Estenosis uretral masculina - Tratamiento

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Se presenta durante el tratamiento de estenosis uretrales en pacientes con enfermedades concomitantes graves que pueden afectar los resultados del tratamiento. Estas incluyen diabetes mellitus, enfermedades de la médula espinal, infecciones concomitantes graves, etc.

Tratamiento no farmacológico y quirúrgico de la estenosis uretral en hombres

Las opciones de tratamiento para las estenosis uretrales incluyen:

1. observación;
2. bujía;
3. uretrotomía óptica interna;
4. resección de la uretra y uretrouretroanastomosis;
5. resección de la uretra y cirugía plástica anastomótica;
6. uretroplastia de sustitución.

Los tres primeros enfoques para el tratamiento de la estenosis uretral en hombres no son curativos. Se realiza observación en pacientes con:

1. la ausencia o pequeño número de síntomas que molestan al paciente;
2. flujo máximo de orina de más de 12 ml/s;
3. cantidad insignificante de orina residual (<100 ml);
4. ausencia de recurrencia de enfermedades infecciosas del tracto urinario;
5. Estado normal del tracto urinario superior.

La proporción de pacientes que cumplen estos criterios entre los hombres con estenosis es de alrededor del 3-4%; requieren un seguimiento anual de por vida.

Bougienage

El bougienage es el método paliativo más antiguo para el tratamiento invasivo de la estenosis uretral en hombres. Se considera un tratamiento periódico y, por lo general, de por vida. La interrupción del bougienage contribuye a la reaparición de los síntomas y signos objetivos de la enfermedad, es decir, a su progresión clínica.

La etapa inicial de la dilatación uretral es la más difícil, ya que la dilatación gradual y repetida de la uretra debe ser exangüe. La aparición de uretrorragia es un signo desfavorable que indica una nueva ruptura de la mucosa.

Indicaciones para bougienage:

• estenosis cortas;
• estenosis largas (hasta 5-6 cm) con luz uniformemente estrecha;
• ausencia de inflamación aguda de la uretra;
• la posibilidad de insertar bujías sin dañar la mucosa (uretrorragia);
• Rechazo del paciente al tratamiento quirúrgico de la estenosis uretral en hombres;
• debilidad somática del paciente con alto riesgo de complicaciones durante la cirugía;
• ausencia de complicaciones de los riñones y del tracto urinario;
• Buen cumplimiento, es decir, tolerancia subjetiva al sondaje.

El bougienage requiere paciencia y precisión por parte del paciente y del médico; al paciente se le puede enseñar a hacerlo él mismo.

Uretrotomía óptica interna. La mayoría de los urólogos modernos admiten que la uretrotomía óptica interna es equivalente en su efectividad al bujía: el 50% de los pacientes después de la uretrotomía óptica interna tienen tal progresión de los síntomas dentro de los 2 años que requieren cirugía abierta. También debe tenerse en cuenta que después de la uretrotomía óptica interna, se requieren al menos 3-6 meses de bujía, comenzando con varias veces al día y luego reduciéndose a 1-2 veces por semana. La experiencia ha demostrado que la ineficacia de la primera uretrotomía óptica interna, manifestada por una recaída temprana (después de 2-3 meses), por regla general, hace que la segunda, y especialmente la tercera, sean inútiles.

Actualmente, las indicaciones generalmente aceptadas para la uretrotomía óptica interna incluyen:

1. estenosis traumáticas cortas (<1,5 cm) de la uretra bulbar;
2. Estenosis traumáticas del pene incluso más cortas (<1 cm) de la uretra.

La uretrotomía óptica interna puede tener éxito sólo con espongiofibrosis mínima, cuando la disección puede alcanzar el tejido esponjoso normal, mientras que con espongiofibrosis profunda, la recaída es inevitable.

La disección de la estenosis con bisturí frío o láser ofrece resultados clínicos idénticos. Se recomienda retirar el catéter en un plazo de 3 a 5 días. Estudios han demostrado que una mayor permanencia del catéter en la uretra no disminuye la frecuencia de recaídas. Los pacientes sometidos a uretrotomía óptica interna y bujía necesitan monitorización del flujo urinario (FMU) de por vida, ya que las recaídas, que se presentan con mayor frecuencia en los primeros 2 años, se producen después de este período, a los 5-10 años o más.

