Hepatitis B: diagnóstico

El diagnóstico de la hepatitis B se basa en el análisis de datos clínicos y de laboratorio combinados.

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Diagnóstico clínico de la hepatitis B

Entre los síntomas clínicos, destacan: inicio gradual de la enfermedad con temperatura corporal normal o subfebril, prevalencia de astenia infecciosa en forma de letargo general, debilidad, dolor muscular o articular, y aparición de erupciones cutáneas. Cabe destacar un período preictérico relativamente largo y la ausencia de mejoría del bienestar, o incluso su empeoramiento, con la aparición de ictericia. Todos estos síntomas clínicos pueden clasificarse como sugestivos, ya que su presencia no es necesaria para la hepatitis B y, además, es posible en otras hepatitis virales. Los signos diagnósticos que apoyan la enfermedad incluyen la aparición de un síndrome hepatoesplénico pronunciado y la constatación de una ictericia progresiva. Solo en la hepatitis B se observa un aumento de la coloración amarillenta de la piel y las mucosas visibles durante 5-7 días o más. Posteriormente, suele observarse la denominada "meseta ictérica", que se mantiene intensa sin tendencia a disminuir rápidamente durante 1-2 semanas más. Se puede observar una dinámica similar en el tamaño del hígado y, con menor frecuencia, en el del bazo. La intensidad de la coloración de la orina y de las heces repite estrictamente la curva de gravedad de la ictericia y está en correlación directa con el nivel de la fracción de bilirrubina conjugada en la sangre.

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Diagnóstico epidemiológico de la hepatitis B

De los datos epidemiológicos para el diagnóstico de la hepatitis B, son importantes las indicaciones de cirugías previas, la presencia de transfusiones de sangre, inyecciones y otras manipulaciones asociadas con una violación de la integridad de la piel o las membranas mucosas 3-6 meses antes de la enfermedad, así como el contacto cercano con un paciente con hepatitis B crónica o portador del VHB.

Dada la gran importancia de los datos anamnésicos sobre la presencia de manipulaciones parenterales para el diagnóstico de la hepatitis B, es necesario advertir contra su sobreestimación. Según nuestra clínica, en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con hepatitis B observados, no se observa ninguna manipulación parenteral en la anamnesis. En estos casos, la infección se produce durante el contacto cercano con el portador del virus a través de microtraumatismos ocultos. Esta vía de transmisión del virus de la hepatitis B es especialmente frecuente en familias o en instituciones pediátricas cerradas, y se puede observar la focalidad de las enfermedades de hepatitis B. En un examen superficial, a menudo se interpretan como focos de hepatitis A, y solo los resultados del estudio del espectro de marcadores permiten realizar un diagnóstico correcto.

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Criterios bioquímicos para el diagnóstico de la hepatitis B

La naturaleza de los cambios bioquímicos en la sangre generalmente refleja la dinámica peculiar del curso clínico de la enfermedad, que se manifiesta por hiperbilirrubinemia pronunciada y prolongada debido a un aumento en el contenido de bilirrubina predominantemente conjugada en el suero sanguíneo, un aumento persistente en la actividad de las enzimas hepatocelulares (ALT, AST, F-1-FA, etc.), disproteinemia debido a una disminución de las albúminas y un aumento de las fracciones de globulina, y una disminución en el contenido de factores de coagulación sanguínea (protrombina, fibrinógeno, proconvertina, etc.). Sin embargo, estos indicadores no son estrictamente específicos. Indicadores bioquímicos similares en el suero sanguíneo también pueden estar presentes en otras formas etiológicas de hepatitis viral. Su peculiaridad en la hepatitis B radica únicamente en su pronunciada expresión y, lo más importante, en su detección prolongada, lo cual no es típico de la hepatitis A. La única excepción es la prueba de timol, cuyos indicadores en la hepatitis B son casi siempre bajos, mientras que en otras hepatitis virales son de 3 a 4 veces más altos de lo normal. Por consiguiente, los indicadores bioquímicos deben considerarse como signos sugestivos al diagnosticar la hepatitis B, son importantes para las características del grupo de la hepatitis B y no pueden utilizarse para establecer un diagnóstico etiológico.

