Hipoaldosteronismo

El hipoaldosteronismo es uno de los problemas menos estudiados de la endocrinología clínica. La información sobre esta enfermedad es inexistente tanto en los manuales como en los libros de texto de endocrinología, a pesar de que el hipoaldosteronismo aislado como síndrome clínico independiente se describió hace más de 30 años.

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Patogenesia

Existen varias hipótesis sobre la naturaleza del hipoaldosteronismo aislado, cuya patogenia puede estar asociada a un defecto en la biosíntesis de la aldosterona (hipoaldosteronismo aislado primario) o a una violación de enlaces individuales en su regulación (hipoaldosteronismo aislado secundario).

El hipoaldosteronismo primario aislado es probablemente causado por una deficiencia de dos sistemas enzimáticos que controlan la síntesis de aldosterona en las últimas etapas: 18-hidroxilasa (bloquea la conversión de corticosterona a 18-hidroxicorticosterona, tipo I) y/o 18-deshidrogenasa (bloquea la conversión de 18-hidroxicorticosterona a aldosterona, tipo II). Este trastorno de la biosíntesis es a menudo congénito, manifestándose en lactantes o en la primera infancia. Los síntomas se caracterizan por diversos grados de pérdida de sal, a veces trastornos del crecimiento y la ausencia de disfunción sexual. La pérdida de sal y la hipotensión vascular aumentan la producción de aldosterona-renina (hipoaldosteronismo hiperreninémico). Los factores estimulantes (ortostasis, diuréticos, etc.) aumentan ligeramente la producción de aldosterona. Con la edad, esta forma tiende a la remisión espontánea.

Un síndrome clínico similar con deficiencia enzimática generalizada o parcial puede presentarse en la adolescencia y la edad adulta. Se han observado casos de deficiencia adquirida de 18-deshidrogenasa con manifestaciones clínicas de hipoaldosteronismo aislado, combinada con una deficiencia autoinmune poliendocrina, como el bocio de Hashimoto y el hipoparatiroidismo idiopático.

El defecto de la biosíntesis de aldosterona puede ser inducido por diversos agentes farmacológicos con su uso prolongado: heparina, indometacina, preparados de regaliz con sustancias similares a la DOC, betabloqueantes y veroshpirona. En este caso, la acción directa de este último sobre la zona glomerular, como resultado del aumento de la excreción de sodio, puede superponerse a su efecto estimulante de la renina-angiotensina. La adrenalectomía farmacológica de amplio espectro es causada por elepten, cloditan y metopirona.

Además del hipoaldosteronismo primario aislado, se observa hipoaldosteronismo secundario, asociado con la producción insuficiente de renina por los riñones o la liberación de renina inactiva (hipoaldosteronismo hiporreninémico). En esta forma, la producción de ARP y aldosterona se ve débilmente estimulada por la carga ortostática, la restricción de sodio en la dieta, los diuréticos e incluso la ACTH.

Este grupo también es heterogéneo en patogénesis y, junto con variantes clínicas independientes, el hipoaldosteronismo hiporreninémico a menudo acompaña y complica el curso de enfermedades tales como diabetes mellitus, nefritis crónica con acidosis tubular renal y disfunción renal moderada, en particular, disminución del aclaramiento de creatinina. Las lesiones vasculares universales, incluyendo aquellas de los riñones, así como la cetoacidosis en pacientes con diabetes mellitus crean una serie de prerrequisitos para el desarrollo de hipoaldosteronismo. Los más importantes de ellos son: producción de renina inactiva, deficiencia de insulina, que afecta indirectamente la síntesis de aldosterona; disminución de la actividad adrenérgica y prostaglandinas E1 y E2, que estimulan ARP. La regulación autónoma deteriorada con baja actividad adrenérgica subyace al hipoaldosteronismo hiporreninémico en la enfermedad de Parkinson y el síndrome de hipotensión ortostática.

El hipoaldosteronismo inducido por una disminución prolongada de la ARP puede desarrollarse tras la extirpación de un aldosteronoma de una glándula suprarrenal como resultado de la atrofia de la zona glomerulosa de la otra. Tras aparecer poco después de la operación, los episodios periódicos característicos de hipoaldosteronismo se atenúan gradualmente y desaparecen a medida que aumenta la ARP y se restaura la zona glomerulosa.

El hipoaldosteronismo en combinación con una producción insuficiente de cortisol se observa en la enfermedad de Addison, después de una suprarrenalectomía bilateral y en trastornos congénitos de la biosíntesis de corticosteroides en pacientes con síndrome adrenogenital.

