Glaucoma - Cirugía

Las operaciones modernas utilizadas para el glaucoma incluyen:

1. mejorar la salida del líquido intraocular;
2. disminución en la producción de líquido intraocular.

Si disminuye la producción de líquido intraocular, se altera la inervación, se desarrolla distrofia corneal, etc. En un ojo que ve, las operaciones en el cuerpo ciliar no son deseables.

Para aumentar el líquido intraocular, se realizan intervenciones quirúrgicas en el sitio de retención del líquido intraocular.

Otro concepto es crear nuevas rutas de salida:

1. anastomosis cerca del ángulo de la cámara anterior y las venas del lecho pórtico;
2. miocleisis: se trasplanta una parte del músculo recto interno con un haz vascular al ángulo de la cámara anterior;
3. parte de la epiesclerótica junto con los vasos está inmersa en el ángulo de la cámara anterior;
4. Insertar varios tubos (drenaje), crear válvulas.

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Preparación del paciente para la cirugía

1. Reducen la presión intraocular al máximo y reducen la hipertensión arterial. Los anticolinérgicos se suspenden 2-3 semanas antes, ya que aumentan el sangrado.
2. Se prescribe difenhidramina con promedol y glicerol 30 minutos antes de la operación.
3. Es deseable la anestesia general (y combinada).
4. Anestesia racional - retrobulbar, aminesia (se activan los músculos motores).
5. Apertura lenta de la cámara anterior:
   • terapia antiinflamatoria con esteroides durante la cirugía;
   • Prevención de la infección (antibióticos de amplio espectro bajo la conjuntiva).

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Tipos de cirugías de glaucoma

1. Retención angular relativa y absoluta; diagnóstico diferencial: prueba de Forbes. En caso de bloqueo funcional: iridectomía; en caso de sinequia orgánica: iridociclorretracción.
2. Los injertos esclerales se cortan en 2/3 y luego se insertan en el ángulo de la cámara anterior, lo que crea un drenaje adicional.
3. Bloqueo pretrabecular - goniotomía,
4. Retención trabecular – trabeculotomía, destrucción de la pared interna del canal de Schlemm.
5. Retención intraescleral: sinusotomía; sinustrabectomía: se extirpa un colgajo de esclerótica, gotas de Schlemm y trabéculas. La efectividad de esta operación es del 95 %, con resultados a largo plazo del 85-87 %, si se realiza en las etapas iniciales y avanzadas del glaucoma.

Operaciones encaminadas a reducir la producción del músculo ciliar:

1. cicloanemia (se realiza diatermocauterización de las arterias ciliares, lo que conduce a la atrofia de parte del cuerpo ciliar y a una disminución de la producción de líquido intraocular);
2. Es posible influir en el cuerpo ciliar a través de la esclerótica con frío (criopexia) o aumento de temperatura, o con láser (coagulación del cuerpo ciliar).

Microcirugía láser (cirugía) para el glaucoma

La microcirugía láser del glaucoma se centra principalmente en eliminar los bloqueos intraoculares que impiden el paso de la humedad interna desde la cámara posterior del ojo hasta las venas epiesclerales. Para ello, se utilizan diversos tipos de láseres, pero los más utilizados son los láseres de argón con longitudes de onda de 488 y 514 nm, los láseres de neodimio YAG pulsado con longitudes de onda de 1060 nm y los láseres semiconductores (diodo) con longitudes de onda de 810 nm.

Gonioplastia láser: se coagula la parte basal de la córnea, lo que provoca la ampliación del ángulo de la cámara anterior, la distensión de la pupila y la trabécula, y la apertura del canal de Schlemm. Se aplican de 20 a 30 coagulantes. Esta operación es eficaz en casos de glaucoma de ángulo cerrado con bloqueo funcional.

La iridectomía láser consiste en crear un pequeño orificio en la parte periférica del iris. Esta operación está indicada para el bloqueo pupilar funcional u orgánico. Equilibra la presión en las cámaras posterior y anterior del ojo y abre la cámara anterior. La operación se realiza con fines preventivos.

La trabeculoplastia láser consiste en la aplicación de varias cauterizaciones en la superficie interna del diafragma trabecular, lo que mejora su permeabilidad al líquido intraocular y reduce el riesgo de obstrucción del canal de Schlemm. Se utiliza para el glaucoma primario de ángulo abierto que no se puede compensar con medicamentos.

