Efectos secundarios de los agentes de contraste

El uso de agentes de radiocontraste representa el mayor peligro para los pacientes debido a la alta frecuencia y gravedad de las complicaciones. Los efectos nocivos de los agentes de radiocontraste hidrosolubles (ACR) utilizados para urografía excretora, TC renal, AG y angiografía por TC, así como otros estudios de los riñones y el tracto urinario, se asocian con el efecto quimiotáctico del yodo y los grupos carboxilo en las células; con toxicidad osmótica y desequilibrio iónico local que ocurre en el lumen del vaso con la administración en bolo de agentes de radiocontraste iónicos. El fenómeno de la toxicidad osmótica consiste en un aumento múltiple de la presión osmótica en el sitio de administración del fármaco, que causa deshidratación y daño a las células endoteliales y sanguíneas. Como resultado, los eritrocitos pierden su elasticidad y capacidad de cambiar de forma al moverse a través de los capilares, se observa un desequilibrio entre la formación de endotelina, factor relajante endotelial (NO), se activa la producción de otras moléculas biológicamente activas, se altera la regulación del tono vascular y la microcirculación y se produce trombosis.

La toxicidad de los agentes de contraste radiológico está determinada por la estructura de su molécula y su capacidad para disociarse en iones en solución acuosa. Hasta hace poco, solo se utilizaban agentes de contraste radiológico iónicos o disociantes (urografina, verografina, etc.), que consisten en sales que se disocian en cationes y aniones. Se caracterizan por una alta osmolaridad (cinco veces superior a la del plasma sanguíneo), por lo que también se denominan agentes de contraste de alta osmolaridad y pueden causar desequilibrio iónico local. Su uso suele provocar efectos secundarios, incluso los más graves. Los agentes de contraste radiológico no iónicos o no disociantes, de baja osmolaridad (iohexol, iopromida, iodixanol), son más seguros. No se disocian en iones, se caracterizan por una mayor proporción de átomos de yodo respecto al número de partículas de fármaco en una unidad de volumen de solución (es decir, se proporciona un buen contraste a una presión osmótica más baja), y los átomos de yodo están protegidos por grupos hidroxilo, lo que reduce la quimiotoxicidad. Al mismo tiempo, el coste de los agentes de radiocontraste de baja osmolaridad es varias veces superior al de los de alta osmolaridad. Además, los agentes de radiocontraste se dividen, según su estructura, en monoméricos y dímeros, según el número de anillos de benceno con átomos de yodo incorporados. Cuando se utilizan fármacos dímeros que contienen seis átomos de yodo en lugar de tres en una molécula, se requiere una dosis menor del fármaco, lo que reduce la osmotoxicidad. Según el mecanismo de desarrollo, los efectos secundarios se dividen en:

• anafilactoide o impredecible (shock anafiláctico, edema de Quincke, urticaria, broncoespasmo, hipotensión);
• tóxico directo (nefrotoxicidad, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, etc.);
• local (flebitis, necrosis de tejidos blandos en el lugar de la inyección).

Las reacciones anafilactoides, o impredecibles, a los medios de contraste yodados se denominan así porque se desconocen la causa y el mecanismo exacto de su desarrollo, aunque ciertas afecciones aumentan su riesgo. No existe una relación clara entre su gravedad y la dosis del fármaco administrado. La activación de la secreción de serotonina e histamina desempeña un papel importante. La diferencia entre las reacciones anafilactoides y la anafilaxia verdadera no es significativa en la práctica, ya que los síntomas y las medidas de tratamiento son los mismos.

Según la gravedad, los efectos secundarios se dividen en leves (que no requieren intervención), moderados (que requieren tratamiento pero no ponen en peligro la vida) y graves (que ponen en peligro la vida o provocan discapacidad).

Los efectos secundarios leves incluyen sensación de calor, sequedad bucal, náuseas, dificultad para respirar, dolor de cabeza y mareos leves. No requieren tratamiento, pero pueden ser un presagio de efectos más graves. Si ocurren antes de administrar el medio de contraste, debe suspenderse. Sin retirar la aguja de la vena, continúe monitoreando al paciente y prepare medicamentos por si surgen complicaciones más graves.

