Hestosis - Causas y patogénesis

Causas

Las causas del desarrollo de la gestosis dependen de muchos factores, son complejas y no se han estudiado a fondo. A pesar de numerosos estudios, aún no existe consenso sobre las causas de la gestosis a nivel mundial. No cabe duda de que la enfermedad está directamente relacionada con el embarazo, ya que interrumpirlo antes de que se presenten complicaciones graves siempre favorece la recuperación.

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Patogenesia

En la génesis de la gestosis intervienen muchos factores, pero aún se desconoce el mecanismo desencadenante de esta enfermedad.

La gestosis es una enfermedad asociada a la implantación del óvulo fecundado, y se ha comprobado que las bases de la enfermedad se sientan en las primeras fases de la gestación.

Por características inmunológicas y genéticas, las mujeres embarazadas al momento de la implantación experimentan inhibición de la migración del trofoblasto y ausencia de transformación de la capa muscular en arterias espirales, las cuales conservan la morfología de las mujeres no embarazadas, lo que las predispone al espasmo, disminución del flujo sanguíneo intervelloso e hipoxia.

La hipoxia que se desarrolla en los tejidos del complejo útero-placentario daña el endotelio, alterando sus propiedades tromborresistentes y vasoactivas, y provocando la liberación de mediadores (endotelina, serotonina, tromboxano), clave en la regulación de la hemostasia y el tono vascular. Una de las causas de la disfunción endotelial puede ser la liberación insuficiente del factor relajante endotelial, el óxido nítrico, el dilatador más potente sintetizado por las células endoteliales, cuyo nivel se reduce drásticamente en la gestosis. Paralelamente a estos cambios, se produce una alteración en la síntesis y un desequilibrio de prostanoides de origen materno y fetal (prostaglandinas de las clases E y F, prostaciclina, tromboxano, etc.), que garantizan un equilibrio dinámico en el sistema de homeostasis y provocan los cambios necesarios en el cuerpo de la mujer durante el embarazo.

La producción insuficiente de prostaciclina y prostaglandina E o la hiperproducción de prostaglandina F y tromboxano conduce a un espasmo vascular generalizado y a un aumento de la resistencia vascular periférica total (RVPt), una disminución del gasto cardíaco, una disminución del flujo sanguíneo y de la filtración glomerular de los riñones y una microcirculación deteriorada en la placenta.

Los trastornos trombofílicos se producen debido a la presencia de cambios genéticos en una serie de factores de coagulación sanguínea en las mujeres: resistencia a la proteína C, deficiencia congénita de proteína S y antitrombina, así como otros trastornos genéticos en el sistema de coagulación sanguínea.

Además, uno de los principales vínculos patogénicos en el desarrollo de la gestosis es el depósito de inmunocomplejos circulantes en órganos vitales y su daño. En el 93 % de las mujeres embarazadas con gestosis, incluso en ausencia de alteraciones patomorfológicas en los riñones, se detectaron depósitos de inmunoglobulinas de las clases G, M y A.

Los principales eslabones en la patogénesis de la gestosis:

• vasoespasmo generalizado;
• hipovolemia;
• violación de las propiedades reológicas y de coagulación de la sangre;
• endotoxemia;
• hipoperfusión tisular;
• alteración de las propiedades estructurales y funcionales de las membranas celulares con cambios en la actividad celular;
• cambios isquémicos y necróticos en los tejidos de órganos vitales con deterioro de su función.

La tríada clásica de síntomas de la gestosis (edema, proteinuria, hipertensión), descrita en 1913 por el obstetra alemán Zangemeister, está causada por una serie de factores patogénicos estrechamente relacionados entre sí.