Con ayuda del láser también se pueden realizar otras operaciones (fistulizantes y ciclodestructivas), así como operaciones destinadas a corregir operaciones microquirúrgicas “con bisturí”.

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Trabeculoplastia con láser de argón

Consiste en la aplicación de coagulantes láser puntuales en la zona trabecular, lo que aumenta la salida del humor acuoso y reduce la presión intraocular,

• Técnica

El haz láser se dirige a la zona de transición entre las áreas pigmentadas y no pigmentadas de la trabécula, manteniendo un enfoque preciso. La presencia de un contorno borroso del punto de luz indica que el sensor no está orientado lo suficientemente perpendicularmente.

Se aplican coágulos láser de 50 µm con un tiempo de exposición de 0,1 s y una potencia de 700 mW. La reacción se considera ideal si se observa un punto de blanqueamiento o se libera una burbuja de aire en el momento de la exposición. Si aparece una burbuja grande, la exposición es excesiva.

Si la reacción es insuficiente, la potencia se incrementa en 200 mW. En caso de hiperpigmentación, 400 mW son suficientes; en caso de UPC no pigmentado, la potencia puede incrementarse a 1200 mW (una media de 900 mW).

Se aplican 25 coagulos a intervalos iguales en la zona de visualización desde un borde del espejo al otro.

Se gira la goniolente 90° en sentido horario y se continúa la acción del láser. El número de coágulos es de 25 a 50 en un círculo de 180°. Es importante el control visual continuo de los sectores adyacentes. Una buena destreza permite realizar la trabeculoplastia láser con rotación continua de la goniolente, controlando el haz de luz a través del espejo central.

Algunos oftalmólogos prefieren inicialmente la coagulación de 180° y, posteriormente, si no hay suficiente efecto, los 180° restantes. Otros sugieren la coagulación circular con la aplicación inicial de hasta 100 coagulantes.

Después del procedimiento se instila yopidina al 1% o brimonidina al 0,2%.

La fluorometolona se administra 4 veces al día durante una semana. No se suspende el tratamiento hipotensor previamente establecido.

• Observación

El resultado se evalúa después de 4 a 6 meses. Si la presión intraocular se reduce significativamente, se reduce el régimen hipotensor, aunque la retirada completa del fármaco es poco frecuente. El objetivo principal de la trabeculoplastia con láser de argón es controlar la presión intraocular y, si es posible, reducir el régimen de instilación. Si la presión intraocular permanece elevada y la intervención láser se realiza solo en 180 UAC, es necesario continuar el tratamiento en los 180 restantes. Por lo general, la repetición de la trabeculoplastia láser en toda la circunferencia del UAC rara vez tiene éxito si no se observa ningún efecto; en ese caso, se plantea la posibilidad de realizar una cirugía filtrante.

• Complicaciones

1. Pueden producirse goniosinequias si la zona de aplicación de la coagulación se desplaza hacia atrás o si la potencia es demasiado alta. En la mayoría de los casos, esto no reduce la eficacia de la trabeculoplastia láser.
2. Las microhemorragias son posibles cuando se dañan los vasos de la raíz del iris o del cuerpo ciliar. Al comprimir el globo ocular con una goniolente, este sangrado se detiene fácilmente.
3. Es posible que se produzca hipertensión oftálmica grave en ausencia de una instilación profiláctica preliminar de apraclonidina o brimonilina.
4. La uveítis anterior moderada se resuelve por sí sola y no afecta el resultado de la intervención.
5. La falta de efecto sugiere una intervención de filtración, pero el riesgo de desarrollar almohadillas de filtración encapsuladas después de una trabeculoplastia láser realizada previamente es 3 veces mayor.

• Resultados

En la etapa inicial del GPAA, el efecto se logra en el 7-85% de los casos. La disminución promedio de la presión intraocular es de aproximadamente el 30%, y con oftalmotón inicialmente alto, el efecto es más pronunciado. En el 50% de los casos, el resultado se mantiene hasta por 5 años y en aproximadamente el 53%, hasta por 10 años. La falta de efecto de la trabeculoplastia láser se hace evidente ya durante el primer año. Si la presión intraocular se normaliza durante este período, la probabilidad de normalización de la presión intraocular después de 5 años es del 65%, y después de 10 años, alrededor del 40%. Si la trabeculoplastia láser se realiza como etapa primaria en el tratamiento del GPAA, en el 50% de los casos se requiere tratamiento hipotensor adicional durante 2 años. La trabeculoplastia láser posterior es efectiva en el 30% de los casos después de 1 año y solo en el 15%, después de 2 años después de la primera intervención. El efecto de la trabeculoplastia láser es peor en personas menores de 50 años, no difiere entre europeos y personas de raza negroide, pero en estos últimos es menos estable.

