Endoprótesis articulares

La endoprótesis articular se considera uno de los métodos quirúrgicos más eficaces para pacientes con enfermedades reumatológicas. Esta intervención se ha convertido en parte integral del tratamiento rehabilitador de pacientes con patología reumática y trastornos musculoesqueléticos, ya que no solo alivia el dolor, sino que también restaura la actividad funcional y mejora la calidad de vida.

La relevancia de este método de tratamiento quirúrgico se debe a la frecuencia y la naturaleza del daño articular. En más del 60% de los pacientes con enfermedades reumáticas, las articulaciones de las extremidades inferiores se ven afectadas. Se detectan signos clínicos o radiográficos de daño articular en la cadera en el 36% de los pacientes con artritis reumatoide, y la edad promedio de los pacientes en el momento de la cirugía es de 42 años. La endoprótesis articular también es necesaria en el 5-10% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico en caso de necrosis aséptica de la cabeza femoral, con mayor frecuencia bilateral. Este proceso suele ocurrir a una edad temprana y se acompaña de dolor intenso, limitación del movimiento y disminución de la actividad funcional.

En EE. UU., se diagnostica artritis reumatoide juvenil anualmente a 100 000 niños, y la articulación de la cadera se ve afectada, según diversos autores, en un 30-60 % de estos pacientes. La disminución de la actividad funcional que se produce con esta patología provoca graves problemas psicoemocionales en niños y adolescentes debido a su aislamiento forzado y a su dependencia de ayuda externa.

En este sentido, la artritis reumatoide, la artritis crónica juvenil, el LES y la espondilitis anquilosante ocupan un lugar destacado entre las indicaciones de las endoprótesis articulares.

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Indicaciones

El objetivo de las endoprótesis articulares es restaurar la función de la extremidad afectada. Esto se logra eliminando el dolor y aumentando la amplitud de movimiento. Al restaurar la función del paciente, se cumple el objetivo principal de las endoprótesis articulares: mejorar su calidad de vida. Esto es especialmente importante para pacientes con AR, LES y artritis crónica juvenil, ya que la mayoría son jóvenes en edad laboral, para quienes la reincorporación a una vida activa plena es clave para el éxito del tratamiento.

Al determinar las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía de reemplazo articular, se deben evaluar los siguientes factores:

• intensidad del dolor articular:
• el grado de gravedad de los trastornos funcionales;
• cambios en los datos del examen de rayos X;
• información sobre el paciente (edad, sexo, naturaleza del tratamiento quirúrgico previo, condición somática).

Al determinar las tácticas de tratamiento, la etapa del proceso patológico es decisiva. El principal signo clínico de daño a las superficies articulares es la intensidad del dolor. En este caso, el dolor se acompaña de trastornos funcionales y signos radiográficos correspondientes, que son más pronunciados en las etapas finales de la enfermedad. A menudo, al examinar a los pacientes, se encuentra una discrepancia entre el cuadro clínico y la gravedad de los cambios radiográficos. En este caso, es mucho más difícil justificar la necesidad de cirugía. En esta situación, el criterio principal para determinar las indicaciones para endoprótesis articulares es la intensidad del dolor. Sin embargo, en la AR, el aumento del dolor puede indicar una exacerbación de la enfermedad. Todo esto requiere un examen exhaustivo de los pacientes en un servicio especializado, y la cirugía debe realizarse en la etapa de remisión.

El deterioro de la función de las extremidades debido a daños en las superficies articulares, junto con la intensidad del dolor, se considera una de las principales indicaciones para las endoprótesis articulares. En este sentido, los sistemas de evaluación cuantitativa son importantes, ya que permiten presentar los cambios en puntos.

Uno de los sistemas más comunes para evaluar la función de las estructuras de la cadera es el sistema de evaluación de Harris. Si la puntuación es inferior a 70, está indicada la sustitución de cadera con una endoprótesis.

El sistema más común para evaluar el estado de la rodilla es el descrito por Insall, que incluye una descripción del síndrome doloroso y los parámetros de la marcha. Además, se evalúan las funciones de las superficies articulares más afectadas y el grado de deformación de la extremidad. Cabe destacar que estos métodos permiten no solo evaluar las funciones antes de la cirugía, sino también los resultados de las endoprótesis articulares en el postoperatorio temprano y tardío, así como la dinámica de recuperación y estabilización de la función musculoesquelética.