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Criterios diagnósticos específicos de la hepatitis B

Basado en la determinación de antígenos del virus de la hepatitis B (HBsAg, HBeAg) y anticuerpos contra ellos (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) en el suero sanguíneo.

El antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) es el principal marcador de la hepatitis B. Se registra en la sangre mucho antes de que aparezcan los signos clínicos de la enfermedad y se detecta constantemente en los períodos preictérico e ictérico. En el curso agudo de la enfermedad, el HBsAg desaparece de la sangre al final del primer mes desde el inicio de la ictericia. Una detección más prolongada del HBsAg en el suero sanguíneo indica un curso prolongado o crónico de la enfermedad. La concentración de HBsAg en la sangre está sujeta a amplias fluctuaciones, pero aún se revela una relación inversa con la gravedad de la enfermedad, es decir, cuanto más grave es el proceso patológico, menor es la concentración de este antígeno en la sangre.

El HBeAg (antígeno asociado al antígeno nuclear) se detecta habitualmente mediante métodos de alta sensibilidad: radioinmunoensayo y ELISA. Comienza a detectarse en el suero sanguíneo casi simultáneamente con el antígeno de superficie a mediados del período de incubación. La concentración máxima se determina al final del período de incubación y en el período preictérico. Con la aparición de ictericia, la concentración de HBeAg en sangre disminuye rápidamente y, en la mayoría de los pacientes, deja de detectarse en la circulación libre entre la segunda y la tercera semana del inicio de la enfermedad y, por regla general, entre una y tres semanas antes de la desaparición del HBsAg. La detección de HBeAg en la circulación libre siempre indica una replicación activa del virus de la hepatitis B (fase replicativa del proceso infeccioso) y puede interpretarse como evidencia de una alta infectividad de la sangre. Se ha establecido que el riesgo de infección a través de hemoderivados que contienen HBeAg es mucho mayor que en caso de seroconversión y aparición de anti-HBe, independientemente de la persistencia de una alta concentración de HBsAg. También se sabe que la transmisión transplacentaria del virus de la hepatitis B ocurre casi exclusivamente en presencia de HBeAg en la sangre materna. La detección prolongada de HBeAg en el suero sanguíneo indica el desarrollo de hepatitis B prolongada o crónica.

En la hepatitis B aguda, se detectan anticuerpos anti-HBe en el suero sanguíneo en casi el 100% de los casos. Por lo general, los anticuerpos aparecen entre una y dos semanas después de la desaparición del HBeAg. Según estudios, en la primera semana de la enfermedad aparecen en el 73% de los casos, y entre 30 y 50 días, en el 100%. Tras la hepatitis B, los anticuerpos anti-HBe se detectan en sangre en concentraciones bajas durante un tiempo prolongado.

El HBcAg en la sangre en circulación libre no se detecta con métodos de alta sensibilidad, lo que se explica por la aparición extremadamente rápida de anticuerpos contra el antígeno nuclear en la sangre debido a su alta inmunogenicidad.

El HBcAg se detecta en los núcleos de los hepatocitos durante el examen morfológico de las biopsias de hígado y en la autopsia utilizando técnicas metodológicas especiales (inmunofluorescencia, etc.).

Se detectan anticuerpos anti-HBc en la sangre de todos los pacientes con hepatitis B aguda, pero la mayor utilidad diagnóstica reside en la detección de anticuerpos IgM. Los anticuerpos anti-HBcAg IgM se detectan en el período preictérico y durante todo el período ictérico, así como en el período de recuperación. El título de anticuerpos anti-HBc IgM comienza a disminuir a medida que se completa la replicación activa del virus. La desaparición completa de los anticuerpos anti-HBcAg IgM de la circulación suele ocurrir varios meses después de la fase aguda de la enfermedad, lo que indica una recuperación clínica completa.