En el glaucoma normotensivo, en el 50-70% de los casos es posible obtener un buen resultado, pero la reducción absoluta de la presión intraocular es significativamente menor que en el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA).

En el glaucoma pigmentario la trabeculoplastia láser también es eficaz, pero sus resultados son peores en pacientes de mayor edad.

En el glaucoma pseudoexfoliativo se observó una alta eficacia inmediatamente después de la intervención, pero posteriormente se observó una rápida disminución del resultado, en comparación con el GPAA, con un consiguiente aumento de la presión intraocular.

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Trabeculoplastia con láser de diodo

Sus resultados son similares a los de la trabeculoplastia láser, con un impacto menos destructivo en la barrera hematooftálmica. Las principales diferencias entre estos métodos son:

• Mayor potencia láser (800-1200 mW).
• La quemadura postcoagulación es menos pronunciada, en esta zona hay blanqueamiento y no se forma burbuja de cavitación.
• El tamaño del punto de luz es de 100 micras y puede reducirse a 70 micras utilizando una lente de contacto especial.
• Duración del pulso: 0,1-0,2 seg.

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Iridotomía con láser NdrYAG

Indicaciones:

• Glaucoma primario de ángulo cerrado: ataque agudo, curso intermitente y crónico.
• Ataque agudo de glaucoma en el ojo contrario.
• Ángulo estrecho “parcialmente cerrado”.
• Glaucoma secundario de ángulo cerrado con bloqueo pupilar.
• GPAA con ángulo estrecho y mecanismo combinado de desarrollo de glaucoma.

Técnica:

1. Instilar brimondip al 0,2% para reducir la presión intraocular.
2. Se instila pilocarpina para conseguir la máxima miosis, aunque después de un ataque agudo de glaucoma esto suele ser imposible.
3. Se administra anestesia local para la instalación.
4. Se utiliza una lente de contacto especial, como la lente Abraham.
5. Se selecciona una zona del iris, preferiblemente en el segmento superior, de modo que quede cubierta por el párpado para evitar la diplopía monocular. La iridotomía debe realizarse lo más periféricamente posible para evitar dañar el cristalino, aunque esto no siempre es posible debido a la presencia del arco senil. La zona de la cripta es conveniente para la iridotomía, pero esta recomendación no es obligatoria.

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Lente Abraham para iridectomía láser

1. El haz de luz se gira de forma que no es perpendicular, sino que se dirige hacia la periferia de la retina para evitar quemaduras accidentales de la mácula.
2. Los coagulantes láser varían según el tipo de láser. La mayoría de los láseres tienen una potencia de 4-8 mJ. Para iris azules finos, se requiere una potencia de 1-4 mJ para una coagulación; tras 2-3 coagulaciones, se logra un efecto explosivo. Para iris marrones gruesos, de aspecto aterciopelado, se requiere un nivel de energía mayor o más coagulantes, pero existe un mayor riesgo de daño intraocular.

Habitualmente la aplicación convencional de 3 coagulos con una potencia de 3-6 mJ es efectiva.

1. La acción del láser se realiza tras enfocar con precisión el haz. Un procedimiento exitoso se caracteriza por la liberación del pigmento. En promedio, se realizan hasta 7 coagulaciones para lograr el efecto deseado (Fig. 9.145), aunque en la práctica puede reducirse a 1 o 2.
2. Tras la intervención se instila aproclonidina al 1% o brimonidina al 0,2%.

Aplicación tópica de esteroides según el siguiente esquema: cada 10 minutos durante 30 minutos, luego cada hora durante el día de tratamiento y 4 veces al día durante 1 semana.