Además de lo anterior, existen otros enfoques y métodos que permiten una evaluación cuantitativa del estado del sistema musculoesquelético. En este sentido, es recomendable utilizar diversos enfoques para obtener una evaluación más completa de las funciones.

Actualmente, la edad del paciente no se considera un criterio para determinar la posibilidad de una endoprótesis articular. Es más importante evaluar el estado somático del paciente, su actividad, estilo de vida, necesidades y deseo de llevar una vida activa.

De esta forma se pueden identificar las siguientes indicaciones para las endoprótesis articulares.

• Síndrome de dolor severo con deterioro de la función de las extremidades cuando el tratamiento conservador es ineficaz y se detectan cambios radiológicos.
• Osteoartritis estadio radiográfico III-IV.
• Daños en la cadera o la rodilla en artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, EA y otras enfermedades reumáticas con cambios destructivos óseos detectables radiológicamente.
• Necrosis aséptica de la cabeza femoral con progresión de la deformidad de la cabeza.
• Necrosis aséptica de los cóndilos de la tibia o del fémur con deformidad progresiva en valgo o varo de la extremidad.
• Cambios en la articulación de la cadera con signos radiográficos de protrusión del suelo del acetábulo.
• Acortamiento detectado clínicamente de la extremidad del lado de las superficies articulares afectadas en combinación con cambios radiográficos.
• Contractura causada por cambios destructivos óseos detectables radiológicamente.
• Anquilosis fibrosa y ósea.
• Cambios postraumáticos que provocan una alteración de la función de soporte y el desarrollo del síndrome de dolor.

Las indicaciones para la endoprótesis de las articulaciones metacarpofalángicas son:

• dolor articular que no responde al tratamiento conservador;
• Deformación en la articulación metacarpofalángica:
• subluxación o dislocación de las falanges proximales;
• desviación cubital que persiste durante la extensión activa;
• Detección de destrucción de segundo grado o superior según Larsen durante el examen radiológico;
• formación de contractura o anquilosis en una posición funcionalmente desventajosa;
• arco de movimiento funcionalmente desventajoso;
• apariencia insatisfactoria del cepillo.

Preparación

Durante la preparación preoperatoria y el cuidado postoperatorio de pacientes con enfermedades reumatológicas, los ortopedistas enfrentan una serie de problemas relacionados con:

• manifestaciones sistémicas de la enfermedad subyacente;
• tomando FAME;
• dificultades anestesiológicas;
• dificultades técnicas:
• osteoporosis concomitante;
• daño simultáneo a muchas superficies articulares.

Una de las manifestaciones sistémicas de las enfermedades reumáticas es la anemia. Incluso el tratamiento a largo plazo en el período preoperatorio a veces no ofrece resultados tangibles. Un requisito indispensable para las endoprótesis articulares es la transfusión de una cantidad adecuada de plasma y glóbulos rojos durante y después de la operación, así como la reinfusión de sangre propia.

Los trastornos cardiovasculares son más frecuentes en pacientes con artritis reumatoide que en pacientes con osteoartritis. Por lo tanto, en la artritis reumatoide, es necesario un examen más exhaustivo del sistema cardiovascular para determinar el riesgo quirúrgico y realizar una preparación preoperatoria adecuada.

Al planificar una intervención quirúrgica, es necesario tener en cuenta la medicación que toma el paciente. No existen datos concluyentes sobre el impacto negativo de los FAME, como el metotrexato, la leflunomida y los inhibidores del TNF-α, en el postoperatorio. Sin embargo, debido a su toxicidad y para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas, en la mayoría de los casos se suspenden una semana antes de la cirugía y durante todo el periodo de cicatrización.

El uso prolongado de glucocorticosteroides produce atrofia de la corteza suprarrenal, por lo que estos pacientes requieren una monitorización cuidadosa durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato. De ser necesario, se administra terapia de pulsos.