1. El espasmo vascular generalizado (principalmente en la circulación arterial) provoca un aumento de la presión intravascular, estasis sanguínea en los capilares y un aumento de la permeabilidad de los vasos pequeños. Como resultado de estos procesos, aumenta el OPSS, lo que conduce al desarrollo de hipertensión arterial y trastornos circulatorios en órganos vitales. El grado de aumento del OPSS depende directamente de la gravedad de la gestosis.
2. El espasmo vascular a largo plazo conduce a la disfunción miocárdica, que conduce al desarrollo de la miocardiopatía isquémica. El examen ecocardiográfico de los parámetros hemodinámicos centrales en mujeres embarazadas con gestosis reveló las siguientes características: a medida que aumenta la gravedad de la gestosis, hay una disminución confiable en los índices cardíacos y de accidente cerebrovascular. Los tipos hipocinéticos y eucinéticos de hemodinámica materna central se detectan con mayor frecuencia en la gestosis. Al mismo tiempo, existe una relación directamente proporcional entre el tipo de hemodinámica materna central y la gravedad de la gestosis. Por lo tanto, con el tipo hipercinético de hemodinámica materna central, se detectó gestosis leve en el 85,3% de los casos y gestosis grave en ninguno. Al mismo tiempo, con el tipo hipocinético de hemodinámica central, la gestosis leve se detectó solo en el 21,2% de los casos.
3. Las alteraciones hemodinámicas en los vasos renales provocan isquemia de la corteza renal. La gravedad de las alteraciones del flujo sanguíneo renal e intrarrenal depende directamente del tipo de hemodinámica materna central y de la gravedad de la gestosis. Con un grado leve de gestosis, las alteraciones del flujo sanguíneo renal e intrarrenal se detectan solo en el 30% de los casos, con un grado medio, en el 60%, y con un grado grave, en el 92%. Clínicamente, las alteraciones de la circulación sanguínea renal se manifiestan por el desarrollo de insuficiencia renal, disminución de la filtración glomerular y de la diuresis, proteinuria y retención de agua y sodio. El espasmo de los vasos renales y la isquemia renal provocan una liberación excesiva de renina y angiotensina, lo que contribuye a un angioespasmo aún mayor y a un aumento de la presión arterial.
4. El espasmo vascular cerebral provoca una disminución del flujo sanguíneo cerebral, confirmada por los resultados del estudio Doppler del flujo sanguíneo en el sistema de la arteria carótida. Sin embargo, los trastornos hemodinámicos cerebrales no dependen del tipo inicial de hemodinámica materna central. Según nuestros datos, los trastornos pronunciados del flujo sanguíneo en el sistema de la arteria carótida y supratroclear se observan solo en la gestosis, con un rápido aumento de los síntomas clínicos. Estos cambios propician el desarrollo de edema cerebral y sus membranas, que se manifiesta clínicamente con síntomas cerebrales y, en casos especialmente graves, con la aparición de convulsiones (eclampsia).
5. El espasmo de las arterias uterinas y espirales provoca la interrupción de la circulación uteroplacentaria, que a su vez causa la interrupción del flujo sanguíneo fetal y fetoplacentario. La interrupción de la hemodinámica uteroplacentaria-fetal conduce a hipoxia crónica y RCIU. La gravedad de los trastornos hemodinámicos uteroplacentarios-fetales también depende directamente del tipo de CMG y se correlaciona claramente con la gravedad y duración de la gestosis. El análisis de observaciones con interrupción bilateral del flujo sanguíneo en las arterias uterinas merece especial atención. Con este tipo de trastornos hemodinámicos, se detectaron formas moderadas de gestosis en el 30% de las observaciones y formas graves en el 70%. Cabe señalar que los trastornos de la circulación uteroplacentaria e intraplacentaria se detectan mediante examen Doppler ya al comienzo del segundo trimestre del embarazo.
6. Al analizar la dinámica de los cambios en la OPSS y los índices de resistencia vascular en las arterias carótida, renal, uterina, espiral, umbilical y sus ramas terminales, se observó que, en el embarazo sin complicaciones, la máxima disminución de la resistencia vascular periférica se observa en las arterias uterina, espiral, umbilical y sus ramas terminales. Estos cambios son de naturaleza compensatoria y adaptativa, y tienen como objetivo crear las condiciones óptimas para el desarrollo fetal normal. Al mismo tiempo, en la gestosis, la OPSS aumenta al máximo, y el menor aumento de la resistencia vascular se observó en la circulación uteroplacentaria-fetal. Los datos obtenidos pueden considerarse evidencia de que, en la gestosis, a pesar de la disminución de los indicadores volumétricos de la hemodinámica central y el espasmo vascular sistémico, se forman mecanismos compensatorios-adaptativos, dirigidos principalmente al funcionamiento normal del sistema madre-placenta-feto, y solo cuando se agotan, se desarrolla insuficiencia fetoplacentaria y retraso del crecimiento intrauterino.
7. En varias observaciones, los cambios pronunciados en los vasos contribuyen al depósito de fibrina en su luz y a la agregación de eritrocitos y trombocitos. En este caso, la perfusión de los órganos vitales se deteriora aún más y se produce el síndrome de coagulación intravascular diseminada.
8. Los trastornos circulatorios provocan una disminución de la actividad de desintoxicación y la función formadora de proteínas del hígado. La hipo y disproteinemia que se desarrollan en este caso conllevan una disminución de la presión osmótica y oncótica, lo que a su vez contribuye a la aparición de hipovolemia, hemoconcentración y retención de agua y sodio en el espacio intersticial.
9. La irritación de los angiorreceptores provoca hipovolemia. Esta última causa una reacción patológica del sistema nervioso central y del sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal, aumentando la producción de hormona antidiurética, 17-oxicorticosteroides y aldosterona, lo que también contribuye a la retención de sodio y agua en el organismo.