Posibles problemas técnicos:

Si la primera acción no resulta eficaz, se continúa la aplicación de pulsos, retirándose de esta zona, desplazándose lateralmente y aumentando la potencia. La posibilidad de continuar la coagulación en la misma zona depende del grado de liberación de pigmento y de la hemorragia causada por el pulso anterior. En caso de iris marrón grueso, la iridotomía incompleta se caracteriza por la aparición de una nube de pigmento disperso, lo que dificulta la visualización y el enfoque en esta zona. Manipulaciones posteriores a través de la nube de pigmento suelen aumentar la cantidad de pigmento y la hemorragia, impidiendo obtener el resultado deseado. En esta situación, una vez que el pigmento se ha asentado, se aplican pulsos en la misma zona, aumentando la energía de acción, o se actúa sobre la zona adyacente. Si el efecto es insuficiente, es posible combinarlo con un láser de argón.

Abertura de iridotomía demasiado pequeña. En este caso, a veces es más fácil y apropiado realizar una iridotomía adicional en otra zona, en lugar de intentar agrandar la primera abertura. El diámetro ideal es de 150-200 µm.

Complicaciones:

• Las microhemorragias ocurren en aproximadamente el 50% de los casos. Suelen ser leves y el sangrado se detiene en pocos segundos. En ocasiones, una ligera compresión de la córnea con una lente de contacto es suficiente para acelerar la hemostasia.
• La iritis resultante de la exposición al láser suele ser leve. Una inflamación más grave asociada a la hiperexposición a la energía láser y a un tratamiento inadecuado con esteroides puede provocar sinequias posteriores.
• Quemadura corneal si no se utilizan lentes de contacto o la profundidad de la cámara anterior es baja.
• Fotofobia y diplopía si el orificio de iridotomía no está situado debajo del párpado superior.

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Ciclocoagulación con láser de diodo

Como resultado de la coagulación del epitelio ciliar secretor, la presión intraocular disminuye, lo que conlleva una disminución de la producción de humor acuoso. Esta intervención, que preserva el órgano, se utiliza en el glaucoma terminal, acompañado de síndrome doloroso y generalmente asociado con un bloqueo orgánico sinequial del ángulo.

Técnica:

• Se realiza anestesia peribulbar o subtenoniana;
• utilizar pulsos láser con una exposición de 1,5 segundos y una potencia de 1500-2000 mW;
• Se ajusta la potencia hasta oír un sonido de “chasquido” y luego se reduce por debajo de este nivel;
• aplicar aproximadamente 30 coágulos en una zona 1,4 mm posterior al limbo sobre una distancia de más de 270;
• En el postoperatorio se prescribe una terapia activa con esteroides: cada hora el día de la cirugía, luego 4 veces al día durante 2 semanas.

Complicaciones. Las más comunes son dolor moderado y signos de inflamación del segmento anterior. Más graves (raras): hipotensión prolongada, adelgazamiento de la esclerótica, distrofia corneal, desprendimiento de retina y cuerpo ciliar. Dado que el objetivo del procedimiento es aliviar el dolor, las posibles complicaciones no son comparables a las de las intervenciones de filtración convencionales.

Los resultados dependen del tipo de glaucoma. En ocasiones, es necesario repetir el procedimiento. Incluso cuando se logra el alivio del dolor, este no suele ir acompañado de una compensación de la presión intraocular.

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Trabeculectomía

Este procedimiento quirúrgico se utiliza para reducir la presión intraocular mediante la creación de una fístula que drena el humor acuoso de la cámara anterior al espacio subtenoniano. La fístula se cubre con un colgajo escleral superficial.

1. La pupila debe estar contraída.
2. El colgajo conjuntival y la cápsula de Tenon subyacente se separan con la base hacia el limbo o fórnix superior.
3. Se libera el espacio epiescleral. El área del colgajo escleral superficial propuesto se delimita mediante coagulación.
4. Se corta la esclerótica siguiendo las marcas de coagulación hasta 2/3 de su espesor, creando un lecho que se cubre con un colgajo escleral triangular o rectangular de 3x4 mm.
5. El colgajo superficial se separa hasta la zona de la córnea transparente.
6. La paracentesis se realiza en el segmento temporal superior.
7. La cámara anterior se abre a lo largo de todo el ancho del colgajo escleral.
8. Se extirpa un bloque de capas profundas de la esclerótica (1,5 x 2 mm) con una cuchilla, tijeras de Vannas o un sacabocados especial. Se realiza una iridectomía periférica para evitar que la raíz del iris obstruya la abertura escleral interna.
9. El colgajo escleral se fija de forma flexible con suturas en las esquinas distales del lecho escleral desde la córnea.
10. Las suturas se pueden ajustar para reducir el exceso de filtración si es necesario y evitar la formación de una cámara anterior poco profunda.
11. Se restaura la cámara anterior mediante paracentesis con solución balanceada, verificando la función de la fístula creada e identificando áreas de fuga bajo el colgajo escleral.
12. Se sutura la incisión conjuntival. Se repite la irrigación mediante paracentesis para comprobar el funcionamiento de la bolsa de filtración y descartar la filtración externa.
13. Se realiza instilación de solución de atropina al 1%.
14. Se realiza una inyección subconjuntival de esteroides y antibióticos en el fórnix inferior de la conjuntiva.

