Estenosis de la arteria renal - Síntomas.

Los síntomas de la estenosis de la arteria renal no son muy específicos; sin embargo, si se detecta una combinación de síntomas, es necesario realizar más exámenes, especialmente el uso de métodos de imagen, para confirmar la estenosis aterosclerótica de la arteria renal.

La hipertensión arterial es un síntoma fundamental de la estenosis de la arteria renal. Las características típicas de la hipertensión arterial de la estenosis de la arteria renal aterosclerótica incluyen:

• aparición de novo en la vejez;
• pérdida del control de la presión arterial, previamente reducida con el uso de regímenes de terapia antihipertensiva estándar;
• refractariedad al tratamiento antihipertensivo combinado;
• Hipertensión arterial grado III (Sociedad Europea de Hipertensión, 2003; Sociedad Científica Panrusa de Cardiólogos, 2005);
• aumento predominante de la presión arterial sistólica.

La hipertensión renovascular aterosclerótica se caracteriza por variantes pronósticamente desfavorables del ritmo circadiano de la presión arterial, caracterizadas por una reducción insuficiente o un aumento adicional durante la noche. También se caracteriza por un daño más pronunciado a los órganos diana que en la hipertensión arterial esencial y una mayor frecuencia de afecciones clínicas asociadas (ictus cerebral, insuficiencia cardíaca crónica). La hipertensión renovascular aterosclerótica siempre se clasifica como de alto o muy alto riesgo de complicaciones según las clasificaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión (2003) y la Sociedad Científica Panrusa de Cardiólogos (2005).

En la estenosis aterosclerótica de las arterias renales, suele detectarse hipercreatininemia, generalmente moderada y, por lo tanto, erróneamente considerada como un signo de cambios "involutivos" en el tejido renal, aunque en ocasiones aumenta rápidamente bajo la influencia de factores apropiados. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II, así como los AINE, provocan principalmente hiperpotasemia, que a menudo supera el crecimiento de los niveles séricos de creatinina.

La embolia de arterias y arteriolas intrarrenales por cristales de colesterol causa una pérdida rápidamente progresiva de la función renal; en ocasiones, la diuresis disminuye progresivamente hasta llegar a la anuria. Es posible que se presente dolor lumbar, hematuria transitoria y leucocituria (el conjunto de leucocitos que entran en la orina está representado principalmente por esesinófilos). Por lo general, se observa un aumento pronunciado y prácticamente intratable de la presión arterial con signos de malignidad, incluyendo edema del nervio óptico. Los signos de embolia de otras ramas viscerales de la aorta suelen destacarse en el cuadro clínico. La embolia de colesterol de las arteriolas intrarrenales puede ser aguda (insuficiencia renal aguda con anuria, generalmente irreversible y a menudo mortal), subaguda (el deterioro de la función renal y las manifestaciones extrarrenales no son tan pronunciadas) y crónica (episodios embólicos repetidos que causan un aumento gradual de la insuficiencia renal). En la embolia de colesterol aguda, los síntomas generales son más pronunciados y menos perceptibles en sus otras formas:

• fiebre;
• dolor muscular;
• pérdida de peso;
• falta de apetito, debilidad;
• picazón en la piel;
• aceleración de la ESR;
• aumento de los niveles séricos de proteína C reactiva;
• hipofibrinogenemia;
• hipereosinofilia;
• hipocomplementemia (no siempre observada).

Síntomas clínicos de embolia de arterias y arteriolas intrarrenales por cristales de colesterol

Localización de émbolos	Síntomas
Arterias del cerebro	Un dolor de cabeza difícil de soportar Náuseas, vómitos que no alivian. Alteraciones de la conciencia Accidente isquémico transitorio/accidente cerebrovascular
Arterias retinianas	Pérdida del campo visual/ceguera Placas de Hollenhorst de color amarillo brillante en la retina Sitios de hemorragia Edema del disco óptico
Arterias de los órganos digestivos	Dolor intestinal "isquémico" Obstrucción intestinal dinámica Sangrado gastrointestinal Gangrena de asas intestinales Pancreatitis aguda, incluyendo destrucción
Arterias renales	Dolor en la región lumbar Oligo- y anuria Disminución del SCF, hipercreatininemia Hipercalemia Hematuria, leucocituria (eosinofiluria)
Arterias de la piel (especialmente de las extremidades inferiores)	Malla Livedo Úlceras tróficas

La estenosis aterosclerótica de las arterias renales casi siempre se combina con otras manifestaciones de aterosclerosis generalizada y a menudo complicada:

• Cardiopatía isquémica (incluidos infarto agudo de miocardio previo, síndrome coronario agudo, procedimientos de angiografía coronaria y/o angioplastia coronaria);
• ataques isquémicos transitorios y/o accidentes cerebrovasculares agudos, lesiones ateroscleróticas clínicamente evidentes o asintomáticas de las arterias carótidas;
• síndrome de claudicación intermitente;
• lesiones ateroscleróticas de la aorta abdominal, incluido el aneurisma.

La enfermedad coronaria grave, las lesiones ateroscleróticas de las arterias carótidas (incluidas las lesiones asintomáticas detectadas mediante ecografía Doppler de las arterias carótidas) y el síndrome de claudicación intermitente se combinan con especial frecuencia con la hipertensión renovascular aterosclerótica.

Los pacientes con enfermedad renal isquémica suelen presentar insuficiencia cardíaca grave, cuyas opciones de tratamiento son significativamente limitadas debido a la imposibilidad de utilizar bloqueadores del sistema renina-angiotensina (SRAA) y diuréticos en dosis adecuadas. En el punto álgido de una crisis hipertensiva en la estenosis aterosclerótica de las arterias renales, pueden presentarse episodios de edema pulmonar difíciles de aliviar, a menudo recurrentes.

Es necesario tener en cuenta la posibilidad de una combinación de estenosis aterosclerótica de las arterias renales con otras nefropatías crónicas, especialmente metabólicas (diabéticas, por uratos), consideradas típicas de las personas mayores (nefropatía por analgésicos, pielonefritis crónica), así como glomerulonefritis crónica de larga duración y nefrolitiasis. En esta situación, se puede sospechar enfermedad renal isquémica basándose en las características de hipertensión arterial (gravedad creciente en ausencia de causas obvias), insuficiencia renal (empeoramiento con la administración de inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II en ausencia de signos de actividad de la enfermedad renal subyacente), así como una combinación de factores de riesgo cardiovascular y signos de prevalencia del proceso aterosclerótico.

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