Los intentos de mejorar los resultados de la disección endoscópica de la estenosis uretral mediante la instalación de stents no han tenido mayor éxito. Los stents han demostrado ser ineficaces en casos graves de fibrosis espongio y periuretral: el tejido fibroso crece en el espacio interno del stent. Incluso con la colocación exitosa de un stent, los pacientes aún presentan síntomas de estasis urinaria, goteo después de orinar, disuria, alteración de la eyaculación y el orgasmo, signos de una enfermedad infecciosa, molestias e incluso dolor en la zona del stent.
Es importante enfatizar que la elección del tratamiento para la estenosis uretral en hombres, a favor de un enfoque paliativo, debe recaer principalmente en el paciente y, con menor frecuencia, en el médico (solo en caso de debilidad somática y corta esperanza de vida del paciente).

La experiencia demuestra que la uretrotomía óptica interna o bougienage se puede implementar como un primer paso en el tratamiento de la estrictura uretral en hombres en aproximadamente el 10% de los pacientes.

La resección de la uretra con anastomosis terminal también puede realizarse en caso de una estenosis más larga (2-4 cm) de la uretra bulbar. Si la parte distal de la uretra, proveniente de la estenosis, presenta una estructura y elasticidad normales, no habrá tensión en la uretra durante la anastomosis, lo que garantizará el éxito de la operación. Sin embargo, si la uretra peneana presenta espongiofibrosis o la estenosis bulbar es recurrente, la uretra circular-retroanastomosis presentará una tensión excesiva, lo que provocará una recaída de la estenosis. Al mismo tiempo, una movilización más amplia de la uretra peneana para reducir la tensión en la anastomosis contribuirá al acortamiento del pene o a la disminución del ángulo eréctil (el ángulo entre el eje del pene y la pared abdominal anterior).

Para evitar estas complicaciones, tras la resección de la uretra (2-4 cm), es necesario espatular sus extremos y conectarlos únicamente a lo largo del semicírculo dorsal o ventral, tras lo cual se reemplaza el semicírculo libre con un colgajo (libre o vascularizado). Esta técnica quirúrgica se denomina resección de la uretra y uretroplastia anastomótica.

La efectividad de este procedimiento, al igual que la resección de la uretra con uretrouretroanastomosis, es del 90-95% con observación durante 10 años.

El resultado de la resección de la uretra depende de una serie de condiciones:

1. vascularización de los tejidos de la uretra (mucosa y cuerpo esponjoso) tras la escisión de cicatrices;
2. el grado de tensión y la precisión de la alineación del tejido en la anastomosis (una tensión excesiva provoca isquemia de la anastomosis, lo que conduce a la recurrencia de la estenosis);
3. suficiente densidad de presentación de la zona de anastomosis con respecto a los tejidos del lecho circundante (el vacío perimetral provoca el desarrollo de recurrencia de la estenosis, y la excesiva densidad de presentación provoca fibrosis uretral y compresión de la uretra);
4. cicatrización de heridas perineales;
5. minuciosidad de la hemostasia;
6. equilibrio entre el crecimiento de granulación y la tasa de epitelización;
7. condiciones de la herida (los factores infecciosos contribuyen a la divergencia de los bordes de la uretra y la recurrencia de la estenosis);
8. confiabilidad de la derivación de orina de la vejiga.

La comprensión actual del papel del catéter uretral en la resección uretral se basa en el reconocimiento de que el propio catéter permanente es una fuente potencial de formación de estenosis peneana y bulbar debido a la provocación de enfermedades infecciosas, inflamación y fibrosis. Por otro lado, no existe una dependencia absoluta entre la cicatrización de la herida uretral y la duración del catéter; es decir, la duración del cateterismo no afecta el resultado de la anastomosis terminal.

Por lo tanto, una resección ideal con anastomosis terminal podría no requerir una sonda uretral. El drenaje urinario óptimo se logrará mediante una cistostomía durante 10 a 12 días; para entonces, la epitelización de la anastomosis estará completa. Se puede utilizar una sonda uretral como método adicional de hemostasia para la herida uretral; en este caso, se retira a las 24 horas.

En la uretroplastia anastomótica, el catéter desempeña un papel importante como estabilizador del colgajo gracias a su firme contacto con los tejidos del lecho uretral.
La resección de la uretra con anastomosis es la mejor manera de tratar la estenosis uretral en hombres; sin embargo, es inaceptable para lesiones peneanas, incluso las extremadamente cortas, ya que se asocia con acortamiento y curvatura del pene.