Según datos de investigación, la detección de anti-HBc debe considerarse el signo de laboratorio más constante y confiable de la hepatitis B aguda. Se observan altos títulos de IgM anti-HBc en todos los pacientes, independientemente de la gravedad de la enfermedad, en las etapas más tempranas y durante toda la fase aguda, incluso en casos en los que no se detectó HBsAg debido a una caída en su concentración, por ejemplo, en hepatitis fulminante o ingreso tardío del paciente al hospital. La detección de IgM anti-HBc en estos casos fue prácticamente la única prueba informativa que confirmó la hepatitis B. Por otro lado, la ausencia de IgM anti-HBc en pacientes con signos clínicos de hepatitis aguda excluye confiablemente la etiología viral de la HB de la enfermedad.

La determinación de IgM anti-HBc es especialmente informativa en casos de hepatitis mixta o superposición de hepatitis A y hepatitis D con la portación crónica del VHB. La detección de HBsAg en estos casos parecería confirmar la presencia de hepatitis B, pero los resultados negativos del análisis de anti-HBc permiten interpretarlos inequívocamente como superposición de otra hepatitis viral con la portación crónica de HB, y viceversa: la detección de IgM anti-HBc, independientemente de la presencia de HBsAg, indica hepatitis B activa.

La determinación de anti-HBc o anti-HBc total no añade significativamente información diagnóstica, pero dado que la IgG anti-HBc después de la hepatitis B aparentemente persiste de por vida, su determinación se puede utilizar como una prueba confiable para el diagnóstico retrospectivo de la hepatitis B o la detección de la capa inmunológica, incluida la inmunidad colectiva.

El ADN viral en suero sanguíneo se detecta mediante PCR. La ventaja de este estudio es que permite detectar el genoma viral en la sangre, en lugar de sus antígenos específicos, por lo que este método se ha generalizado. El ADN viral puede detectarse en el 100 % de los casos en la fase inicial de la hepatitis B, lo que permite recomendar este método para el diagnóstico de la hepatitis B aguda y, especialmente, para evaluar la eficacia del tratamiento antiviral.

La detección de la polimerasa viral DIC indica una replicación activa del virus de la hepatitis B, pero circula en la sangre durante un corto tiempo, incluso antes del desarrollo de los primeros signos de la enfermedad, por lo que esta prueba no se puede recomendar para el diagnóstico de la hepatitis B.

En conclusión, se puede afirmar que, actualmente, los métodos más informativos para el diagnóstico específico de la hepatitis B aguda son la determinación de HBsAg, IgM anti-HBc y ADN del VHB en suero sanguíneo. La determinación de otros antígenos y anticuerpos virales es de importancia complementaria.

Los espectros de marcadores más característicos de la hepatitis B aguda se muestran en la tabla.

Hepatitis cíclica aguda

Marcador serológico	Periodo de enfermedad
	Pico (2-4 semanas)	Convalecencia temprana (1-3 meses)	Convalecencia tardía (3-6 meses)
AgHBs	+	+/-	-
IgM anti-HBc	+	+	-
IgG anti-HBc	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
AgHBe	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Como se puede ver en los datos presentados, cada período de hepatitis B aguda se caracteriza por su propio espectro de marcadores serológicos, sobre cuya base es posible diagnosticar con precisión esta enfermedad, determinar la fase del proceso patológico y predecir el resultado.

Diagnóstico diferencial de la hepatitis B

La hepatitis B aguda debe diferenciarse primero de otras hepatitis virales: A, C, E, D.

Los criterios clínicos de hepatitis viral presentados en la tabla deben considerarse indicativos, ya que en base a ellos es posible identificar las características de la hepatitis viral solo a través del análisis de grupo, mientras que un diagnóstico etiológico final solo puede realizarse mediante la determinación de marcadores específicos en el suero sanguíneo.

