Esclerodermia y daño renal - Tratamiento

El tratamiento de la esclerodermia implica actualmente el uso de tres grupos principales de medicamentos: antifibróticos, antiinflamatorios e inmunosupresores y agentes vasculares.

• La penicilamina es la base del tratamiento antifibrótico básico. Sus principales indicaciones son: esclerodermia difusa, esclerodermia aguda de progresión rápida, frecuentemente complicada con el desarrollo de riñón esclerodérmico. El uso de penicilamina en estas situaciones puede tener un efecto preventivo sobre el desarrollo de nefropatía esclerodérmica. La penicilamina inhibe la maduración del colágeno y, con un uso prolongado, ayuda a reducir los cambios indurativos en la piel. El fármaco debe usarse durante un período prolongado, de 2 a 5 años. En la esclerodermia aguda, el tratamiento se realiza en dosis crecientes, incrementándolas gradualmente hasta 750-1000 mg/día, durante un período de al menos 3 meses, con una disminución posterior hasta una dosis de mantenimiento de 250-300 mg/día. El tratamiento con penicilamina en dosis adecuadas está limitado por la frecuencia de sus efectos secundarios, siendo los más graves el síndrome nefrótico, la leucopenia y la trombocitopenia, la miastenia y la dispepsia intestinal.
• Los glucocorticoides e inmunosupresores se prescriben principalmente para la esclerodermia sistémica aguda y subaguda, cuando prevalecen signos de inflamación inmunitaria y la fibrosis progresa rápidamente. La dosis de prednisolona para la esclerodermia sistémica en la mayoría de los casos no debe exceder los 20-30 mg/día, ya que se cree que dosis más altas de prednisolona pueden conducir al desarrollo de nefropatía esclerodérmica aguda. El tratamiento con prednisolona debe combinarse con penicilamina. Los glucocorticoides son ineficaces en la esclerodermia sistémica crónica. Los fármacos inmunosupresores (ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina) se utilizan para tratar la esclerodermia sistémica con visceritis, polimiositis y ANCA circulantes. La ciclosporina, que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la esclerosis sistémica cutánea difusa, debe utilizarse con un control cuidadoso de la función renal, ya que su uso aumenta el riesgo de desarrollar un verdadero riñón esclerodérmico.
• Para influir en la microcirculación en la esclerodermia sistémica, se utilizan diversos fármacos vasculares con diferentes mecanismos de acción. Entre los vasodilatadores, los antagonistas del calcio son los fármacos de elección, eficaces no solo contra el síndrome de Raynaud, sino también contra los signos de daño renal y pulmonar. El nifedipino es el más utilizado, y se prefieren las formulaciones retardadas.

Se recomienda combinar vasodilatadores con antiagregantes plaquetarios: dipiridamol, pentoxifilina, ticlopidina, que afectan el componente plaquetario del sistema de hemostasia. En caso de aumento de la coagulación sanguínea intravascular, está indicado el uso de anticoagulantes (heparina).

En el síndrome de Raynaud generalizado, con signos de patología vascular visceral, está indicado el uso de preparados de prostaglandina E1 (vasoprostán, iloprost). Se deben realizar dos ciclos de terapia con infusiones intravenosas de preparados al año, de 15 a 20 por ciclo. La prostaglandina E1 no solo mejora la microcirculación periférica, reduciendo las manifestaciones del síndrome de Raynaud y eliminando el daño ulcerativo-necrótico, sino que también ayuda a mejorar la microcirculación orgánica, lo que la hace prometedora para el tratamiento de la nefropatía esclerodérmica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tratamiento de la nefropatía esclerodérmica: características

En caso de daño renal leve, observado en la mayoría de los pacientes con esclerodermia sistémica, puede que no se requiera un tratamiento especial si la presión arterial es normal. El desarrollo de hipertensión arterial moderada sirve como indicación para el inicio del tratamiento antihipertensivo. Los fármacos de elección son los inhibidores de la ECA, que suprimen el aumento de la actividad de la renina plasmática en la nefropatía esclerodérmica. Es posible prescribir cualquier fármaco de este grupo en dosis que garanticen la normalización de la presión arterial. En caso de aparición de efectos secundarios (tos, citopenia) al utilizar inhibidores de la ECA, se deben prescribir betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio lentos, principalmente en sus formas retardadas, alfabloqueantes y diuréticos en diversas combinaciones.

Dado que no se puede predecir el desarrollo de la nefropatía esclerodérmica aguda, todos los pacientes con esclerodermia sistémica difusa deben ser monitoreados de cerca mediante pruebas regulares de la función renal. Deben evitar situaciones que puedan empeorar la perfusión renal (hipohidratación, tratamiento diurético intensivo que provoque hipovolemia, hipotensión arterial debida al uso de ciertos fármacos, hipotermia) debido al riesgo de provocar el desarrollo de un riñón esclerodérmico verdadero.

En caso de hipertensión arterial maligna o signos de insuficiencia renal, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento de la esclerodermia, ya que el curso natural de la nefropatía esclerodérmica aguda se caracteriza por una rápida progresión, que conduce al desarrollo de insuficiencia renal aguda oligúrica o muerte.

La base del tratamiento de la nefropatía esclerodérmica aguda son los inhibidores de la ECA, cuya introducción en la práctica clínica ha cambiado el pronóstico del riñón esclerodérmico verdadero: antes del uso de estos fármacos, la tasa de supervivencia de los pacientes durante el primer año era del 18%, después del inicio del uso - 76%.

El control cuidadoso de la presión arterial es prioritario en el tratamiento de la nefropatía esclerodérmica aguda, ya que ayuda a ralentizar la progresión de la insuficiencia renal y a prevenir daños al corazón, al sistema nervioso central y a los ojos. Sin embargo, debe evitarse una reducción demasiado rápida de la presión arterial para no provocar un mayor deterioro de la perfusión renal con el desarrollo de necrosis tubular aguda isquémica. Se recomienda combinar inhibidores de la ECA con bloqueadores de los canales de calcio. Las dosis deben seleccionarse de forma que se logre una disminución de la presión arterial sistólica y diastólica de 10 a 15 mmHg al día; el nivel objetivo de presión arterial diastólica es de 90 a 80 mmHg.

Recientemente, para el tratamiento de la nefropatía esclerodérmica aguda, se recomienda utilizar prostaglandina E1 en forma de infusiones intravenosas, que ayuda a eliminar el daño microvascular, restablecer la perfusión del parénquima renal, sin provocar hipotensión arterial.

En caso necesario (insuficiencia renal aguda oligúrica, hipertensión arterial no controlada), está indicada la hemodiálisis. En pacientes con esclerodermia sistémica, la hemodiálisis suele ser problemática debido a las dificultades para establecer el acceso vascular durante el proceso esclerodérmico (espasmo de grandes vasos, induración cutánea, trombosis de la fístula arteriovenosa). En algunos casos, es posible la restauración espontánea de la función renal en pacientes con nefropatía esclerodérmica aguda tras varios meses (hasta un año) de hemodiálisis, lo que permite suspenderla durante un tiempo. Para la terapia sustitutiva a largo plazo de la esclerodermia, es preferible la diálisis peritoneal, que, sin embargo, suele complicarse con fibrosis peritoneal.

El trasplante de riñón es posible para pacientes con esclerodermia sistémica. Las contraindicaciones incluyen esclerodermia progresiva con daño grave en la piel, pulmones, corazón y tracto gastrointestinal.