Enfermedad de Schoenlein-Genoch - Causas y patogénesis

Las causas de la púrpura de Henoch-Schönlein se asocian con infecciones, alergias alimentarias, intolerancia a fármacos y consumo de alcohol. En la mayoría de los casos, la enfermedad es precedida por una infección nasofaríngea o intestinal. El desarrollo de vasculitis hemorrágica se asocia con diversas bacterias y virus. La conexión más clara de la enfermedad es con una infección causada por estreptococos y estafilococos, citomegalovirus, parvovirus B19 y virus de la inmunodeficiencia humana. Con menor frecuencia, se observa una asociación con bacterias intestinales, yersinia y micoplasma.

Se ha descrito el desarrollo de púrpura de Schönlein-Henoch después del uso de ciertos medicamentos, incluidas vacunas y sueros, antibióticos (penicilina), diuréticos tiazídicos y quinidina.

La patogénesis de la púrpura de Henoch-Schönlein no se ha estudiado completamente. Actualmente, se atribuye un papel patogénico importante a la IgA, sus polímeros macromoleculares y complejos inmunes que contienen IgA. Se ha establecido que el 40-50% de los pacientes presentan un aumento de la concentración de IgA en la sangre, principalmente debido a un aumento en las formas poliméricas del isotipo _{r de IgA.} En algunos casos, estas IgA exhiben las propiedades del factor reumatoide, anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos y forman complejos con fibronectina. La causa del aumento de IgA es tanto un aumento en su síntesis como una disminución en el aclaramiento, posiblemente como resultado de una estructura bioquímica defectuosa de la IgA, lo que contribuye a una extensión del período de circulación de los polímeros de IgA y complejos inmunes que contienen IgA en el torrente sanguíneo sistémico.

El desarrollo de glomerulonefritis en vasculitis hemorrágica se asocia con el depósito de complejos inmunes que contienen IgA en el mesangio glomerular con la subsiguiente activación del complemento a través de la vía alternativa. También se discute la posibilidad de la formación de complejos inmunes in situ. Este último mecanismo es apoyado por la presencia de depósitos mesangiales de IgA en pacientes con niveles normales de IgA en la sangre y la ausencia de complejos inmunes que contienen IgA en los glomérulos de la mayoría de las personas infectadas por VIH con altos niveles de IgA polimérica en el plasma sanguíneo. Con base en estos hechos, se formuló una hipótesis sobre la existencia de un mecanismo que facilita la deposición de IgA en los glomérulos. El defecto actualmente establecido en la glicosilación de moléculas de IgA en la púrpura de Henoch-Schönlein se considera como dicho mecanismo. Como resultado, la estructura de la IgA puede cambiar, lo que a su vez altera su interacción con las proteínas de la matriz mesangial, los receptores en la superficie de las células mesangiales y el complemento (la IgA alterada, formada como resultado de una glicosilación anormal, activa el complemento de manera más efectiva que lo normal), provocando la deposición de complejos inmunes con daño posterior al glomérulo.

Los cambios en la concentración de IgA en sangre, la presencia de sus formas poliméricas y depósitos que contienen IgA en los glomérulos renales, así como las características clínicas y morfológicas de la glomerulonefritis en la púrpura de Henoch-Schönlein, no difieren de las de la nefropatía por IgA. En este sentido, se sigue debatiendo si es posible considerar la enfermedad de Berger como una forma renal local de la púrpura de Henoch-Schönlein. Recientemente, se ha debatido el posible papel de la inflamación crónica de la pared intestinal en la patogénesis de la púrpura de Henoch-Schönlein, aparentemente causada por una disfunción del sistema inmunitario local. Esta hipótesis se basa en el aumento de la permeabilidad intestinal a las macromoléculas durante una exacerbación de la enfermedad, establecido en estudios recientes, y en el descubrimiento de una relación entre la permeabilidad de la mucosa intestinal y la gravedad de la infiltración linfocitaria de esta última.

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Patomorfología de la enfermedad de Henoch-Schonlein

Los cambios morfológicos en los riñones en la púrpura de Schönlein-Henoch son variados.

El cuadro más frecuentemente observado es la glomerulonefritis mesangioproliferativa focal o difusa.

Menos común es la glomerulonefritis endocapilar proliferativa difusa, que se caracteriza por una combinación de proliferación mesangial intensa con aumento de la matriz mesangial, presencia de leucocitos en el lumen de los capilares glomerulares y focos de duplicación de la membrana basal glomerular.

En una pequeña proporción de pacientes se detecta glomerulonefritis proliferativa difusa con proliferación endocapilar y extracapilar, en la que, dependiendo de la gravedad del daño, junto a los cambios proliferativos difusos, se observa la formación de semilunas en menos o más del 50% de los glomérulos y glomerulonefritis mesangiocapilar.

Los cambios tubulointersticiales se manifiestan mínimamente en las etapas iniciales de la enfermedad, y en etapas posteriores se manifiestan por atrofia tubular y esclerosis intersticial, lo cual se correlaciona con la gravedad de la patología glomerular. En pacientes adultos, a diferencia de los niños, se detectan con frecuencia arteriosclerosis e hialinosis arteriolar.

La microscopía de inmunofluorescencia en pacientes con púrpura de Henoch-Schönlein revela depósitos granulares difusos que contienen predominantemente IgA en el mesangio. Estos depósitos pueden penetrar la pared capilar y localizarse subendotelialmente. La localización subepitelial de los depósitos es extremadamente rara. En algunos casos, se detectan depósitos de IgG en combinación con IgA. Casi todos los pacientes con nefritis por IgA en la púrpura de Henoch-Schönlein presentan depósitos de C3 y, en más del 80 % de los casos, depósitos de fibrinógeno en el mesangio, lo que indica coagulación intravascular local en los glomérulos renales.