Dolor de cabeza

La cefalea es una de las quejas más comunes que atienden neurólogos y médicos generales. La Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) identifica más de 160 tipos de cefalea.

La cefalea es uno de los motivos más comunes de consulta médica. La mayoría de las cefaleas recurrentes se clasifican como cefalea primaria (es decir, no asociadas con anomalías estructurales evidentes). Las cefaleas primarias incluyen la migraña (con o sin aura), la cefalea en racimos (episódica o crónica), la cefalea tensional (episódica o crónica), la hemicránea paroxística crónica y la hemicránea continua. Una cefalea persistente, nueva y previamente desconocida, puede ser secundaria a diversos trastornos intracraneales, extracraneales y sistémicos.

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Razones

El dolor en la bóveda craneal (desde las cejas hasta la nuca) y en el interior del cráneo se denomina cefalea o cranealgia. El dolor facial (prosopalgia) se debe a neuralgias y neuritis de los nervios craneales (trigémino y glosofaríngeo), ganglios autónomos (ciliar, pterigopalatino y auricular), ganglios simpáticos cervicales, incluido el estrellado, sinusitis, artrosis de las articulaciones temporomandibulares, daño vascular de la arteria carótida externa y enfermedades de los dientes y las encías (prosopalgia odontogénica).

La cefalea no es una enfermedad independiente, sino un síntoma, que a veces constituye una señal muy importante de alerta ante una patología grave. En ocasiones, la cefalea puede determinarse mediante pruebas de laboratorio o neuroimagen. Si se establece la causa, la cefalea a menudo (aunque no siempre) puede eliminarse con un tratamiento adecuado para la enfermedad subyacente. Si no se establece la causa del dolor o su tratamiento no produce regresión, se requiere farmacoterapia sintomática y trastornos concomitantes. La farmacoterapia es principalmente empírica e implica el uso de diversos agentes. La cefalea crónica puede requerir no solo medidas terapéuticas para detener un ataque de dolor, sino también terapia preventiva para reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques. El mecanismo de acción de muchos agentes terapéuticos no se comprende bien. La cefalea es una afección reciente y, a medida que se profundiza en la comprensión de la patogénesis de las formas primarias, se crean las condiciones para el desarrollo de fármacos más eficaces y seguros.

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¿Lo que está sucediendo?

La cefalea y su patogénesis no se han estudiado lo suficiente. Puede ser causada por la irritación de las estructuras sensibles de la cabeza y el cuello debido a tensión, presión, desplazamiento, estiramiento e inflamación. Además de los nervios y vasos de las partes blandas externas de la cabeza, algunas partes de la duramadre, los senos venosos con sus afluentes mayores, los grandes vasos de la duramadre y los nervios craneales sensibles presentan sensibilidad al dolor. El tejido cerebral, las meninges blandas y los pequeños vasos sanguíneos no presentan sensibilidad al dolor.

La cefalea puede deberse a espasmo, dilatación o tracción de los vasos sanguíneos; tracción o desplazamiento de los senos paranasales; compresión, tracción o inflamación de los nervios craneales mencionados; espasmo, inflamación o lesión de los músculos y tendones de la cabeza y el cuello; irritación de las meninges; y aumento de la presión intracraneal. La gravedad y la duración del ataque, así como su localización, pueden proporcionar información valiosa para el diagnóstico.

La cefalea puede ser funcional u orgánica. La cefalea orgánica suele estar asociada a síntomas y signos neurológicos como vómitos, fiebre, parálisis, paresia, convulsiones, confusión, disminución de la consciencia, cambios de humor y alteraciones visuales.

El dolor de cabeza es algo común para todos, desde la infancia. La única excepción son las personas con deficiencia congénita de neuronas sensoriales.

Los receptores de dolor de las neuronas sensoriales se localizan en la duramadre, los senos duramadre, la duplicación de la membrana en la zona del seno venoso sagital y la tienda del cerebelo, así como en los vasos sanguíneos. No existen receptores de dolor en la piamadre ni en la aracnoides, el epéndimo, el plexo coroideo ni en la mayoría de las áreas del parénquima cerebral.