Las dificultades en la anestesia se asocian con las peculiaridades del curso de las enfermedades reumatológicas. Por ejemplo, en la artritis reumatoide juvenil, el daño a las articulaciones temporomandibulares en combinación con micrognatia puede complicar significativamente la intubación y dificultar la restauración de la respiración después de la intubación. La columna cervical se ve afectada en el 30-40% de los casos de artritis reumatoide. Generalmente el proceso es asintomático, pero debido a la rigidez de la columna cervical, a menudo surgen dificultades con la intubación. En pacientes con inestabilidad de C1-C2, existe el riesgo de daño al centro respiratorio durante las manipulaciones con el cuello durante la intubación. Las dificultades para realizar la anestesia raquídea pueden surgir debido al daño a la columna vertebral, la osificación de los ligamentos vertebrales, por ejemplo, en pacientes con espondilitis anquilosante.

Dadas las múltiples lesiones de las superficies articulares en las enfermedades reumatológicas, se considera fundamental realizar un examen exhaustivo del sistema musculoesquelético y del estado funcional para determinar la capacidad del paciente para utilizar apoyo adicional en el postoperatorio. En caso de lesiones en las articulaciones del hombro, codo o muñeca, los pacientes pueden tener dificultades para usar muletas. En estos casos, suele ser necesario operar primero las articulaciones de las extremidades superiores. Las superficies articulares extensas de las extremidades superiores, como el hombro y el codo, se utilizan con menos frecuencia con prótesis. En caso de dolor en las articulaciones del hombro, es necesario eliminarlo al máximo para que el paciente pueda utilizar apoyo adicional.

Los pacientes con múltiples lesiones del sistema musculoesquelético suelen experimentar una atrofia pronunciada de los músculos de las extremidades superiores e inferiores, tanto como resultado del propio proceso patológico como por la movilidad limitada y la adinamia. Además, los tejidos blandos que rodean la articulación suelen verse afectados por el proceso patológico. El daño a los tejidos periarticulares implica que la movilidad y el rango de movimiento alcanzados en la articulación operada suelen ser menores de lo esperado con este tipo de tratamiento quirúrgico. La afectación de muchas superficies articulares en el proceso suele provocar contracturas, subluxaciones y rigidez, lo que dificulta la implementación del tratamiento funcional restaurador. En este sentido, la participación de un fisioterapeuta experimentado en rehabilitación es de gran importancia.

La evaluación de las radiografías se considera una etapa esencial de la planificación preoperatoria. Con base en las imágenes radiográficas de los elementos articulares, se selecciona el tipo de endoprótesis, se determina su tamaño y se planifican las etapas de la intervención quirúrgica. Además, el examen radiográfico, junto con otros métodos, permite determinar las indicaciones para endoprótesis articulares cementadas o no cementadas. Al evaluar las radiografías de la articulación de la cadera, se tienen en cuenta la forma del fémur, el canal medular femoral, el acetábulo, el grado de protrusión del fondo del acetábulo y la gravedad de la displasia de los elementos de las superficies articulares. En las radiografías de la rodilla, se tienen en cuenta la relación entre sus elementos, el grado de destrucción ósea de los cóndilos y la gravedad de la deformación.

Técnica prótesis articular

Reemplazo de cadera

Para la intervención quirúrgica, el paciente puede ser colocado boca arriba o de lado. Los abordajes quirúrgicos varían, pero los más comunes y considerados más típicos son el anteroexterno y el posterior. En el primer caso, la intervención quirúrgica puede realizarse con el paciente boca arriba o de lado. En el abordaje posterior, el paciente se coloca de lado.

Durante la cirugía es necesaria una hemostasia cuidadosa debido a la anemia como manifestación sistémica de la enfermedad subyacente, así como a la inconveniencia de realizar transfusiones de sangre en estos pacientes.

Una etapa importante de la operación es la prueba de reducción de la cadera y el montaje de la endoprótesis. En este caso, se comprueba la conformidad de todos los elementos de la endoprótesis entre sí, su estabilidad, la correcta orientación anatómica de los elementos entre sí y con respecto a los ejes corporales, así como el rango de movimiento, y se realiza una prueba de luxación. Solo después de esto se realiza la instalación final del componente femoral y la cabeza de la endoprótesis.