Si se desarrollan efectos secundarios moderados (náuseas intensas, vómitos, rinoconjuntivitis, escalofríos, picazón, urticaria, edema de Quincke), se administra un antídoto: tiosulfato de sodio (10-30 ml de una solución al 30% por vía intravenosa), adrenalina (0,5-1,0 ml de una solución al 0,1% por vía subcutánea), antihistamínicos: difenhidramina (1-5,0 ml de una solución al 1% por vía intramuscular), cloropiramina (1-2,0 ml de una solución al 2% por vía intramuscular), prednisolona (30-90 mg por vía intravenosa en una solución de glucosa). En caso de taquicardia, descenso de la presión arterial y aparición de palidez, se administra además adrenalina (0,5-1,0 ml por vía intravenosa) y se inicia la inhalación de oxígeno a un volumen de 2-6 l/min. Cuando aparecen signos de broncoespasmo, se prescriben broncodilatadores en forma de inhalaciones.

Si se presenta una reacción anafilactoide grave o un shock anafiláctico verdadero (palidez, caída brusca de la presión arterial, colapso, taquicardia, estado asmático, convulsiones), es necesario llamar a un reanimador, establecer un sistema de infusión intravenosa e iniciar la inhalación de oxígeno a 2-6 l/min. Se administran por vía intravenosa tiosulfato de sodio (10-30 ml de una solución al 30%), adrenalina (0,5-1,0 ml de una solución al 0,1%), cloropiramina (1-2,0 ml de una solución al 2%) o difenhidramina (1-2,0 ml de una solución al 1%) y 250 mg de hidrocortisona en solución isotónica de cloruro de sodio. De ser necesario, un reanimador realiza la intubación y la ventilación artificial.

El desarrollo de una complicación tan grave como la insuficiencia cardíaca aguda puede deberse a una alteración de la regulación cardíaca (hiperactivación del sistema parasimpático, que provoca bradicardia pronunciada y disminución del gasto cardíaco), daño miocárdico debido a su isquemia y efecto tóxico directo del medio de contraste, con desarrollo de arritmia y disminución de la función de bombeo del corazón, y un aumento brusco de la poscarga en la circulación general y periférica debido a vasoconstricción y trastornos de la microcirculación. En caso de hipotensión resultante de una reacción vascular vagal y asociada, a diferencia de la hipotensión anafilactoide, con bradicardia pronunciada, además de la administración intravenosa de solución isotónica de cloruro de sodio, se utiliza atropina (0,5-1,0 mg por vía intravenosa). En la insuficiencia ventricular izquierda aguda, se administran agentes inotrópicos (dopamina, 5-20 mcg/kg/min) por vía intravenosa. En caso de presión arterial normal o alta, se utilizan nitroglicerina (0,4 mg por vía sublingual cada 5 minutos o 10-100 mcg/min) y nitroprusiato de sodio (0,1-5 mcg/kg/min) para reducir la poscarga.

¡NOTA! Un historial de reacciones adversas a los agentes de contraste es una contraindicación absoluta para su uso repetido.

Factores de riesgo de complicaciones al utilizar agentes de contraste que contienen yodo:

• reacciones alérgicas previas a medicamentos;
• antecedentes de alergias;
• asma bronquial;
• enfermedades cardíacas y pulmonares graves;
• deshidración;
• insuficiencia renal crónica;
• edad avanzada y senil.

La prevención de complicaciones implica una anamnesis y una exploración minuciosas previas al estudio por parte del médico tratante para identificar los factores de riesgo. Si al menos uno de ellos está presente, y especialmente si se combinan, se requiere una evaluación exhaustiva y estricta de la posible relación beneficio/riesgo del estudio planificado. Esta evaluación solo debe realizarse si sus resultados pueden influir en las estrategias de tratamiento y, por lo tanto, mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente. La medida preventiva más importante es el uso de medios de contraste de baja osmolaridad (no iónicos), al menos en pacientes de riesgo. Según numerosos estudios, la incidencia de efectos secundarios con el uso de medios de contraste de alta osmolaridad es del 5-12%, y de baja osmolaridad, del 1-3%. En caso de reacción, se proporciona asistencia en la sala de diagnóstico, donde se debe tener a mano el conjunto de medicamentos necesario. Algunos centros han adoptado la premedicación con prednisolona para pacientes de riesgo con el fin de prevenir reacciones anafilactoides (50 mg por vía oral 13; 5 y 1 hora antes de la administración del medio de contraste). Sin embargo, no hay evidencia convincente de que esta medida preventiva reduzca significativamente el riesgo de complicaciones, por lo que su uso generalizado debe considerarse insuficientemente justificado.

