Uso de soluciones de hemotransfusión y sustitutivos de la sangre

Para el alivio de afecciones críticas asociadas con hemorragias, traumatismos y lesiones infecciosas genitales en mujeres, se utiliza una amplia variedad de agentes de infusión que actúan específicamente sobre los mecanismos alterados de la circulación sanguínea y el metabolismo tisular. Para maximizar su eficacia, el médico debe comprender las características cualitativas de los medios de infusión más importantes, la cantidad necesaria en diversas situaciones y la proporción adecuada de los fármacos administrados.

Características de los principales medios de infusión.

La sangre donada preservada no se considera actualmente el único ni el principal medio para el tratamiento de afecciones críticas en la práctica ginecológica, pero tanto la sangre como sus componentes ocupan un lugar destacado en la terapia de infusión en condiciones extremas. La hemotransfusión no solo ayuda a reponer el BCC, sino que también restaura el número de eritrocitos, que actualmente son el único medio de transporte de oxígeno. El problema de crear sustitutos de la sangre que transporten oxígeno a los tejidos y eliminen el dióxido de carbono aún no ha trascendido los laboratorios. Se están realizando intensos desarrollos en tres direcciones: la creación de compuestos que contienen metales (cobalto, hierro, etc.), la producción de modificaciones poliméricas de la molécula de hemoglobina y emulsiones de compuestos organofluorados. Sin embargo, actualmente, el médico en ejercicio aún tiene a su disposición el único medio que realiza la función de transporte de gases: la sangre donada o sus componentes (masa eritrocitaria).

La sangre del donante es también el único medio que contiene proteínas plasmáticas completas.

La hemotransfusión es una operación de suma importancia que debe realizarse siguiendo indicaciones estrictas y cumpliendo todas las normas e instrucciones, ya que la conservación, y especialmente el almacenamiento prolongado, de la sangre del donante hace que pierda algunas de sus propiedades beneficiosas y adquiera cualidades indeseables. Ya en los primeros días de almacenamiento, se destruyen las vitaminas y hormonas. Debido a la destrucción de los procoagulantes y al aumento de la actividad fibrinolítica, la capacidad de coagulación de la sangre disminuye. Debido a la pérdida de compuestos organofosforados, que aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y dificulta su liberación, disminuye la capacidad de los eritrocitos para transportar oxígeno.

A medida que se almacena la sangre preservada, el pH disminuye (a 6,0 para el décimo día) y el contenido de potasio aumenta (a 8 mmol/l para el décimo día). La necesidad de conservar la sangre a una temperatura de +4 °C exige calentarla a 37 °C antes de la transfusión. De lo contrario, el cuerpo del receptor se ve obligado a gastar importantes recursos energéticos. La transfusión de grandes cantidades de sangre fría puede provocar hipotermia, lo cual es peligroso para el miocardio.

Durante la transfusión de sangre, el riesgo de contraer enfermedades infecciosas, entre ellas hepatitis sérica, sífilis, malaria y SIDA, sigue siendo relevante.

A pesar de la compatibilidad de la sangre del donante y del receptor según los sistemas ABO y Rh-Hr, no se excluye la posibilidad de desarrollar reacciones de hemotransfusión según otros factores de eritrocitos, así como leucocitos y plaquetas.

Al transfundir grandes cantidades de sangre (más de 2500-3000 ml al día), pueden desarrollarse complicaciones, descritas en la literatura como síndrome de sangre homóloga, que supone un gran peligro para la vida del paciente. Estas complicaciones se deben a las propiedades negativas del método de conservación y almacenamiento de la sangre, así como a factores inmunobiológicos. El efecto de la baja temperatura de la sangre conservada transfundida en grandes cantidades; la disminución del pH; la hiperpotasemia; la hipocalcemia debida a la intoxicación por citrato; la agregación de elementos formes, la microtrombosis y el secuestro sanguíneo asociados a la incompatibilidad inmunológica de donantes y receptores, que conducen a la hipovolemia, provocan el desarrollo de hipotensión arterial persistente, arritmia, taquicardia, fibrilación ventricular y paro cardíaco. Además de los trastornos del sistema cardiovascular, el complejo sintomático del síndrome de transfusión sanguínea masiva consiste en manifestaciones de insuficiencia hepática, renal y pulmonar, y trastornos de los sistemas de coagulación y anticoagulación sanguínea.