Español A menudo surgen dificultades objetivas en el diagnóstico diferencial de la hepatitis B con otras enfermedades, cuya lista está determinada por la edad del paciente, la gravedad y la fase del proceso patológico. Por ejemplo, en el período preictérico, la hepatitis B con mayor frecuencia debe diferenciarse de las enfermedades virales respiratorias agudas, las lesiones del tracto biliar, la intoxicación alimentaria, las infecciones intestinales agudas, varias patologías quirúrgicas de los órganos abdominales, etc. En general, los criterios de diagnóstico diferencial en estos casos no son muy diferentes de los de la hepatitis A. Lo mismo puede decirse sobre el diagnóstico diferencial de la hepatitis B en el período ictérico. El círculo principal de enfermedades con las que la hepatitis B con mayor frecuencia debe diferenciarse en el punto álgido de la enfermedad es casi el mismo que con la hepatitis A. Entre las llamadas ictericias suprahepáticas, estas son varias formas prolongadas de anemias hemolíticas hereditarias y adquiridas que ocurren con el síndrome de colestasis; Entre las ictericias hepáticas o parenquimatosas, se incluyen un amplio grupo de hepatosis pigmentarias hereditarias (síndromes de Gilbert, Dubin-Johnson y Rotor); diversas enfermedades infecciosas con daño al parénquima hepático (mononucleosis infecciosa, formas ictéricas de leptospirosis, yersiniosis y pseudotuberculosis intestinales, formas viscerales de infección por herpes, opistorquiasis, etc.), así como daño hepático tóxico y farmacológico. También pueden surgir grandes dificultades para realizar el diagnóstico diferencial al distinguir la hepatitis B de la ictericia subhepática causada por la obstrucción del conducto biliar común por un tumor, quiste o cálculo en la colelitiasis. Los principios generales del diagnóstico diferencial en todos estos casos se describen detalladamente anteriormente.

Si bien los criterios de diagnóstico diferencial para las hepatitis A y B son similares, es necesario prestar atención a sus particularidades, que reflejan principalmente las características del curso del proceso patológico en estas hepatitis. La esencia de las diferencias radica en que la hepatitis A es siempre una infección benigna aguda y cíclica, y en este tipo de hepatitis no es necesario realizar diagnóstico diferencial con numerosas enfermedades hepáticas crónicas. En el caso de la hepatitis B, debido a que el proceso patológico suele ser de larga evolución, es necesario descartar otras enfermedades hepáticas crónicas (opistorquiasis, enfermedades hematológicas, anomalías metabólicas congénitas hereditarias, hepatitis inducida por fármacos, etc.).

El diagnóstico diferencial en estos casos debe basarse en los resultados de las pruebas de laboratorio y en una cuidadosa consideración de los síntomas generales característicos de estas enfermedades. Sin embargo, en algunos casos es posible identificar características clínicas y bioquímicas bastante características del daño hepático en cada forma nosológica.

Por ejemplo, en enfermedades del sistema sanguíneo (leucemia aguda, linfogranulomatosis), el daño hepático por infiltración leucémica se manifiesta principalmente por un agrandamiento significativo del órgano (el borde inferior del hígado sobresale 3-5 cm por debajo del arco costal), un aumento irregular de la actividad de las enzimas hepáticas (ALT, AST, etc.) y del contenido de bilirrubina conjugada en el suero sanguíneo. La prueba de timol suele estar dentro del rango normal o ligeramente elevada, y el contenido de colesterol, beta-lipoproteínas y gammaglobulina aumenta moderadamente. A diferencia de la hepatitis B, el daño hepático en enfermedades del sistema sanguíneo a menudo se presenta en el contexto de un aumento persistente de la temperatura corporal y se acompaña de un agrandamiento pronunciado del bazo, un aumento de los ganglios linfáticos periféricos, anemia de rápida progresión y cambios hematológicos característicos. También es importante señalar que el daño hepático específico en enfermedades del sistema sanguíneo es, al parecer, extremadamente raro. En cualquier caso, según nuestra clínica, entre 233 niños con hemoblastosis (incluyendo leucemia aguda: 78, linfogranulomatosis: 101 y linfosarcoma: 54), se observó daño hepático en 84, y en todos ellos se documentó hepatitis B o C. No se observó daño hepático aislado por infiltración leucemoide ni hepatitis tóxica relacionada con el tratamiento con citostáticos en ningún caso.

