio cerebral.
• Establecer fuentes de redistribución colateral de flujos, su viabilidad y suficiencia.
• Monitorización del nivel de flujo sanguíneo en uno o más vasos para confirmar la eficacia de la terapia patogénica y sintomática.

La ecografía dúplex nos permite determinar de forma presuntiva las posibles causas del accidente cerebrovascular isquémico.

Al examinar las secciones extracraneales de las arterias braquiocefálicas, es posible identificar signos diferenciales característicos de la aterosclerosis estenosante, trombosis, macroembolia, angiopatías y vasculitis. La ecografía dúplex transcraneal permite verificar lesiones estenosantes/oclusivas determinando su gravedad sin especificar equivalentes morfológicos, así como identificar fenómenos específicos característicos de una alteración de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, angioespasmo cerebral, etc. Al detectar lesiones ateroscleróticas estenosantes en las arterias carótidas, se analiza la ecoestructura de la placa aterosclerótica y el grado de obstrucción de la luz de cada vaso afectado. Según la clasificación existente de las placas ateroscleróticas por ecoestructura y ecogenicidad, se distingue entre placas homogéneas (ecogenicidad baja, moderada o aumentada) y heterogéneas (con predominio de componentes hipoecoicos e hiperecoicos, con presencia de una sombra acústica). Las placas complicadas incluyen placas ateroscleróticas con ulceración, hemorragia y aterotrombosis. Estas últimas lesiones se clasifican como inestables y son las más peligrosas en cuanto al desarrollo de embolia cerebral y trombosis. Si se sospecha la naturaleza embólica de un ictus isquémico, es necesario, en primer lugar, prestar atención a las placas ateroscleróticas de los tipos mencionados. El grado de estrechamiento vascular puede no ser significativo, ya que las placas complicadas suelen ser aquellas acompañadas únicamente de cambios locales en la hemodinámica debido a una reducción insignificante (hasta un 40-50%) de la luz arterial. En ausencia de causas obvias de embolia arterioarterial, y en algunos casos incluso si están presentes, es necesario un examen ecocardiográfico para descartar la génesis cardioarterial del accidente cerebrovascular.

La segunda causa posible de isquemia aguda es la oclusión (o trombosis no oclusiva) de arterias cerebrales a nivel extracraneal o intracraneal. En la trombosis de las secciones extracraneales de las arterias carótidas o vertebrales, se determina una imagen ecográfica típica, que incluye formaciones intraluminales de ecogenicidad y longitud variables, lo que lleva a la reestructuración de la hemodinámica local y sistémica, determinada en el modo Doppler espectral. En algunos casos, al analizar la ecogenicidad, la geometría, el grado de movilidad y la prevalencia de la formación intraluminal, es posible diferenciar un trombo mural primario (asociado con daño a la pared vascular) de un émbolo. Otros argumentos a favor de este último son la detección de una obstrucción atípicamente ubicada (p. ej., bifurcación de la arteria carótida común con lúmenes libres de las arterias carótidas interna y externa), una pared vascular sin cambios o ligeramente modificada en el área de la formación y un espasmo arterial concomitante. Cuando la estenosis y la oclusión se localizan en arterias intracraneales, se observan cambios pronunciados en el flujo sanguíneo, como el estrechamiento (desaparición) del mapa de flujo a color en la zona de la estenosis (oclusión) de la arteria, una disminución de los indicadores de velocidad del flujo sanguíneo, junto con cambios en las características espectrales del flujo sanguíneo proximalmente y (posiblemente) en la zona de la lesión. Paralelamente, generalmente se pueden registrar signos de colateralización del flujo sanguíneo a través del sistema de anastomosis naturales (siempre que estén disponibles y sean competentes).

La imagen ecográfica se ve diferente en caso de trombosis no oclusivas de arterias intracraneales. La principal diferencia en este caso radica en la ausencia de una diferencia hemodinámica local en la zona del obstáculo, probablemente debido a la compleja configuración del canal estenótico. Esta circunstancia suele ser fuente de errores diagnósticos en la ecografía dúplex transcraneal y discrepancias con los datos obtenidos durante la angiografía.

En el período agudo del ictus isquémico, es fundamental estudiar los índices de flujo sanguíneo cerebral en reposo, tanto en los vasos que irrigan las zonas de desarrollo de lesiones focales del tejido cerebral como en otras cuencas accesibles para su examen. El desarrollo de un ictus isquémico puede ser consecuencia de una alteración de los mecanismos autorreguladores del flujo sanguíneo cerebral; en otros casos, se acompaña de dicha alteración. En este sentido, en la mayoría de los pacientes se pueden registrar cambios patológicos en el flujo sanguíneo cerebral en una o más cuencas vasculares. Cuando la autorregulación se altera en su límite inferior (con una caída crítica de la presión intraluminal), se observa una marcada disminución de los índices de velocidad del flujo sanguíneo y se desarrolla hiperperfusión en el límite superior, acompañada de un aumento de las velocidades de los flujos intraluminales. Las causas de la hipoperfusión cerebral suelen ser lesiones estenóticas/oclusivas o situaciones con una caída aguda de la presión arterial sistémica. La hiperperfusión cerebral suele basarse en un aumento patológico de la presión arterial sistémica. Al mismo tiempo, en caso de fallo local de la autorregulación en personas con hipertensión (generalmente en áreas de irrigación sanguínea adyacente) con formación de infartos lacunares, los índices de flujo sanguíneo de fondo en las arterias aferentes principales pueden no diferir significativamente de los valores normales promedio. Al mismo tiempo, las pruebas de carga dirigidas a activar los mecanismos de autorregulación permiten registrar trastornos locales y/o generalizados de la reactividad cerebrovascular. Es igualmente importante estudiar la presencia, consistencia y grado de actividad funcional del sistema de anastomosis naturales. La objetivación de una adecuada redistribución compensatoria del flujo sanguíneo a través de ellas en caso de lesiones estenóticas/oclusivas de los vasos braquiocefálicos es un signo pronóstico favorable. En los casos en que no se observa colateralización del flujo sanguíneo en reposo, se deben utilizar pruebas de compresión para determinar sus posibles fuentes. Esto último requiere precaución en caso de lesiones ateroscleróticas generalizadas de las arterias carótidas.

