Hemodiálisis para la intoxicación aguda

La diálisis es un método para eliminar sustancias tóxicas (electrolitos y no electrolitos) de soluciones coloidales y soluciones de sustancias de alto peso molecular. Se basa en la propiedad de algunas membranas de dejar pasar moléculas e iones, pero retener partículas coloidales y macromoléculas. Desde un punto de vista físico, la hemodiálisis consiste en la difusión libre combinada con la filtración de una sustancia a través de una membrana semipermeable.

Las membranas utilizadas para diálisis se dividen en dos tipos principales: artificiales (celofán, cuprofan, etc.) y naturales (peritoneo, membrana basal glomerular, pleura, etc.). El tamaño de los poros de la membrana (5-10 nm) permite que solo las moléculas libres no unidas a proteínas y de tamaño adecuado para el tamaño de poro de la membrana las atraviesen. Solo la concentración de la parte no unida a proteínas de la sustancia tóxica es el parámetro inicial para la evaluación cuantitativa del posible efecto de cualquier diálisis, ya que caracteriza la capacidad de la sustancia química para atravesar membranas artificiales o naturales, o su dializabilidad. De importancia decisiva para la dializabilidad de una sustancia química son las características de sus propiedades fisicoquímicas y toxicológicas, cuya influencia en la eficacia de la hemodiálisis se formula de la siguiente manera:

• El tóxico debe tener un peso molecular relativamente bajo (el tamaño de la molécula no debe ser mayor que 8 nm) para difundirse libremente a través de la membrana semipermeable.
• Debe ser soluble en agua y estar presente en el plasma en un estado libre, no unido a proteínas, o este enlace debe ser fácilmente reversible, es decir, cuando la concentración de tóxico libre disminuye durante la diálisis, debe reponerse continuamente liberándolo de su enlace proteico.
• El tóxico debe circular en la sangre durante un cierto tiempo, suficiente para conectar el aparato de “riñón artificial” y pasar varios BCC por el dializador, es decir al menos 6-8 horas.
• Debe existir una relación directa entre la concentración del tóxico en la sangre y las manifestaciones clínicas de la intoxicación, lo que determina las indicaciones de hemodiálisis y su duración.

Hasta la fecha, a pesar de la gran cantidad de tipos de dispositivos de “riñón artificial”, el principio de su funcionamiento no ha cambiado y consiste en crear flujos de sangre y dializado en ambos lados de una membrana semipermeable: la base para el funcionamiento de los dializadores-dispositivos de intercambio de masa.

El líquido de diálisis se prepara de forma que sus características osmóticas y electrolíticas, así como su pH, coincidan básicamente con el nivel de estos indicadores en la sangre. Durante la hemodiálisis, se calienta a 38-38,5 °C, lo que evita que su uso altere la homeostasis. La modificación de los parámetros estándar del líquido de diálisis se realiza según indicaciones específicas. La transferencia del tóxico de la sangre al líquido de diálisis se produce debido a la diferencia (gradiente) de sus concentraciones a ambos lados de la membrana, lo que requiere un gran volumen de líquido de diálisis, que se elimina constantemente tras su paso por el dializador.

La hemodiálisis se considera un método muy eficaz de desintoxicación en casos de intoxicación aguda con muchos fármacos e hidrocarburos clorados (dicloroetano, tetracloruro de carbono), compuestos de metales pesados y arsénico, sustitutos del alcohol (metanol y etilenglicol), que por sus propiedades fisicoquímicas tienen suficiente dializabilidad.

Hay que tener en cuenta que durante el tratamiento con hemodiálisis es necesario determinar dinámicamente la relación entre las manifestaciones clínicas de la intoxicación y la concentración del tóxico en la sangre, que es más notoria cuando se expone a sustancias psicotrópicas y puede cambiar de la siguiente manera:

• La dinámica positiva de los datos clínicos durante la hemodiálisis se acompaña de una disminución significativa de la concentración del tóxico en la sangre, lo que indica un curso favorable de la enfermedad, que generalmente se observa con el uso temprano de HD en el primer día de tratamiento.
• La dinámica clínica positiva no se acompaña de una disminución paralela de la concentración del tóxico en sangre. La mejora de los datos clínicos en este grupo de pacientes se explica por el efecto favorable en el transporte de oxígeno generado por el riñón artificial, confirmado por los estudios correspondientes de la composición gaseosa sanguínea. En algunos pacientes de este grupo, entre 1 y 5 horas después de la hemodiálisis, se observa cierto deterioro del estado clínico y un ligero aumento paralelo de la concentración del tóxico. Esto se debe, obviamente, a su continua entrada desde el tracto gastrointestinal o a la igualación de su concentración en sangre con la de otros tejidos.
• Una disminución notable de la concentración del tóxico en sangre no se acompaña de una dinámica clínica positiva. Se presenta con el desarrollo de insuficiencia multiorgánica.