Pueden surgir grandes dificultades para diferenciar una hepatitis B aguda de una exacerbación de una hepatitis crónica o de una cirrosis hepática, especialmente si estas últimas estaban latentes y no se diagnosticaron a tiempo. Los estudios realizados en nuestro departamento han demostrado que casi todas las llamadas exacerbaciones ictéricas de la hepatitis crónica no son más que el resultado de la superposición de la hepatitis aguda A o D en la hepatitis crónica B. En estos casos, la enfermedad generalmente se manifiesta con un aumento de la temperatura corporal, la aparición de síntomas de intoxicación, ictericia, hepatomegalia, un aumento en el nivel de bilirrubina conjugada en el suero sanguíneo y la actividad de las enzimas hepatocelulares, lo que parecería dar bases para el diagnóstico de hepatitis B aguda. Sin embargo, al observar dinámicamente a estos pacientes, resulta que después de la desaparición de los síntomas clínicos de la fase aguda de la enfermedad, el niño conserva el síndrome hepatoesplénico, se detecta hiperfermentemia persistente menor y HBcAg, mientras que los anticuerpos contra el antígeno del coma de vaca de la clase IgM no se detectan o están en un título bajo sin fluctuaciones significativas. De importancia decisiva para el diagnóstico es la detección de anticuerpos IgM específicos contra el virus de la hepatitis A o D en el suero sanguíneo, lo que permite en estos casos diagnosticar una hepatitis viral A o D en un paciente con infección crónica por VHB.

Las lesiones hepáticas que aparecen en pacientes con anomalías metabólicas congénitas (tirosinosis, glucogenosis, hemocromatosis, lipoidosis, etc.) a menudo deben diferenciarse de la hepatitis B crónica, si no aguda.

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Daño hepático debido a invasiones helmínticas

En la opistorquiasis y otras invasiones helmínticas, el daño hepático puede parecerse solo vagamente a la hepatitis B aguda. Los síntomas comunes de estas enfermedades pueden incluir ictericia, hepatomegalia, artralgia, aumento de la temperatura corporal y síntomas dispépticos. Sin embargo, a diferencia de la hepatitis B, en la opistorquiasis, por ejemplo, la temperatura corporal y los síntomas de intoxicación persisten durante mucho tiempo, alcanzando su máxima gravedad no en el período preictérico inicial, como suele ser el caso con la hepatitis viral, sino en el período ictérico. En este caso, el dolor hepático intenso a la palpación es muy característico; la actividad enzimática en el suero sanguíneo a menudo permanece dentro de los límites normales o está ligeramente elevada. El cuadro de sangre periférica es de importante importancia para el diagnóstico diferencial. En la opistorquiasis se observan generalmente leucocitosis, eosinofilia y un aumento moderado de la VSG.

En los niños durante el primer año de vida, la hepatitis B aguda debe diferenciarse del daño hepático séptico, la atresia biliar, la hepatitis congénita causada por cygomegalovirus, la listeria, así como la ictericia fisiológica prolongada, la ictericia por carotenos, la hepatitis tóxica, la fibrosis hepática congénita, la deficiencia de alfa-1-antitripína y muchas otras enfermedades hepáticas metabólicas congénitas.

Daño hepático en la sepsis

En la sepsis, el daño hepático suele ser secundario, en el contexto de un proceso séptico pronunciado y un estado general grave del paciente. El análisis bioquímico revela una discrepancia entre el alto contenido de bilirrubina conjugada y la baja actividad de las enzimas hepatocelulares. El cuadro de sangre periférica es decisivo para el diagnóstico: leucocitosis con desviación neutrofílica, aumento de la VSG en caso de hepatitis séptica y un cuadro normal en caso de hepatitis B.

