Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) - Síntomas

Al considerar el cuadro clínico de la ERGE, conviene recordar su extrema variabilidad. DO Castell considera esta enfermedad, en sentido figurado, como una especie de "iceberg". La mayoría (70-80%) de los pacientes presentan síntomas leves y esporádicos, por lo que no buscan ayuda médica, se automedican con fármacos de venta libre (generalmente antiácidos) y recurren ampliamente al consejo de amigos ("reflujo telefónico"). Esta es la parte sumergida del "iceberg". La parte media, que sobresale, está formada por pacientes con esofagitis por reflujo con síntomas más pronunciados o constantes, pero sin complicaciones, que requieren tratamiento regular (reflujo ambulatorio) (20-25%). La cima del "iceberg" es un pequeño grupo de pacientes (2-5%) que han desarrollado complicaciones (úlceras pépticas, hemorragias, estenosis): el "reflujo hospitalario".

La intensidad de las manifestaciones clínicas de la ERGE depende de la concentración de ácido clorhídrico en el reflujo, de la frecuencia y duración de su contacto con la mucosa esofágica y de la presencia de hipersensibilidad esofágica.

Los síntomas que se presentan con la ERGE se pueden dividir en dos grupos: síntomas esofágicos y extraesofágicos.

Los síntomas esofágicos incluyen:

• acidez;
• eructos;
• regurgitación;
• disfagia;
• odinofagia (sensación de dolor cuando el alimento pasa por el esófago, que suele producirse cuando la mucosa esofágica está grave);
• dolor en el epigastrio y el esófago;
• hipo;
• vomitar;
• una sensación de un bulto detrás del esternón.

Los síntomas extraesofágicos generalmente se desarrollan como resultado de una acción extraesofágica directa o del inicio de reflejos esofagobronquiales y esofagocárdicos.

Entre ellos se incluyen:

• síndrome pulmonar;
• síndrome otorrinolaringológico;
• síndrome dental;
• síndrome anémico;
• síndrome cardíaco.

La variedad de síntomas y síndromes conduce en la práctica a numerosos errores diagnósticos, cuando la ERGE se confunde con angina, neumonía o anemia. El cuadro clínico de esta enfermedad crónica es polimórfico, con múltiples "máscaras". Harrington denominó el cuadro clínico de una hernia de la abertura esofágica del diafragma "una mascarada del abdomen superior". Esta definición figurativa también puede aplicarse a las manifestaciones clínicas de la ERGE.

Entre los síntomas principales, el lugar central lo ocupa la acidez de estómago: una sensación de ardor retroesternal que se extiende hacia arriba desde el proceso xifoides.

La acidez estomacal en la ERGE presenta algunas características: puede ser casi constante durante el día, pero el síntoma patognomónico de la ERGE es su clara dependencia de la posición corporal, y se presenta al agacharse o por la noche en posición acostada. La acidez puede ser provocada por el consumo de ciertos alimentos (bollería caliente recién horneada, platos dulces, ácidos o picantes), por comer en exceso o por fumar o beber alcohol. Es fundamental distinguir la acidez de la sensación de calor detrás del esternón en la insuficiencia coronaria. La desaparición gradual de la acidez y la aparición de disfagia, que indican el desarrollo de estenosis péptica como resultado de esofagitis por reflujo o cáncer de esófago, tienen un pronóstico desfavorable. La sensación de mayor cantidad de líquido en la boca se presenta simultáneamente con la acidez y se debe al reflejo esofagosalival.

Eructar y regurgitar son expulsaciones bruscas e involuntarias de aire o una mezcla de aire y contenido gástrico desde el esófago o el estómago hacia la boca. Los eructos pueden ser ácidos cuando se vomita ácido y amargos, causados por la regurgitación del contenido duodenal. Eructar consiste en expulsar comida y aire. Estos síntomas tienen un mecanismo de desarrollo común: la insuficiencia del esfínter esofágico inferior.

La disfagia es un trastorno del paso de los alimentos a través del esófago. Las causas de disfagia en pacientes con ERGE son la dismotilidad esofágica y la obstrucción mecánica (con estenosis esofágica). En la esofagitis, la disfagia se presenta con mayor frecuencia al ingerir cualquier alimento. El dolor en el epigastrio y el esófago se observa con frecuencia en pacientes con ERGE, puede o no estar asociado con la ingesta de alimentos, se presenta con mayor frecuencia durante las comidas, se asocia típicamente con la deglución y, ocasionalmente, puede irradiarse al ápice cardíaco. El hipo es a menudo un síntoma pronunciado de la enfermedad, causado por la excitación del nervio frénico, la irritación y la contracción del diafragma, y en ocasiones puede ser bastante doloroso; se dan casos de vómitos incontrolables.

Las manifestaciones pulmonares son la principal máscara de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Varios pacientes de cualquier edad desarrollan neumonía por aspiración y asma bronquial, mientras que el reflujo gastroesofágico patológico desencadena ataques de asma, principalmente nocturnos, que causan broncoespasmo. Osier, en 1892, fue el primero en asociar un ataque de asfixia con la aspiración de contenido gástrico hacia las vías respiratorias. Actualmente, se ha introducido el término "asma inducida por reflujo". Según datos bibliográficos, el 80% de los pacientes con asma bronquial presentan manifestaciones de ERGE. En este caso, se forma un círculo vicioso: la ERGE, debido a la acción directa y la iniciación del reflejo esofagobronquial, induce el desarrollo de broncoespasmo e inflamación; a su vez, los fármacos utilizados en el asma bronquial inducen el desarrollo de ERGE.