Las modificaciones de filtración de la hemodiálisis en la etapa toxicogénica se utilizan, por regla general, en casos de ingreso tardío de pacientes, cuando, junto con la eliminación de tóxicos de la sangre, existe la necesidad de corregir cambios en los parámetros de homeostasis que surgen como resultado de trastornos hipóxicos y metabólicos a largo plazo.

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Técnica de hemodiálisis para intoxicaciones agudas

Equipo	Máquina de riñón artificial
Dispositivo de transferencia de masa	Dializador
Sistema de carreteras	Especial desechable
Acceso vascular	Cateterización de la vena principal con un catéter de doble luz utilizando la vena subclavia, seguida de un examen radiográfico de los órganos del tórax.
Preparación preliminar
Hemodilución	12-15 ml de líquido por 1 kg de peso corporal del paciente hasta que el hematocrito disminuya en un 35-40% y la presión venosa central alcance aproximadamente 80-120 mm Hg
Heparinización	500-1000 UI/h de heparina sódica por kg de peso corporal del paciente. En caso de riesgo de hemorragia, se recomienda heparinización dosificada con reducción de 1,5 a 2 veces la dosis de heparina sódica mediante goteo intravenoso constante en soluciones isotónicas de glucosa o electrolitos, o heparinización regional con inactivación de la heparina sódica con sulfato de protamina a la salida del dializador.
Tasa de perfusión sanguínea	150-200 ml/min (dentro del aclaramiento duplicado de la sustancia tóxica) con un aumento gradual de la velocidad de perfusión hasta el nivel requerido durante 10-15 minutos
Volumen de perfusión sanguínea	De 36 a 100 l por sesión de hemodiálisis (5-15 BCC)
Indicaciones de uso	Intoxicación clínica con venenos dializables, fármacos, hidrocarburos clorados, metanol, etilenglicol, metales pesados y arsénico. Presencia en el laboratorio de concentraciones críticas de venenos dializables en sangre, cuadro clínico pronunciado de intoxicación con venenos que circulan en la sangre durante un tiempo prolongado.
Contraindicaciones	Hipotensión refractaria al tratamiento y a la administración de vasopresores. Hemorragia gastrointestinal y visceral.
Modos recomendados	La duración de una sesión de hemodiálisis no es inferior a 6-8 horas. En caso de intoxicación por barbitúricos, puede aumentarse (hasta 12-14 horas) según los datos de laboratorio o la dinámica neurológica positiva antes de la aparición del estupor superficial. En caso de intoxicación grave con compuestos de metales pesados y arsénico, la hemodiálisis continúa durante 10-12 horas para una purificación completa de la sangre. El consumo de unitiol en caso de intoxicación moderadamente grave con compuestos de metales pesados y arsénico es de 20-30 ml/h; en caso de intoxicación grave, de 30-40 ml/h de solución al 5%; y de etanol en caso de intoxicación por etilenglicol y metanol, de 2-3 ml de solución al 96% por 1 kg de peso corporal del paciente (en una dilución décuple en solución de glucosa al 5 o 10%). En caso de intoxicación con sustancias foliares orgánicas, las dosis de antídotos (atropina, reactivadores de la colinesterasa) se incrementan de 2 a 3 veces. Si es posible el control de laboratorio, el antídoto se dosifica de forma que su concentración en sangre supere la del tóxico. Si la concentración de la sustancia tóxica en sangre aumenta o el cuadro clínico de intoxicación persiste tras finalizar la hemodiálisis, se repiten las sesiones. En caso de intoxicación con FOI, el número de hemodiálisis alcanza de 4 a 10, hasta que la sangre se depure de metabolitos tóxicos y se inicie una recuperación estable de la AChE. En caso de intoxicación grave, el método de elección es la hemodiálisis prolongada (de varios días a una semana).