Endoprótesis de la articulación de la rodilla

Las endoprótesis articulares se realizan con un torniquete neumático en la cadera. Se utiliza acceso pararrotuliano (externo, con mayor frecuencia interno). Una etapa importante de la operación es la extirpación de la membrana sinovial patológicamente alterada, que favorece la inflamación en las superficies articulares y la destrucción ósea. La preservación del tejido sinovial patológico puede provocar inestabilidad aséptica del componente de la endoprótesis.

La técnica de instalación de las plantillas de resección, la posterior selección de los componentes necesarios de la endoprótesis y su colocación se consideran típicas de esta operación. Las diferencias se deben a las características de diseño de los distintos modelos y tipos de endoprótesis.

Es fundamental lograr el equilibrio del sistema ligamentoso de la rodilla durante la cirugía de endoprótesis articular. La deformidad en valgo que se desarrolla con la artritis reumatoide provoca una insuficiencia del complejo ligamentoso interno de la rodilla. Por lo tanto, para lograr un buen resultado durante la cirugía, es necesario evaluar el estado del sistema ligamentoso y equilibrarlo completamente.

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Endoprótesis de las articulaciones metacarpofalángicas

Al realizar endoprótesis articulares, la mayoría de los pacientes utilizan un abordaje transversal en la proyección de las cabezas de los metacarpianos. Al mismo tiempo, lo más importante en la cirugía de endoprótesis de las articulaciones metacarpofalángicas no es la colocación de los implantes en sí, sino un conjunto de intervenciones en los tejidos blandos que rodean la articulación. Para eliminar la sinovitis, es imprescindible realizar una sinovectomía.

A continuación, se debe evaluar la integridad del cartílago y, si se realizan endoprótesis articulares, se debe aislar la falange proximal. En algunos casos, su cortical dorsal puede presentar un defecto, lo cual debe tenerse en cuenta al resecar la cabeza. Generalmente, no se requiere la resección de la base de las falanges. Al formar los conductos, es importante recordar que el conducto de la falange se forma primero, ya que su conducto medular es más pequeño que el conducto metacarpiano. Esto aplica para las articulaciones metacarpofalángicas II, III y V.

También es necesario seccionar las porciones cubitales de los músculos interóseos dorsales con los ligamentos adyacentes. En la articulación metacarpofalángica II, esto puede causar rotación del dedo, por lo que, si la corrección de la desviación cubital puede realizarse sin este procedimiento, debe evitarse seccionar estos músculos. Esta manipulación se realiza no solo durante la endoprótesis articular, sino también durante la sinovectomía; en ese caso, si se dispone de tiempo, es posible transferir estos tendones a la cara radial del dedo adyacente. Dado que la deformación también se debe al desplazamiento cubital de los tendones extensores, su radialización se realiza mediante cualquier método disponible para el cirujano.

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Características de funcionamiento

Para evaluar la eficacia de las endoprótesis articulares, se utilizan métodos de diagnóstico instrumental (principalmente radiografía) y numerosas escalas y cuestionarios. Las radiografías permiten evaluar la dinámica de la estabilidad de la endoprótesis, la correcta ubicación de sus elementos, su grado de migración, la aparición y la gravedad de la osteólisis. La intensidad del dolor la evalúa tanto el propio paciente mediante una escala visual analógica como el médico al comprobar el funcionamiento de la articulación operada, la posibilidad de carga sobre la extremidad operada, la necesidad de apoyo adicional, al subir escaleras y recorrer largas distancias. Solo considerando un conjunto de factores se puede obtener una evaluación objetiva de la eficacia de la operación.

Tras la implantación de endoprótesis articulares en pacientes con enfermedades reumatológicas, muchos investigadores observan buenos resultados a distancia: aumento de la actividad funcional y disminución del dolor. Se ha demostrado que, 10 años después de la implantación de endoprótesis articulares, la mayoría de los pacientes no experimentaban dolor o este era insignificante. Sin embargo, se cree que el dolor en pacientes con enfermedades reumáticas es el síntoma más variable, y la recuperación de la actividad funcional es significativamente peor que en pacientes con otras patologías, debido a la naturaleza poliarticular de la lesión y a la naturaleza sistémica de la enfermedad reumatológica. En este caso, no siempre es posible evaluar objetivamente el estado funcional de una articulación específica.