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Uretroplastia de sustitución

La uretroplastia de sustitución es la operación más compleja, ya que durante su realización surgen muchas cuestiones controvertidas.

Indicaciones para elegir la uretroplastia de reemplazo:

• estenosis largas (>2 cm) de la uretra bulbosa;
• estenosis de la uretra peneana;
• estenosis del glande de la uretra.

La primera etapa del tratamiento quirúrgico de la estenosis uretral en hombres es la uretrotomía longitudinal en las superficies ventral o dorsal. Posteriormente, se decide si se debe utilizar el trayecto uretral para la cirugía plástica con colgajo u otra opción cuando sea necesario extirparlo, y luego la reconstrucción uretral se vuelve circular.

Además, la elección de la técnica para la reconstrucción uretral depende de:

• de la localización de la uretra (capitada, bulbosa peneana);
• de la longitud de la estrechez;
• del estado de la piel misma del pene, escroto, perineo;
• de la presencia de complicaciones acompañantes de la estenosis (uretritis aguda, fístulas, infiltrados, cálculos, etc.);
• Desde la experiencia de un urólogo.

Es importante señalar que el tratamiento de las estenosis uretrales en el hombre (glande, pene y estenosis largas de la parte bulbosa de la uretra) tiene sus propias características técnicas.

Estenosis del uretromeato y de la fosa navicular

Las estenosis del uretromeato y la fosa navicular rara vez son congénitas. Suelen asociarse con traumatismos iatrogénicos (manipulaciones instrumentales), pero la causa más común es la balanitis xerótica obliterante, que afecta no solo la piel del prepucio y el glande, sino también el uretromeato con la fosa navicular e incluso parte de la uretra peneana.

El tratamiento quirúrgico de la estenosis uretral en hombres se realiza mediante los métodos de Blendy, Coney, Brannen, Desi y Devin. Los cuatro primeros métodos ofrecen buenos resultados funcionales, pero un efecto estético deficiente: la retracción del orificio uretral externo. El método de Devin ofrece un buen resultado estético, pero no es aplicable al liquen atrófico esclerótico.

El consenso general es que la técnica de Jordan, que utiliza un colgajo cutáneo vascularizado transversal de la piel distal del pene, da los mejores resultados, incluidos los cosméticos.

Es importante que en caso de estenosis del hueso grande las tácticas conservadoras (bougienage) no produzcan ningún efecto, estando indicada la cirugía plástica lo más temprana posible.

Estenosis del pene

La mejor manera de tratar la estenosis uretral en hombres es el colgajo vascularizado de piel en isla de Orendi, una técnica relativamente sencilla y fiable que se realiza en una sola etapa. Cuando la piel en la zona genital es insuficiente o presenta cicatrices, se puede utilizar la membrana vaginal del testículo, cortada como un colgajo rectangular, conservando la base vascularizada.

La efectividad de las técnicas mencionadas es del 85-90% o superior en ausencia de complicaciones. En casos de deficiencia de piel del pene, varios investigadores recomiendan el uso de injertos de piel extragenitales libres extraídos de la parte posterior de las orejas como colgajo. Esta piel se extrae fácilmente, tiene una pequeña capa de grasa y es delgada, lo que le permite arraigarse bien después del trasplante. La desventaja es que esta piel no siempre es suficiente para la cirugía plástica.

En la última década, ha surgido interés en la cirugía plástica de la uretra utilizando la mucosa del labio o la mejilla como trasplante libre. Numerosos datos bibliográficos y nuestra propia experiencia demuestran que la mucosa bucal puede utilizarse con éxito para reemplazar una de las paredes de la uretra, tanto en cirugías plásticas de una sola etapa como en cirugías de varias etapas. En este último caso (reconstrucción circular de la uretra), la mucosa bucal es el material de elección.

Las operaciones en dos etapas se realizan cuando es necesario extirpar el trayecto uretral y la mucosa bucal puede ocupar su lugar; en la etapa II, la piel circundante se pliega formando un tubo, según Brown. Desafortunadamente, la reconstrucción circular en una sola etapa se asocia con una tasa de fracaso significativamente mayor (hasta un 30%). Por ello, las cirugías plásticas en dos etapas, y en ocasiones en tres o cuatro, son necesarias para garantizar el éxito del resultado final.