Atresia de los conductos biliares extrahepáticos

Los principales síntomas de la atresia de los conductos extrahepáticos son heces decoloradas, orina oscura e ictericia, que aparecen inmediatamente después del nacimiento (atresia completa) o durante el primer mes de vida (atresia parcial). Independientemente del momento de aparición, la ictericia aumenta gradualmente y, con el tiempo, la piel adquiere un color azafrán y, posteriormente, un color verdoso-sucio debido a la conversión de bilirrubina en biliverdina. Las heces son constantemente acólicas, no se detecta estercobilina, la orina presenta una coloración intensa debido al aumento del pigmento biliar, mientras que la reacción a la urobilina es siempre negativa. El hígado aumenta gradualmente de tamaño, manteniendo su consistencia blanda durante los primeros 1-2 meses, luego se detecta una compactación gradual del órgano y, a los 4-6 meses, se vuelve denso e incluso duro debido al desarrollo de cirrosis biliar. El bazo no suele aumentar de tamaño durante las primeras semanas de vida, pero a medida que se desarrolla cirrosis hepática y se forma hipertensión portal, aparece esplenomegalia. El estado general de los niños no se resiente durante los primeros meses de vida. Sin embargo, más adelante (generalmente entre el tercer y cuarto mes de vida), los niños se vuelven letárgicos, aumentan de peso de forma deficiente, sus síntomas de hipertensión portal aumentan (venas varicosas en la pared abdominal anterior, ascitis), el volumen del abdomen aumenta debido a hepatoesplenomegalia y flatulencia. En la fase terminal de la enfermedad, el síndrome hemorrágico aparece en forma de hemorragias en la piel y las membranas mucosas, y son posibles los vómitos y las heces con sangre. Sin intervención quirúrgica, los niños mueren entre el séptimo y noveno mes de vida por insuficiencia hepática progresiva debido a cirrosis biliar secundaria.

En el suero sanguíneo de pacientes con atresia biliar extrahepática, se observa un alto contenido de bilirrubina conjugada, colesterol total y un aumento significativo de la actividad de la fosfatasa alcalina, la γ-glutamil transpeptidasa, la 5-nucleotidasa y otras enzimas excretadas por el hígado. La actividad de las enzimas hepatocelulares (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamato deshidrogenasa, urocaninasa, etc.) se mantiene dentro de los límites normales durante los primeros meses de vida y aumenta moderadamente en las etapas finales de la enfermedad. En la atresia biliar, los indicadores de la prueba de timol y el contenido de protrombina se mantienen normales y no se observa distirotinemia.

Otros métodos de examen para diagnosticar la atresia de las vías biliares extrahepáticas e intrahepáticas incluyen la colangiopancreatografía retrógrada, que permite rellenar las vías biliares con una sustancia radiopaca y, por lo tanto, determinar su permeabilidad; el examen gammagráfico con rosa de Bengala, que permite establecer la ausencia total de paso de bilis al duodeno con obstrucción completa o ausencia de vías biliares extrahepáticas; y la laparoscopia directa, que permite visualizar la vesícula biliar y las vías biliares extrahepáticas, así como evaluar el aspecto del hígado. Se puede obtener información adicional sobre el estado de las vías biliares mediante ecografía y tomografía computarizada hepática.

Para excluir la atresia de los conductos biliares intrahepáticos, es de importancia decisiva el examen histológico del tejido hepático obtenido por punción o biopsia quirúrgica, que permite revelar una disminución o ausencia de los conductos biliares interlobulillares, así como la presencia de fibrosis portal de diversos grados de gravedad o infiltración inflamatoria de los espacios portales y células gigantes en el parénquima.

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Síndrome de engrosamiento biliar

El síndrome de ictericia mecánica puede presentarse debido al engrosamiento de la bilis en niños con ictericia fisiológica prolongada o ictericia hemolítica, así como por la compresión del colédoco por ganglios linfáticos agrandados, un tumor o un quiste del colédoco. En todos estos casos, aparecen síntomas clínicos asociados con una disminución o cese completo del flujo biliar: ictericia progresiva debido al aumento de la bilirrubina conjugada, coloración de las heces, orina oscura, picazón en la piel, aumento del nivel de colesterol en sangre, ácidos biliares y betalipoproteínas, alta actividad de la fosfatasa alcalina con baja actividad de las enzimas hepáticas, etc. La ecografía, así como la tomografía computarizada y los resultados negativos de la determinación de marcadores de infección por VHB, pueden ser decisivos para el diagnóstico.