Según BD Starostin (1998), aproximadamente el 75% de los pacientes con bronquitis crónica tienen una tos seca molesta y prolongada asociada con ERGE.

Es ampliamente conocido el síndrome de Mendelson: neumonías repetidas que surgen de la aspiración del contenido gástrico, que pueden complicarse con atelectasias y abscesos pulmonares. El 80% de los pacientes con neumofibrosis idiopática tienen síntomas de ERGE.

Con un reflujo elevado, el líquido refluido puede fluir hacia la laringe, lo que produce la "máscara otorrinolaringológica" de la ERGE, que se manifiesta con tos áspera y perruna, dolor de garganta y ronquera matutina (laringitis posterior). Según autores extranjeros, los pacientes con ERGE tienen un riesgo extremadamente alto de desarrollar degeneración cancerosa de la laringe y las cuerdas vocales. Se ha descrito la formación de úlceras, granulomas en las cuerdas vocales y estenosis de las secciones distales a la glotis. La laringitis es frecuente, manifestada por ronquera crónica (el 78 % de los pacientes con ronquera crónica presentan síntomas de ERGE), a menudo complicada con crup laríngeo. El RGE patológico también puede causar rinitis crónica, otitis recurrente y otalgia.

Existe la opinión entre los expertos forenses de que el reflujo gastroesofágico puede ser uno de los mecanismos que conducen a la muerte humana, cuando, como resultado de la entrada de contenido gástrico ácido en la faringe y la laringe, se desarrolla un espasmo laríngeo y un paro respiratorio reflejo.

La ERGE puede causar dolor detrás del esternón, a lo largo del esófago, creando una "máscara coronaria" de ERGE, el llamado síntoma de "dolor torácico no cardíaco". El dolor a menudo se asemeja a la angina de pecho, es causado por un espasmo del esófago y se alivia con nitratos. A diferencia de la angina de pecho, no se asocia con el estrés, la marcha ni las emociones. En la mitad de los casos, los pacientes de edad avanzada pueden presentar una combinación de enfermedad coronaria, y en algunos pacientes, incluso es necesaria una angiografía coronaria para diferenciar el dolor. Como resultado del inicio del reflejo esofagocárdico, se producen arritmias.

El síndrome dental se manifiesta por daño dental debido a la destrucción del esmalte dental por contenido gástrico agresivo. Según RJ Loffeld, el 32,5 % de 293 pacientes con ERGE confirmada presentaron daño en los incisivos superiores o inferiores. A los pacientes con ERGE se les suele diagnosticar caries, seguidas de halitosis y erosiones dentales. En casos raros, se desarrolla estomatitis aftosa.

El síndrome anémico se produce debido a sangrado crónico por erosiones o úlceras esofágicas, a veces debido a sangrado diapedético en la esofagitis catarral. Con mayor frecuencia, se trata de anemia ferropénica hipocrómica.

Además de las formas sintomáticas, existen formas de ERGE poco sintomáticas, asintomáticas (latentes) y atípicas.

Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Las complicaciones más comunes de la enfermedad por reflujo gastroesofágico son:

• estenosis esofágicas - 7-23%;
• lesiones ulcerativas del esófago - 5%;
• sangrado por erosiones y úlceras del esófago - 2%;
• Formación del esófago de Barrett – 8-20%.

El síndrome de Barrett es el más peligroso: la sustitución completa (metaplasia) del epitelio escamoso multicapa del esófago por epitelio gástrico cilíndrico. En general, el esófago de Barrett se presenta en el 0,4-2% de la población. Según diversos autores, el síndrome de Barrett se presenta en el 8-20% de los pacientes con esofagitis por reflujo, mientras que el riesgo de desarrollar cáncer de esófago aumenta de 30 a 40 veces.

La dificultad para diagnosticar esta complicación radica en la falta de manifestaciones clínicas patognomónicas. El papel principal en la identificación del esófago de Barrett recae en el examen endoscópico (lenguas de llama, membrana mucosa roja y aterciopelada). Para confirmar el diagnóstico de esófago de Barrett, se realiza un examen histológico de biopsias de la mucosa esofágica. El esófago de Barrett se puede confirmar si al menos una de las biopsias revela epitelio cilíndrico, con presencia de células caliciformes en el epitelio metaplásico. El examen inmunohistoquímico puede revelar un marcador específico del epitelio de Barrett: la sucrasuisomaltasa. La endosonografía ayuda a identificar el cáncer de esófago en etapa temprana.

El cáncer de esófago suele presentar una estructura de células escamosas con o sin queratinización. Según la naturaleza de su crecimiento, se distinguen formas tumorales exofíticas, endofíticas y mixtas. La metástasis del cáncer se produce principalmente por vía linfática. La metástasis hematógena al hígado, la pleura y los pulmones es mucho menos frecuente. En el caso del cáncer de esófago, se utilizan la telegammaterapia, el tratamiento quirúrgico y el tratamiento combinado (radioterapia y cirugía). La elección del método depende de la localización del mismo, su sensibilidad a la radiación y la prevalencia del proceso.

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