Combinación de trabeculectomía y facoemulsificación

La trabeculectomía y la facoemulsificación se pueden realizar a través de los mismos abordajes conjuntival y escleral.

Excisión de un bloque profundo con tijeras de Vannas

1. Se forma un colgajo conjuntival.
2. Se corta un colgajo escleral de 3,5 x 4 mm con la base hacia el limbo.
3. La punta del faco se inserta en la cámara anterior con un ancho de 2,8-3,2 mm.
4. La facoemulsificación se realiza mediante técnicas tradicionales.
5. Se implanta una lente intraocular blanda. Con una LIO rígida, el tamaño del colgajo conjuntival y escleral se determina al inicio de la operación.
6. Se extirpa un bloque de capas profundas de la esclerótica.
7. Se realiza iridectomía periférica.
8. Se fija el colgajo escleral.
9. Se suturan la cápsula de Tenon y la conjuntiva.

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Comportamiento del paciente después de la cirugía de glaucoma

Los métodos modernos de cirugía antiglaucomatosa reducen significativamente el riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que el paciente puede retomar su vida normal a los pocos días de la operación. Dependiendo de su agudeza visual, es posible que el paciente no pueda conducir durante un tiempo.

Está permitido ducharse y lavarse la cabeza (sin inclinarla) a partir del tercer día después de la operación.

La reincorporación laboral se decide individualmente, según la eficacia de la operación y la profesión del paciente. Se prohíbe el trabajo físico intenso.

En muchos tipos de trabajo, como el de oficina, es posible reanudarlo con relativa rapidez si el ojo no operado tiene suficiente capacidad visual. Se debe tener precaución en situaciones donde el tipo de trabajo requiere visión estereoscópica.

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Complicaciones después de la cirugía de glaucoma

• desprendimiento ciliocoroideo, ya que los trasudados se acumulan en el espacio supracoroideo;
• cámara anterior pequeña;
• presión intraocular baja;
• baja visión;
• con presión intraocular baja – “shock del cuerpo ciliar”.

Tratamiento de las complicaciones

1. hospitalización, inyecciones de cafeína, esteroides, midriáticos, vendajes de presión en la zona de filtración;
2. Tratamiento quirúrgico: trepanación posterior de la esclerótica en la proyección de la parte plana del cuerpo ciliar;
3. Según Fedorov, es necesario crear nuevas vías para la salida de fluidos;
4. SAAR - reconstrucción del escleroángulo se realiza a las 6 en punto, se separan dos colgajos en el limbo: la epiesclerótica (donde hay muchos vasos) y un colgajo profundo, luego se intercambian (los plexos vasculares superficiales se llevan al líquido de la cámara anterior);
5. Esclerectomía interna (STE según Fedorov): resección de las capas internas de la esclerótica y su escisión.

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Periodo postoperatorio de la cirugía de glaucoma

1. baja por enfermedad durante al menos 2 meses;
2. "gimnasia de alumnos";
3. tratamiento de la iridociclitis postoperatoria;
4. para sinequias posteriores e hifema - terapia de reabsorción;
5. en caso de hiperfiltración: un vendaje de presión con un rodillo durante 2-3 horas al día;
6. Si la filtración es insuficiente - masajear;
7. Tras la cirugía: instilaciones locales de antibióticos; durante las primeras semanas, antiinflamatorios en dosis adecuadas al grado de inflamación. Se utilizan con mayor frecuencia antiinflamatorios no esteroideos.
8. Si la presión intraocular permanece alta durante varias semanas después de la cirugía o se mantiene en un nivel normal debido a la terapia antihipertensiva concomitante, es necesaria la eliminación de las suturas en el túnel corneoescleral;
9. Con una reducción prolongada de la presión intraocular, la visión puede verse gravemente afectada, pero con la normalización de la presión, en casi todos los casos se observa su restauración completa.