También existen receptores de dolor en los tejidos extracraneales: piel, aponeurosis, músculos de la cabeza, nariz, dientes, mucosas y periostio de las mandíbulas, nariz y delicadas estructuras oculares. Hay pocos receptores de dolor en las venas de la cabeza, los huesos y el diploe. Las neuronas con receptores de dolor en los tejidos de la cabeza conforman las ramas sensoriales de los nervios craneales (V, V, X, X) y los tres primeros nervios raquídeos.

La cefalea es la queja más frecuente con la que los pacientes acuden a atención médica en cualquier especialidad y es la principal o única queja en más de 45 enfermedades diferentes: lesiones orgánicas del sistema nervioso (inflamatorias, vasculares, tumorales, traumáticas), hipertensión arterial e hipotensión de diversos orígenes (nefrogénica, endocrina, psicógena), neurosis, depresión, etc., es decir, es un síndrome polietiológico.

Al mismo tiempo, una aclaración detallada de las características del síndrome doloroso facilita tanto el diagnóstico tópico como el diagnóstico patogénico. Ante una cefalea, es necesario aclarar su naturaleza, intensidad, localización, duración y momento de aparición, así como los factores que la provocan, intensifican o alivian.

Localización y características de la cefalea

Los pacientes a menudo no pueden describir por sí mismos la naturaleza de las sensaciones de dolor. Por lo tanto, es importante que el médico formule correctamente preguntas específicas para aclarar las características, utilizando definiciones como "opresivo", "aburrido", "que rechina el cerebro", "contundente", "estallante", "aplastante", "punzante", "explosivo", "tenso", "pulsante", etc. La cefalea puede causar un malestar psicológico mínimo o provocar pérdida de la capacidad laboral y deterioro de la calidad de vida.

Es importante aclarar la localización. La cefalea intensa a lo largo de los vasos extracraneales es característica de la arteritis (p. ej., temporal). Cuando se afectan los senos paranasales, los dientes, los ojos y las vértebras cervicales superiores, el dolor se localiza con menos claridad y puede proyectarse a la frente, el maxilar superior y la órbita. En caso de patología en la fosa craneal posterior, la cefalea se localiza en la región occipital y puede ser unilateral. La localización supratentorial del proceso patológico causa dolor en la región frontotemporal del lado correspondiente.

Sin embargo, la localización puede no coincidir con el tema del proceso patológico. Por ejemplo, la cefalea en la frente puede deberse a glaucoma, sinusitis, trombosis de la arteria vertebral o basilar, compresión o irritación del tentorio cerebeloso (síndrome de Burdenko-Kramer con tumor, absceso cerebeloso: dolor en el globo ocular, fotofobia, blefaroespasmo, lagrimeo, conjuntivitis, aumento de la secreción nasal). El dolor de oído puede indicar una enfermedad del oído en sí o reflejarse en caso de daño a la faringe, músculos del cuello, vértebras cervicales o estructuras de la fosa craneal posterior. La cefalea periorbitaria y supraorbitaria indica un proceso local, pero también puede reflejarse en caso de un hematoma disecante de la arteria carótida interna a nivel del cuello. El dolor de cabeza en la región parietal o en ambas regiones parietales se presenta con sinusitis de los huesos esfenoides y etmoides, así como con trombosis de las grandes venas del cerebro.

Existe una relación entre la localización y el vaso afectado. Así, con la dilatación de la arteria meníngea media, la cefalea se proyecta detrás del globo ocular y hacia la región parietal. Con patología de la porción intracraneal de la arteria carótida interna, así como de las porciones proximales de las arterias cerebrales anterior y media, la cefalea se localiza en el ojo y la región orbitotemporal. La localización de la algesia suele depender de la irritación de ciertas neuronas sensoriales: el dolor de las estructuras supratentoriales se irradia a los dos tercios anteriores de la cabeza, es decir, al territorio de inervación de la primera y segunda ramas del nervio trigémino; el dolor de las estructuras infratentoriales se refleja a la coronilla y la parte posterior de la cabeza y el cuello a través de las raíces cervicales superiores; con la irritación de los nervios craneales V, X y X, el dolor se irradia al oído, la zona nasoorbitaria y la faringe. En caso de enfermedad dental o de la articulación temporomandibular, el dolor puede irradiarse al cráneo.