Factores que afectan la eficacia de la cirugía de reemplazo articular

La efectividad del reemplazo articular está determinada por muchos factores, tales como:

• condición somática del paciente:
• actividad de la enfermedad y gravedad de los trastornos sistémicos;
• número de superficies articulares afectadas;
• etapas del daño a la articulación operada, el grado de su destrucción y la gravedad de los cambios en los tejidos periarticulares;
• planificación preoperatoria y selección de endoprótesis;
• programa de rehabilitación adecuado seleccionado individualmente; calificación del personal médico.

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Métodos alternativos

Los métodos alternativos incluyen la artroplastia, la osteotomía correctiva del fémur y la tibia, y la artrodesis. Sin embargo, con el desarrollo de las endoprótesis articulares y la mejora de sus modelos, las indicaciones para el uso de estos métodos se están reduciendo. Por ejemplo, la osteotomía correctiva aislada, cuyo objetivo es cambiar el eje de carga y descargar la parte afectada de la articulación, se ha realizado cada vez más en los últimos años con endoprótesis articulares unicompartimentales, mientras que la artrodesis se utiliza de forma muy limitada y con indicaciones estrictas.

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Contraindicaciones

Las contraindicaciones para las endoprótesis articulares se determinan considerando el riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como el riesgo anestésico. Se tiene en cuenta el estado psicoemocional del paciente, así como la viabilidad de la operación en cuanto a su capacidad para llevar una vida activa.

Se pueden identificar las siguientes contraindicaciones principales para el tratamiento quirúrgico.

• Estado somático insatisfactorio del paciente, identificación de enfermedades concomitantes graves que aumentan significativamente el riesgo anestésico y el riesgo de desarrollar complicaciones intraoperatorias o postoperatorias.
• Detección de focos de infección tanto en el lugar de la intervención quirúrgica planificada como en sitios distantes.
• Trastornos mentales que impiden al paciente evaluar adecuadamente su estado y seguir el régimen postoperatorio.
• Múltiples lesiones de tejidos blandos que impiden al paciente utilizar la extremidad operada o muletas para caminar después de la cirugía.

La última contraindicación para la cirugía de endoprótesis articular no se considera absoluta. En este caso, se pueden considerar opciones de tratamiento quirúrgico por etapas con restauración preliminar de la función de otras superficies articulares, lo que permitirá al paciente recuperar la capacidad de estar de pie y usar apoyo adicional para caminar.

Las contraindicaciones para la endoprótesis de las articulaciones metacarpofalángicas, además de las generales (estado de la piel, estado psíquico del paciente, etc.), incluyen:

• superficies articulares dislocadas con acortamiento de más de 1 cm o con pérdida grave de hueso cortical;
• estructuras articulares con deformidad fija en cuello de cisne y flexión limitada en la articulación interfalángica proximal;
• Destrucción de los tendones extensores como resultado de una lesión o enfermedad subyacente.

Cabe señalar que las contraindicaciones mencionadas anteriormente se consideran relativas (excepto en caso de procesos sépticos de la piel en la zona de la operación); es decir, la operación es posible, pero sus efectos y consecuencias son poco predecibles. Por lo tanto, si se desarrolla anquilosis fibrosa en la articulación interfalángica proximal, se pueden realizar endoprótesis articulares, pero, naturalmente, la función de la mano no se recuperará al nivel esperado en pacientes con movilidad intacta.

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Complicaciones después del procedimiento

La complicación más común tras la colocación de endoprótesis articulares es la inestabilidad de los elementos de la endoprótesis. La alteración de la restauración del tejido óseo en enfermedades reumáticas, asociada al desarrollo de osteoporosis secundaria, es un factor desfavorable durante la colocación de endoprótesis articulares.