Como resultado de un estudio exhaustivo de la hemodinámica central y del flujo sanguíneo renal, cerebral, útero-placentario-fetal e intraplacentario, así como de un análisis de los resultados del embarazo y del parto, se identificaron 4 variantes patogénicas de la hemodinámica materna sistémica en la gestosis:

1. Tipo hipercinético de CMG independientemente de los valores de OPSS y tipo eucinético de CMG con valores normales de OPSS. En este tipo, se registran trastornos moderados de la circulación cerebral, renal, uteroplacentaria e intraplacentaria.
2. Tipo eucinético de CMG con valores elevados de OPSS (superiores a 1500) y tipo hipocinético de CMG con valores normales de OPSS. En este tipo, se registran principalmente trastornos del flujo sanguíneo de grado I y II en el sistema de arterias renales, el flujo sanguíneo uteroplacentario-fetal y el intraplacentario.
3. Tipo hipocinético de CMG con aumento de OPSS. En este tipo, se detectan alteraciones graves del flujo sanguíneo renal, uteroplacentario-fetal e intraplacentario en el 100 % de las observaciones.
4. Trastornos hemodinámicos cerebrales graves (aumento del IP en las arterias carótidas internas superior a 2,0 y/o flujo sanguíneo retrógrado en las arterias suprabloqueantes). Este tipo se caracteriza por formas de gestosis con inicio y agravamiento rápidos del cuadro clínico (en 2-3 días) y desarrollo de preeclampsia. El período máximo desde el registro de valores patológicos del flujo sanguíneo en las arterias carótidas internas hasta el desarrollo del cuadro clínico de preeclampsia no supera las 48 horas.

Formas

(010-016) Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos durante el embarazo, el parto y el puerperio

• 010 Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio
  • 010.0 Hipertensión esencial preexistente que complica el embarazo, el parto y el período posparto
  • 010.1 Hipertensión perivascular preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio
  • 010.2 Hipertensión renal preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio
  • 010.3 Hipertensión cardiovascular y renal preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio
  • 010.4 Hipertensión secundaria preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio
  • O10.9 Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio, no especificada
• 011 Hipertensión preexistente con proteinuria asociada
• 012.2. Edema inducido por el embarazo con proteinuria
• 013 Hipertensión inducida por el embarazo sin proteinuria significativa
• 014.0 Preeclampsia (nefropatía) de gravedad moderada
  • 014.1 Preeclampsia grave
  • 014.9 Preeclampsia (nefropatía), no especificada
• 015 Eclampsia
  • Incluye: convulsiones debidas a afecciones clasificadas en las categorías 010 a 014 y 016
  • 015.0 Eclampsia en el embarazo
  • 015.1 Eclampsia en el parto
  • 015.2 Eclampsia en el período posparto
  • 015.3 Eclampsia, no especificada por el momento
• 016 Hipertensión materna, no especificada. Hipertensión transitoria durante el embarazo.

La gestosis se considera una enfermedad con teorías, ya que se han utilizado diversos factores para explicarla. Existen diversas teorías complementarias, como la neurogénica, la renal, la placentaria, la inmunológica y la genética. Actualmente, el papel de la disfunción endotelial en la génesis de la gestosis se considera el más importante. La desadaptación de la función de las células endoteliales actúa como desencadenante de la hipercoagulación intravascular de las plaquetas, inherente a todas las formas de gestosis.

Cada teoría individual no puede explicar la diversidad de manifestaciones clínicas, pero muchos elementos de desviaciones registradas objetivamente se confirman en la patogenia de los cambios que ocurren durante la gestosis.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de gestosis, la patología extragenital ocupa el primer lugar (64%). Los más importantes son:

• hipertensión fuera del embarazo (25%);
• patología renal (el 80% de las primigestas con gestosis padecen enfermedad renal, confirmada mediante biopsia renal);
• enfermedades vasculares (50%), incluido un 10% con insuficiencia venosa crónica;
• patología endocrina (diabetes - 22%, dislipidemia - 17%, obesidad - 17%);
• enfermedades autoinmunes (67%).

Otros factores de riesgo para el desarrollo de la gestosis incluyen:

• la edad de las mujeres embarazadas es menor de 17 y mayor de 30 años;
• infecciones frecuentes de las vías respiratorias superiores;
• embarazo múltiple;
• factor genético (aumento de la frecuencia de la forma mutante de la metilentetrahidrofolato reductasa, sustitución 677 C–T);
• riesgos laborales;
• condiciones sociales y de vida desfavorables;
• la presencia de gestosis, morbilidad y mortalidad perinatal durante el embarazo previo.

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