Estenosis bulbosas largas

La experiencia demuestra que no existe mejor material plástico para la uretroplastia que la propia uretra del paciente. En los 5 años posteriores a la uretroplastia cutánea de la uretra bulbosa, se produce hasta un 15% de reestenosis, y tras la anastomosis terminal, menos del 5%. Por ello, siempre que sea posible y aceptable, es necesario realizar una resección con anastomosis. En los casos en que esto no sea posible, se recomienda reemplazar la pared de la uretra bulbosa con una isla vascularizada de piel peneana, tomada transversalmente en la superficie ventral, o con mucosa bucal, colocada en posición dorsal, según Barbagli (1994).

Las estenosis inflamatorias complejas de la sección bulbosa de la uretra, tras su escisión completa, se reconstruyen mediante cirugías de tres o cuatro etapas con técnica circular. La mucosa bucal aumentó la tasa de éxito en el tratamiento de estenosis bulbosas complejas de la uretra hasta en un 90 %, incluso en casos de uretroplastia circular. La condición principal es la buena fijación del colgajo libre al tejido subyacente sano y vascularizado. Por lo tanto, la cirugía plástica circular en una sola etapa en la sección bulbosa es posible y con resultados completos, pero en la sección peneana la misma técnica conlleva inevitables complicaciones.

Generalmente, se prefiere suturar los tejidos de la uretra con colgajos vascularizados utilizando hilos reabsorbibles separados, y con colgajos libres utilizando una sutura continua. La sonda uretral se retira entre el sexto y séptimo día con colgajos vascularizados, y entre el decimocuarto y el vigésimo día con colgajos libres.

A menudo surge la pregunta: ¿qué es mejor: un colgajo libre o vascularizado? Se cree que, en teoría, es mejor usar un colgajo vascularizado, pero en la práctica, el índice de fracasos y complicaciones es el mismo (15%).

Si hablamos de qué es mejor usar: piel, membrana vaginal o mucosa bucal, cabe destacar que el tejido húmedo y elástico, sin infección ni folículos pilosos, es definitivamente mejor. En este sentido, la membrana vaginal y la mucosa bucal presentan ventajas, además de ser fáciles de tomar y manipular. No todos los autores recomiendan el uso de piel escrotal y colgajos de piel dividida para cirugía plástica.

Estenosis largas y obliteraciones de la uretra prostática

Las estenosis largas y obliteraciones de la uretra prostática son el resultado de la cirugía de próstata (adenomectomía, RTU, incluido el uso de tecnologías modernas de alta tecnología) y de cirugías complicadas para estenosis membranosas traumáticas de la uretra.

En estos casos, la escisión circular endoscópica del tejido cicatricial de la próstata y del cuello de la vejiga está justificada, siempre que esto sea técnicamente posible.

En caso de obliteraciones largas (>2 cm) se requiere cirugía abierta en forma de resección de la zona cicatricial y uretrocistoanastomosis, cuando la parte bulbar de la uretra se conecta al cuello de la vejiga urinaria.

En el momento de esta operación, el paciente generalmente ya presenta algún grado de daño en el cuello vesical y en el esfínter uretral, por lo que después de la escisión del tejido cicatricial y la uretrocistoanastomosis existe un alto riesgo de incontinencia urinaria postoperatoria.

Para prevenirla, se ha desarrollado una técnica original de uretrocistoanastomosis, que ha reducido la frecuencia de la incontinencia urinaria al 2-3%. Cabe destacar que, tras la uretrocistoanastomosis, se produce un acortamiento del pene. La siguiente etapa de la cirugía plástica consiste en su enderezamiento mediante el desplazamiento proximal del uretromeato. Posteriormente, se realiza una cirugía plástica circular de la sección peneana de la uretra mediante métodos conocidos.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

Al realizar un tratamiento paliativo de la estenosis uretral en el hombre, la capacidad del paciente para trabajar no se ve afectada, incluso cuando se realiza una uretrotomía óptica interna de forma ambulatoria.

La duración óptima de la estancia hospitalaria de un paciente sometido a una cirugía abierta de la uretra es de entre 9 y 14 días.

La incapacidad temporal después del alta hospitalaria dura en promedio entre 14 y 20 días.

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Gestión adicional

Los pacientes con estenosis uretral, incluyendo aquellos tras una cirugía abierta, requieren seguimiento urológico de por vida debido a los riesgos reales de la enfermedad y sus complicaciones. Los primeros cinco años tras la cirugía plástica reconstructiva son especialmente importantes. Durante este tiempo, es necesario controlar la micción y las infecciones urinarias y genitales, así como la función sexual y la fertilidad en algunos pacientes.