Se sabe que el desarrollo de osteoporosis y el riesgo de inestabilidad de la endoprótesis en la enfermedad reumática se deben, por un lado, a la influencia de la enfermedad subyacente, la actividad del proceso inflamatorio, la reducción de la actividad física y la gravedad de los trastornos funcionales; y, por otro, a los fármacos utilizados en el tratamiento, que inhiben los factores de crecimiento locales y alteran la adaptación del hueso a las cargas de estrés. En este sentido, aumenta el riesgo de inestabilidad de los elementos de la endoprótesis en los pacientes. Con el desarrollo de inestabilidad, que se manifiesta clínicamente por dolor intenso y deterioro de la capacidad de soporte de la extremidad, en la mayoría de los casos se requiere una artroplastia de revisión.

Funcionalmente, la inestabilidad se asocia con la movilidad de la endoprótesis bajo cargas relativamente pequeñas. Durante la revisión, la amplitud del desplazamiento puede variar desde varios milímetros hasta varias decenas de milímetros. Radiológicamente, la inestabilidad se detecta por la aparición de una zona despejada entre el implante (o cemento) y el hueso.

Los datos sobre el desarrollo de inestabilidad son muy variables. En un estudio, 6 años después de una artroplastia de cadera, se detectaron signos radiográficos de inestabilidad del componente acetabular en el 26% de los casos y de inestabilidad femoral en el 8%. En otro estudio, 8 años después de una endoprótesis cementada, se observaron signos radiográficos de inestabilidad en el 57% de los pacientes. Sin embargo, los cambios detectados radiográficamente no siempre presentan manifestaciones clínicas. Así, un estudio mostró que en el período de 2 a 6 años después de una artroplastia articular, ninguno de los 30 pacientes operados se sometió a cirugías de revisión, aunque se observaron pequeñas zonas de reabsorción alrededor del 43% de los componentes femorales y el 12,8% de los acetabulares de las endoprótesis.

Otras complicaciones incluyen:

• luxación del componente femoral tras artroplastia total de cadera (según diversos autores la incidencia de esta complicación es “alrededor del 8%);
• infección secundaria (1-2% de los casos);
• Fracturas de fémur y tibia proximales y distales a los componentes de las endoprótesis (0,5% de los casos):
• rigidez después del reemplazo de rodilla (1,3-6,3% de los casos);
• Daño al mecanismo extensor (1,0-2,5% de los casos).

Las complicaciones después de la endoprótesis de las articulaciones metacarpofalángicas incluyen, además de infecciones, fractura del implante, desarrollo de sinovitis por silicona, pérdida del rango de movimiento inicialmente logrado y recaída de la desviación cubital.

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Cuidado después del procedimiento

En el postoperatorio, a partir del segundo día, los pacientes deben comenzar a moverse: caminar con muletas con una carga medida en la extremidad operada y realizar ejercicios terapéuticos. Es necesario iniciar tempranamente los movimientos activos y pasivos en la articulación operada, y desarrollarlos pasivamente con la ayuda de dispositivos especiales. Esto se considera una garantía de un buen funcionamiento posterior de la extremidad.

Para el día del alta (tras la retirada de los puntos), el rango de movimiento de la rodilla debe ser de al menos 100 mm y el paciente debe ser capaz de valerse por sí mismo y subir escaleras. Tras la artroplastia de cadera, en el postoperatorio, existen restricciones temporales de movimiento (flexión, aducción, rotación externa). Estas medidas son necesarias para prevenir la luxación articular.

El período de rehabilitación después de la endoprótesis de las articulaciones metacarpofalángicas es de aproximadamente 6 semanas e incluye terapia ocupacional, clases con objetos, fisioterapia y uso de una férula dinámica.

Referencias

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Reemplazo de cadera por coxartrosis. Zagorodniy NV, Kolesnik AI, Kagramanov SV [et al.]. GEOTAR-Medios, 2022.

Endoprótesis para lesiones, daños y enfermedades de la articulación de la cadera. Guía para médicos. Nikolenko V.K., Buryachenko B.P., Davydov D.V., Nikolenko M.V. Editorial Medicina, 2009.

Reemplazo de cadera. Fundamentos y práctica. Editorial Geotar-Media Zagorodniy NV, 2013