En caso de accidente cerebrovascular isquémico aterotrombótico y cardioembólico, se puede administrar un tratamiento patogénico: terapia trombolítica. La ecografía dúplex permite monitorizar el flujo sanguíneo y determinar las reacciones vasculares en la zona afectada, tanto en la trombólisis sistémica como en la selectiva. La normalización del flujo en el vaso afectado, el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en su luz, la disminución de la intensidad o la desaparición de la colateralización son signos objetivos de la eficacia del tratamiento. La ausencia de una dinámica positiva en la imagen ecográfica puede considerarse un criterio de ineficacia. A menudo, pueden existir discrepancias entre el éxito de la revascularización y el efecto clínico.

El objetivo principal de los métodos de imagenología por ultrasonido (así como USDG y TCDG) en el accidente cerebrovascular hemorrágico es monitorear el flujo sanguíneo arterial y venoso en arterias y venas intracraneales para determinar la presencia y gravedad del vasoespasmo cerebral y la hipertensión intracraneal. El diagnóstico por ultrasonido del angioespasmo cerebral se basa en el registro de aumentos patológicos en los índices de velocidad lineal del flujo sanguíneo en arterias espasmódicas (velocidad sistólica máxima, velocidad máxima del flujo sanguíneo promediada en el tiempo) y los resultados de la determinación del índice de Lindegard (la relación entre la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media y el mismo índice en la arteria carótida interna). Un cambio en la respuesta a las pruebas de carga funcional metabólica puede usarse como un signo adicional de angioespasmo. Al monitorear los parámetros Doppler del flujo sanguíneo cerebral, es posible la corrección farmacológica oportuna y adecuada de las reacciones vasoespásticas.

Diversos tipos de accidentes cerebrovasculares, así como otras patologías, pueden causar trastornos críticos de la perfusión cerebral con posterior muerte encefálica. La ecografía dúplex es uno de los métodos básicos que proporciona información valiosa en esta afección. La base para concluir sobre la presencia de signos de cese de la circulación cerebral son los resultados de la evaluación de los indicadores lineales y volumétricos del flujo sanguíneo en las secciones extracraneales de las arterias braquiocefálicas, así como los indicadores lineales del flujo sanguíneo en los vasos intracraneales. En las secciones extracraneales de las arterias carótidas internas y vertebrales, se pueden detectar signos de reverberación del flujo sanguíneo. El valor del flujo sanguíneo cerebral hemisférico está por debajo de los valores críticos de 15-20 ml/100 g/min. Con la ecografía dúplex transcraneal, no se observan signos de flujo sanguíneo arterial en las arterias intracraneales.

En los trastornos crónicos de la circulación cerebral de diversa génesis (aterosclerótica, causada por hipertensión, angiopatías diabéticas, involución relacionada con la edad, vasculitis, enfermedades cardíacas graves acompañadas de insuficiencia circulatoria, etc.), la ecografía dúplex de las secciones extracraneales de las arterias braquiocefálicas puede revelar signos de diversos procesos patológicos que no siempre están directamente relacionados con el desarrollo de trastornos del flujo sanguíneo cerebral. A diferencia de la catástrofe cerebral aguda, en los trastornos crónicos de la circulación cerebral en el contexto de lesiones ateroscleróticas de las ramas del arco aórtico, el grado de estenosis de las arterias braquiocefálicas y la prevalencia del proceso son más importantes, dado el papel de estos factores en la génesis de la isquemia cerebral crónica y la limitación de las posibilidades de una compensación colateral adecuada.

La ecografía dúplex, como cualquier otra técnica, depende del operador y, en cierta medida, es subjetiva. El éxito de un conjunto de métodos de visualización ecográfica en neurología clínica, además de la experiencia y las habilidades del operador, depende en gran medida de las características técnicas del equipo utilizado. En este sentido, en todos los casos diagnósticos controvertidos, así como al planificar el tratamiento quirúrgico de los vasos cerebrales, el método de referencia en relación con la ecografía es la angiografía con contraste de rayos X y sus variantes, reconocida como el método de referencia en angiología.

La ecografía es una excelente alternativa a las costosas resonancias magnéticas o tomografías computarizadas. El diagnóstico no requiere preparación especial y está aprobado para pacientes de todas las edades, tanto embarazadas como recién nacidos. El procedimiento dura entre 20 y 25 minutos, es indoloro y seguro para el cuerpo.