La nefrotoxicidad de la RCS requiere una consideración especial. Consiste en un efecto tóxico directo del fármaco sobre el epitelio de los túbulos renales y el endotelio renal, así como toxicidad osmótica. La disfunción endotelial grave ocurre con el aumento de la producción de agentes presores y vasodilatadores endotelina, vasopresina, prostaglandina E2 _, factor relajante endotelial (NO), péptido natriurético auricular; sin embargo, hay un agotamiento más temprano del sistema depresor con predominio de vasoconstricción. Como resultado de esto, así como de un aumento de la viscosidad sanguínea y deterioro de la microcirculación, se altera la perfusión glomerular, se desarrolla isquemia e hipoxia del tubulointersticio. En condiciones de hipoxia y aumento de la carga osmótica de las células epiteliales de los túbulos renales, se produce su muerte. Uno de los factores en el daño del epitelio tubular renal es la activación de la peroxidación lipídica y la formación de radicales libres. Los fragmentos de células destruidas forman cilindros proteicos y pueden causar obstrucción de los túbulos renales. Clínicamente, el daño renal se manifiesta por proteinuria y deterioro de la función renal, desde hipercreatininemia reversible hasta insuficiencia renal aguda grave, que puede presentarse con o sin oliguria. El pronóstico para el desarrollo de insuficiencia renal aguda en respuesta a la introducción de medios de contraste radiológico es grave. Uno de cada tres pacientes con insuficiencia renal aguda oligúrica presenta una disminución irreversible de la función renal, y la mitad requiere hemodiálisis constante. En ausencia de oliguria, la insuficiencia renal crónica se desarrolla en uno de cada cuatro pacientes, y uno de cada tres requiere hemodiálisis constante.

Los factores de riesgo comprobados de insuficiencia renal aguda al utilizar radiocontraste coinciden en gran medida con los factores de riesgo de complicaciones extrarrenales. Estos incluyen:

• insuficiencia renal crónica;
• nefropatía diabética;
• insuficiencia cardíaca congestiva grave;
• deshidratación e hipotensión;
• altas dosis y frecuencia de administración repetida de agentes de radiocontraste.

En la población general, la nefrotoxicidad por medios de radiocontraste, definida como un aumento de la creatinina sérica superior a 0,5 mg/dl o superior al 50 % con respecto al valor basal, se presenta en el 2-7 % de los casos; en pacientes con insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,5 mg/dl) u otros factores de riesgo comprobados, se presenta en el 10-35 % de los casos. Además, deben tenerse en cuenta factores de riesgo probables de insuficiencia renal como la hipertensión arterial, la aterosclerosis generalizada, la insuficiencia hepática y la hiperuricemia. No se ha demostrado un efecto adverso del mieloma múltiple y la diabetes mellitus sin insuficiencia renal sobre el riesgo de nefrotoxicidad.

La prevención de la insuficiencia renal aguda al utilizar RCS incluye:

• teniendo en cuenta los factores de riesgo y contraindicaciones;
• realizar estudios con RCS en pacientes incluidos en el grupo de riesgo sólo en los casos en que sus resultados puedan afectar significativamente el pronóstico;
• uso de fármacos de baja osmolaridad más seguros;
• utilización de las dosis mínimas posibles;
• hidratación de los pacientes [1,5 ml/kg h)] durante 12 horas antes y después del estudio;
• normalización de la presión arterial.

Entre las prescripciones médicas propuestas para la prevención de la insuficiencia renal aguda con el uso de medios de contraste radiológico, solo la hidratación mejora de forma fiable el pronóstico de los pacientes. La eficacia de otros métodos basados en estudios clínicos prospectivos es cuestionable (prescripción de dopamina, manitol, antagonistas del calcio) o no está suficientemente demostrada (prescripción de acetilcisteína).

En la resonancia magnética, se utilizan fármacos que contienen gadolinio, un metal de tierras raras cuyos átomos poseen propiedades magnéticas especiales, como medio de contraste. La toxicidad de los fármacos con gadolinio es significativamente menor (10 veces o más en comparación con el RCS yodo) debido a que sus átomos están rodeados por complejos quelados de ácido dietilentriamidapentaacético. Sin embargo, se han descrito efectos secundarios anafilactoides graves similares a los del RCS yodo, así como casos de insuficiencia renal aguda, con su uso. El tratamiento de estas complicaciones no presenta diferencias fundamentales con respecto a las complicaciones de los agentes de radiocontraste.

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