Es necesario determinar el tipo de inicio del dolor, el momento en que cambia su intensidad y su duración. Un dolor de cabeza repentino e intenso que aumenta durante varios minutos, con una sensación de calor que se extiende, es característico de una hemorragia subaracnoidea (rotura de un vaso sanguíneo). Un dolor de cabeza repentino que se intensifica durante decenas de minutos y una hora se presenta en la migraña. Si el dolor de cabeza es de naturaleza creciente y dura horas o días, es un signo de meningitis.

Dependiendo de la duración y características del curso, existen 4 opciones:

1. cefalea aguda (única, de corta duración);
2. aguda recurrente (con presencia de intervalos de luz, característicos de la migraña);
3. crónica progresiva (con tendencia a aumentar, por ejemplo, en caso de tumor, meningitis);
4. Dolor de cabeza crónico no progresivo (ocurre diariamente o varias veces a la semana, no cambia de gravedad con el tiempo - el llamado dolor de cabeza tensional).

La mayoría de las veces, los dolores de cabeza se producen debido a procesos patológicos que conducen a la deformación, desplazamiento o estiramiento de los vasos o estructuras de la duramadre, principalmente en la base del cerebro.

Es interesante que el aumento de la presión intracraneal con la administración de solución salina estéril por vía subaracnoidea o intraventricular no provoque un ataque hasta que se activen otros mecanismos. La cefalea es consecuencia de la dilatación de los vasos intracraneales y extracraneales debido a su posible sensibilización. Esto se observa con la administración de histamina, alcohol, nitratos y otros fármacos similares.

La vasodilatación se observa con un aumento significativo de la presión arterial en casos de feocromocitoma, hipertensión arterial maligna y actividad sexual. En estos casos, los inhibidores de la monoaminooxidasa tienen un efecto terapéutico.

Una disminución del umbral del dolor de los receptores vasculares de la base del cerebro y la duramadre (sensibilización vascular) y su dilatación pueden deberse a una alteración en el intercambio de neurotransmisores, en particular los receptores de serotonina (5HT) en los vasos cerebrales y las neuronas trigéminas, así como a un desequilibrio en la actividad de los receptores opioides alrededor del acueducto de Silvio y los núcleos de la urea, que forman parte del sistema antinociceptivo y controlan endógenamente la formación de las sensaciones de dolor. La cefalea por vasodilatación se presenta en diversas infecciones comunes (gripe, infecciones virales respiratorias agudas, etc.).

En 1988, se adoptó una clasificación internacional que ayuda al médico a orientarse correctamente durante la exploración y el tratamiento del paciente. Según esta clasificación, las cefaleas se dividen en los siguientes grupos:

1. migraña (sin aura y con aura);
2. cefalea tensional (episódica, crónica);
3. cefalea en racimos;
4. cefalea no asociada a lesiones estructurales (por presión externa, provocada por frío, tos, esfuerzo físico, etc.);
5. dolor de cabeza asociado a traumatismo craneoencefálico (cefalea postraumática aguda y crónica);
6. cefalea asociada a trastornos vasculares (enfermedad vascular cerebral isquémica, hemorragia subaracnoidea, arteritis, trombosis de venas cerebrales, hipertensión arterial, etc.);
7. cefalea debida a procesos intracraneales no vasculares (con presión del líquido cefalorraquídeo alta o baja, infección, tumor, etc.);
8. cefalea asociada al uso de sustancias químicas o a su abstinencia (nitratos, alcohol, monóxido de carbono, ergotaminas, analgésicos, etc.);
9. dolor de cabeza debido a enfermedades infecciosas extracerebrales (infecciones virales, bacterianas y otras);
10. cefalea asociada a trastornos metabólicos (hipoxia, hipercapnia, diálisis, etc.);
11. Dolor de cabeza debido a patología del cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes y otras estructuras faciales.

¿Qué hacer si tienes dolor de cabeza?

En la mayoría de los casos, la anamnesis y los resultados de un examen objetivo permiten sugerir un diagnóstico y determinar otras tácticas para examinar al paciente.