Todo lo anterior dificulta y pone en peligro las transfusiones de sangre, especialmente las realizadas en grandes cantidades. El efecto de las propiedades negativas de la sangre debe minimizarse siguiendo las siguientes reglas:

1. Transfundir sangre del mismo grupo de factores ABO y Rh.
2. Para sacar a una mujer de un estado crítico, utilice sangre o sus componentes a más tardar el tercer día de almacenamiento.
3. El objetivo es calentar la sangre a 37 °C.
4. Por cada 500 ml de sangre de donante, administrar 10 ml de solución de cloruro de calcio al 10%, 25 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4%, 2 ml de solución de vicasol al 1%, 5 ml de solución de ácido ascórbico al 5%, 100 ml de solución de glucosa al 20% y 5 U de insulina.
5. La transfusión de sangre debe combinarse con la infusión de sustitutos sanguíneos en un modo de hemodilución controlada que no exceda el 30% del volumen sanguíneo circulante.

En transfusiología, además de sangre preservada, se utiliza sangre de donante "caliente" recién citrada y no estabilizada. Esta sangre conserva todas las propiedades biológicas principales, por lo que la transfusión de sangre recién citrada es indispensable en afecciones coagulopáticas y sépticas. El uso generalizado de esta sangre es limitado debido al mayor riesgo de transmisión de infecciones del donante al receptor, así como a las dificultades organizativas asociadas con la necesidad de mantener un gran número de donantes disponibles.

Componentes y preparaciones sanguíneas. La masa de glóbulos rojos es el principal componente de la sangre entera que queda tras la separación del plasma. En comparación con la sangre conservada convencional, contiene entre 1,5 y 2 veces más glóbulos rojos; su índice de hematocrito es de 0,6 a 0,7. La transfusión de masa de glóbulos rojos es preferible a la sangre entera de un donante, ya que reduce el número de complicaciones inmunológicas. Al recuperar a un paciente de un estado crítico, se recomienda diluir la masa de glóbulos rojos con sustitutos del plasma reológicamente activos (por ejemplo, reopoliglucina) en una proporción de 1:2 o 1:3. 86

La suspensión de eritrocitos es una masa de eritrocitos, completamente liberada del plasma y suspendida en gelatina, reopoliglucina o glucosa con citrato de sodio. La suspensión de eritrocitos es eficaz en el tratamiento del shock hemorrágico y proporciona una reducción significativa de las complicaciones postransfusionales.

El uso de eritrocitos congelados en ginecología urgente parece prometedor. La criopreservación preserva las propiedades fisiológicas de los eritrocitos. La transfusión de incluso grandes cantidades de eritrocitos congelados no provoca el desarrollo del síndrome de sangre homóloga ni transfusiones sanguíneas masivas. El riesgo de infección por el virus de la hepatitis B se reduce significativamente.

El plasma es el segundo componente de la sangre. Está compuesto por: agua (90%), proteínas (8%), sustancias orgánicas e inorgánicas (2 %), así como sustancias biológicamente activas. El plasma nativo se utiliza en afecciones con hipo y disproteinemia, intoxicación, hipovolemia y coagulopatía. La dosis diaria es de 250 a 750 ml. El plasma liofilizado seco posee todas las propiedades del plasma nativo. Las soluciones concentradas de plasma seco contienen una cantidad significativa de procoagulantes, por lo que pueden utilizarse en trastornos agudos de la coagulación sanguínea. Se administran de 250 a 750 ml.