La deficiencia de aldosterona promueve una mayor reabsorción y una menor secreción y excreción de potasio en los túbulos renales. Su retención, que suele prevalecer sobre la pérdida de sodio, provoca hiperpotasemia generalizada. La acidosis tubular renal hiperclorémica e hiperpotasémica reduce la producción y excreción de amonio y aumenta la tendencia a la azoemia, especialmente en pacientes con daño renal primario y diabetes mellitus. La gravedad de los trastornos metabólicos determina los síntomas clínicos del hiperaldosteronismo primario y su gravedad.

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Síntomas hipoaldosteronismo

El hipoaldosteronismo hiporreninémico aislado, como síndrome clínico independiente, fue descrito por primera vez por RV Hudson et al. Se trata de una enfermedad rara que se observa principalmente en varones. Se caracteriza por debilidad general y muscular, hipotensión, mareos, tendencia al desmayo, bradicardia (que en ocasiones alcanza el grado de bloqueo auriculoventricular), alteraciones del ritmo respiratorio, incluso episodios de Adams-Stokes con pérdida de consciencia y convulsiones. La evolución de la enfermedad es crónica y ondulante. Periodos de exacerbación con colapso circulatorio se alternan con remisiones espontáneas. Se asume que la posibilidad de mejoras inesperadas y una evolución prolongada, caracterizada únicamente por una tendencia a la hipotensión ortostática, está determinada por un aumento compensatorio en la producción de glucocorticoides y catecolaminas, que compensa parcial y temporalmente la deficiencia de aldosterona.

En los casos en que, en la insuficiencia suprarrenal crónica ( enfermedad de Addison, estado posterior a una adrenalectomía bilateral), los trastornos electrolíticos son más pronunciados (hipercalemia, convulsiones, parestesias, disminución de la filtración renal), se debe pensar en el predominio de la deficiencia de mineralocorticoides sobre la deficiencia de glucocorticoides.

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Formas

La deficiencia de aldosterona en el organismo puede ser:

• aislado;
• combinarse con una deficiencia de otros corticosteroides;
• causada por una disminución de la sensibilidad de los receptores de los órganos efectores a la acción de la aldosterona, cuya síntesis no está alterada (pseudohipoaldosteronismo).

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Diagnostico hipoaldosteronismo

El diagnóstico de laboratorio se basa en niveles bajos de aldosterona, hiperpotasemia (6-8 mEq/L), a veces hiponatremia, aumento de la relación sodio/potasio en orina y saliva, niveles normales o elevados de cortisol, 17-hidroxicorticosteroides y catecolaminas en sangre y orina. La ARP depende de la forma de la enfermedad; el seudohipoaldosteronismo se caracteriza por altos niveles tanto de aldosterona como de ARP. El ECG muestra signos de hiperpotasemia: prolongación del intervalo PQ, bradicardia, grados variables de bloqueo transversal y una onda picuda alta en las derivaciones torácicas. Cabe destacar que el síndrome hiperpotasémico con un complejo de trastornos cardiovasculares e hipotensión ortostática de génesis desconocida requiere una atención minuciosa tanto por parte de terapeutas como de endocrinólogos.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del hipoaldosteronismo aislado como síndrome clínico independiente se realiza con el hipoaldosteronismo desarrollado en el contexto de diabetes mellitus y nefritis crónica, hiperplasia congénita de la corteza suprarrenal con un defecto de la 11-hidroxilasa; con el síndrome de hipotensión ortostática basado en el daño al sistema nervioso autónomo; con hipoaldosteronismo en el síndrome de abstinencia después del uso prolongado de mineralocorticoides; con hipercalemia debido a hemólisis.

Tratamiento hipoaldosteronismo

Aumento de la ingesta de cloruro de sodio y líquidos, mineralocorticoides (inyecciones de 1 ml de DOXA al 0,5 % 2-3 veces al día, 1 ml de acetato de trimetilo cada 2 semanas, 0,5-2 mg/día de florinef, 0,1 mg de cortinef, 0,005 mg de DOXA en comprimidos, 1-3 veces al día). Los glucocorticoides son ineficaces incluso en dosis muy altas, especialmente durante los periodos de exacerbación.

El tratamiento del pseudohipoaldosteronismo implica únicamente la administración de cloruro de sodio, ya que los riñones “escapan” a la influencia mineralocorticoide de los fármacos correspondientes.