Anamnesia

El dolor de cabeza debe caracterizarse por parámetros que son importantes para el diagnóstico, incluida la edad de aparición de los dolores de cabeza; frecuencia, duración, ubicación e intensidad; factores que provocan, agravan o alivian el dolor; síntomas y enfermedades asociados (por ejemplo, fiebre, rigidez del cuello, náuseas, vómitos, cambios en el estado mental, fotofobia); y enfermedades y eventos preexistentes (por ejemplo, traumatismo craneoencefálico, cáncer, inmunosupresión).

La cefalea episódica, recurrente e intensa que comienza en la adolescencia o al principio de la edad adulta probablemente sea primaria. Una cefalea insoportable (en forma de rayo) puede indicar una hemorragia subaracnoidea. Una cefalea subaguda diaria con empeoramiento progresivo puede ser síntoma de una lesión ocupante de espacio. La cefalea que comienza después de los 50 años y se acompaña de dolor a la palpación del cuero cabelludo, dolor en la articulación temporomandibular al masticar y disminución de la visión probablemente se deba a una arteritis temporal.

La confusión, las convulsiones, la fiebre o los signos neurológicos focales indican una causa grave que requiere una evaluación más profunda.

La presencia de una condición médica subyacente puede explicar la causa de los dolores de cabeza: por ejemplo, una lesión reciente en la cabeza, hemofilia, alcoholismo o tratamiento con anticoagulantes pueden causar un hematoma subdural.

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Examen clínico

Se debe realizar una exploración neurológica que incluya una oftalmoscopia, una evaluación del estado mental y la búsqueda de signos meníngeos. La cefalea episódica recurrente en pacientes aparentemente sanos y sin anomalías neurológicas rara vez se debe a una causa grave.

La rigidez del cuello con la flexión (pero no con la rotación) sugiere irritación meníngea debido a una infección o hemorragia subaracnoidea; la temperatura corporal elevada sugiere infección, pero un ligero aumento de la temperatura también puede acompañar a la hemorragia. La sensibilidad a la palpación de los vasos de la región temporal en la mayoría de los casos (>50%) sugiere arteritis temporal. El edema de papila indica un aumento de la presión intracraneal, que puede deberse a hipertensión maligna, neoplasia o trombosis del seno sagital. Los cambios morfológicos (p. ej., tumores, accidentes cerebrovasculares, abscesos, hematomas) suelen ir acompañados de síntomas neurológicos focales o alteraciones del estado mental.

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Examen instrumental

Las pruebas de imagen y de laboratorio sólo son necesarias cuando la historia o los hallazgos del examen hacen sospechar una patología.

Los pacientes que requieren una tomografía computarizada o una resonancia magnética urgente para detectar hemorragias y otros cambios morfológicos que causan dolor de cabeza incluyen aquellos con afecciones como:

• aparición repentina de dolor de cabeza;
• cambios en el estado mental, incluidas convulsiones;
• síntomas neurológicos focales;
• edema del disco óptico;
• hipertensión arterial grave.

Dado que la TC convencional no puede excluir por completo afecciones como hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis o procesos inflamatorios, está indicada una punción lumbar si se sospechan estas enfermedades.

Se indica una TC o una RMN inmediata, pero no urgente, si la cefalea ha cambiado de su patrón habitual, si la cefalea es de nueva aparición después de los 50 años, si hay síntomas sistémicos (p. ej., pérdida de peso), si hay factores de riesgo secundarios (p. ej., cáncer, VIH, traumatismo craneoencefálico) o si hay cefaleas crónicas sin causa aparente. En estos pacientes, se prefiere la RMN con gadolinio y la angiografía por resonancia magnética o venografía; la RMN permite visualizar muchas causas potenciales importantes de cefalea que no son visibles en la TC (p. ej., disección carotídea, trombosis venosa cerebral, apoplejía hipofisaria, malformaciones vasculares, vasculitis cerebral, síndrome de Arnold-Chiari).

El dolor de cabeza intenso y persistente es una indicación para realizar una punción lumbar para descartar meningitis crónica (p. ej., infecciosa, granulomatosa, tumoral).

Se utilizan otros métodos de diagnóstico según las quejas y el cuadro clínico para confirmar o excluir causas específicas (por ejemplo, determinación de la VSG para excluir arteritis temporal, medición de la presión intraocular si se sospecha glaucoma, radiografías dentales si se sospecha un absceso de pulpa dental).