La masa plaquetaria es el tercer componente de la sangre: es una suspensión de plaquetas en plasma. Se utiliza para detener el sangrado asociado con la trombocitopenia.

Los productos elaborados a partir de sangre de donantes incluyen albúmina, proteínas y erigem.

La solución de albúmina posee una alta actividad coloidosmótica, lo que favorece el movimiento de líquidos del espacio intersticial al intravascular. La albúmina se retiene en el torrente sanguíneo durante un largo periodo y constituye una valiosa reserva energética para el organismo. Estas propiedades positivas la han convertido en uno de los medios de infusión más utilizados. Las soluciones de albúmina al 5%, 10% y 20%, en cantidades de 200 a 400 ml, se utilizan para eliminar la hipovolemia aguda y crónica, corregir la hipo y la disproteinemia, y con fines de desintoxicación.

La proteína es una solución de proteínas sanguíneas de donantes al 4,3-4,8 %, de las cuales la albúmina representa el 80-85 %, y las alfa- y beta-globulinas, el 15-20 %. La proteína tiene una actividad coloidosmótica similar a la del plasma nativo y se utiliza para eliminar la hipovolemia. La dosis aproximada es de 250-500 ml.

Erigem es una solución de hemoglobina al 3% en glucosa al 5%; se prepara a partir de eritrocitos hemolizados. Erigem es un sustituto hemodinámico del plasma, por lo que se utiliza en casos de pérdida de sangre. La dosis promedio es de 250 a 500 ml.

El médico en ejercicio tiene a su disposición un gran arsenal de sustitutos de la sangre, que se dividen en soluciones coloidales y cristaloides.

Las soluciones coloidales incluyen derivados del dextrano. Las preparaciones de esta serie son la reopoliglucina de bajo peso molecular y la poliglucina de peso molecular medio . Estas preparaciones sirven como valiosos sustitutos del plasma, aumentan rápidamente el BCC, mejoran las propiedades reológicas de la sangre, eliminan la estasis y la agregación de elementos formes, mejoran el flujo sanguíneo periférico y favorecen la redeposición sanguínea. Además, la poliglucina posee propiedades desintoxicantes. La dosis promedio de poliglucina y reopoliglucina es de 500 a 1000 ml.

Los derivados del dextrano también incluyen rondex, reopoliglucina con glucosa, reogluman y polifer.

Rondex es una solución al 6% de dextrano de peso molecular medio en solución isotónica de cloruro de sodio. Restaura eficazmente el BCC. Sus indicaciones de uso son las mismas que las de la poliglucina.

La reopoliglucina con glucosa es una solución al 10% de dextrano de bajo peso molecular con glucosa añadida. Este fármaco reduce la viscosidad sanguínea, mejora sus propiedades reológicas, promueve la restauración de la microcirculación y previene la agregación de elementos formes. La dosis promedio es de 400 a 800 ml. Cabe recordar que 100 ml de sustituto de sangre contienen 5 g de glucosa, por lo que, al administrar cantidades significativas del fármaco, es necesario añadir dosis adecuadas de insulina.

Reogluman es una solución de dextrano al 10 % con manitol al 5 % en una solución isotónica de cloruro de sodio. Este sustituto de la sangre tiene múltiples propiedades: reduce la viscosidad sanguínea, ayuda a restablecer la microcirculación, previene y elimina la agregación de elementos formes de la sangre y posee propiedades desintoxicantes, diuréticas y hemodinámicas. El fármaco no debe administrarse en caso de hemodilución excesiva (hematocrito inferior a 0,25), trombocitopenia o alteración de la función de filtración renal. Reogluman se administra gota a gota: dosis media: 400 ml, máxima: 800 ml.

Polifer es un sustituto de la sangre con un efecto multifuncional: su administración, junto con un aumento del recuento de células sanguíneas (CCB), estimula la hematopoyesis. La dosis única promedio es de 400 ml y la dosis diaria es de 1200 ml. Polifer se excreta principalmente por vía renal.

Los sustitutos sintéticos del plasma coloidal también son derivados de la polivinilpirrolidona. Un fármaco altamente eficaz de este tipo, el hemodez, se produce en la URSS. Este fármaco tiene un bajo peso molecular, se excreta fácil y rápidamente por los riñones, posee buenas propiedades reológicas y desintoxicantes, y ayuda a eliminar la acidosis metabólica. Estas cualidades del hemodez se utilizan en el tratamiento de procesos inflamatorios purulentos de los genitales, peritonitis y sepsis. Se pueden administrar de 300 a 450 ml de solución de una sola vez, y la infusión puede repetirse después de 12 horas.

Polydez, una solución al 3% de alcohol polivinílico de bajo peso molecular en solución isotónica de cloruro de sodio, es ideal para el tratamiento de afecciones críticas en la práctica ginecológica. Posee un marcado efecto desintoxicante. Se administra por vía intravenosa. Dosis única: hasta 400 ml.

El gelatinol (un derivado de la gelatina) tiene un efecto hemodiluyente a corto plazo, reduce la viscosidad sanguínea, se elimina fácilmente por los riñones y tiene un efecto desintoxicante. Se utiliza ampliamente en ginecología urgente para el tratamiento de todo tipo de shock y en la terapia compleja de la peritonitis pélvica y la peritonitis de origen ginecológico. La dosis promedio es de 500 a 1000 ml.

Entre las soluciones cristaloides, se utilizan clínicamente la solución isotónica de cloruro de sodio, la solución de Ringer, la solución de Ringer-Locke, la solución de lactato de Ringer (lactato de Ringer), el lactasol y el gelvisol. Las soluciones cristaloides son un componente esencial en el tratamiento del shock hemorrágico. Solo ellas pueden eliminar la deficiencia de líquido extracelular causada por su movimiento, tanto debido a los procesos fisiopatológicos durante el desarrollo del shock como al uso terapéutico de agentes osmóticos y oncóticos. Las soluciones cristaloides pueden mezclarse con la sangre en cualquier cantidad, reduciendo así la viscosidad sanguínea y promoviendo un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo. Además, el lactato de Ringer y el lactasol ayudan a corregir la acidosis metabólica. Las soluciones cristaloides se utilizan con éxito en combinación con medios coloidales y sangre conservada.

Una amplia gama de medios de infusión y el conocimiento de sus características permiten individualizar su uso e implementar una combinación racional de fármacos en cada caso específico. En ginecología práctica, la terapia correctiva de infusión-transfusión ayuda a:

• restablecer el volumen de plasma circulante (cualquier solución coloidal y cristaloide);
• restablecer el volumen de glóbulos rojos circulantes (sangre conservada, masa de glóbulos rojos, suspensión de glóbulos rojos);
• restablecer el volumen del líquido intersticial (soluciones cristaloides);
• mejorar las propiedades reológicas de la sangre (reopoliglucina, poliglucina, gelatinol, hemodez, soluciones cristaloides);
• restablecer la composición hidroelectrolítica de la sangre (soluciones cristaloides poliiónicas, solución de glucosa con cloruro de potasio);
• promover la normalización del equilibrio ácido-base sanguíneo (lactasol, ringer-lactato, hemodez, bicarbonato de sodio);
• eliminar hipo y disproteinemias (plasma seco y nativo, albúmina, proteínas);
• optimizar la función renal (manitol, sorbitol, hemodez, reopoliglucina, gelatinol);
• aumentar los recursos energéticos del organismo (albúmina, proteínas, solución de glucosa, emulsiones grasas);
• promover la desintoxicación del organismo (hemodes, plasma, albúmina, poliglucina, gelatinol);
• Restaurar trastornos de la coagulación sanguínea (sangre recién conservada, plasma antihemofílico, plasma seco, albúmina).