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Daño hepático tóxico

Al administrar diversos fármacos [clorpromazina, atofan, metatestosterona, halotano, etc.], pueden aparecer síntomas clínicos y cambios bioquímicos séricos, como en la hepatitis B aguda. Sin embargo, la aparición de ictericia durante el tratamiento con fármacos hepatotóxicos, la ausencia de un período preictérico, una evolución tórpida de la colestasis (tipo ictericia) sin hiperenzimemia pronunciada, la disproteinemia y la desaparición de la ictericia tras la suspensión del fármaco sugieren daño hepático inducido por fármacos. En estos casos, un estudio morfológico del tejido hepático obtenido mediante biopsia por punción intravital revela un cuadro de hepatosis grasa.

Hepatitis congénita o neonatal

El citomegalovirus, la listerelosis y otras hepatitis suelen manifestarse inmediatamente después del nacimiento del niño. En estos casos, no hay período preictérico. El estado de los niños es grave: hipotrofia, piel moteada, cianosis general; la ictericia es moderada, las heces están parcialmente decoloradas y la orina está saturada. La temperatura corporal suele estar elevada, pero puede ser normal. El síndrome hepatoesplénico pronunciado, las manifestaciones hemorrágicas en forma de erupciones cutáneas, hemorragias subcutáneas y sangrado gástrico son característicos. El curso de la enfermedad es largo y tórpido. Los niños permanecen letárgicos durante mucho tiempo, ganan poco peso; la ictericia se observa durante más de un mes. El hígado y el bazo permanecen agrandados durante muchos meses. Los estudios bioquímicos son de importancia secundaria para el diagnóstico diferencial de la hepatitis B con la hepatitis congénita.

La hepatitis congénita se manifiesta por antecedentes obstétricos desfavorables de la madre, así como por una combinación de síntomas de daño hepático con otras manifestaciones de infección intrauterina (malformaciones del sistema nervioso central, corazón, riñones, daño pulmonar, tracto gastrointestinal, etc.). Los métodos de investigación específicos pueden ser decisivos para establecer el diagnóstico de hepatitis congénita: detección de ADN y ARN de patógenos mediante PCR, detección de anticuerpos IgM contra citomegalovirus y patógenos de listerelosis mediante enzimoinmunoensayo, o detección de un aumento en el título de anticuerpos totales en la reacción de fijación del complemento (CFR), PH GA, etc.

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Deficiencia de α1-antitripsina

La enfermedad suele manifestarse durante los dos primeros meses de vida con ictericia, heces decoloradas, orina oscura y hepatomegalia. No hay síntomas de intoxicación y la ictericia es congestiva, lo que sugiere atresia de las vías biliares extrahepáticas, pero no hepatitis B. En el suero sanguíneo con deficiencia de α1-antitripsina, el contenido de bilirrubina exclusivamente conjugada y colesterol total aumenta, la actividad de la fosfatasa alcalina y otras enzimas excretadas por el hígado puede ser alta, mientras que la actividad de las enzimas hepatocelulares permanece dentro de los límites normales durante mucho tiempo. El examen histológico de la punción hepática a menudo revela un cuadro de hipoplasia ductular, a veces colestasis neonatal prolongada o cirrosis hepática. Es muy característica la detección de cuerpos SHI K-positivos ubicados dentro de muchos hepatocitos, que son acumulaciones de α1-antitripsina. En el caso de un proceso cirrótico se detecta fibrosis portal y regeneración nodular fina en combinación con hipoplasia ductular.

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Fibrosis hepática congénita

Se trata de una enfermedad congénita grave caracterizada por la proliferación de tejido conectivo a lo largo de los tractos portales, la presencia de múltiples microquistes biliares e hipoplasia de las ramas intrahepáticas de la vena porta. Clínicamente, la enfermedad se manifiesta por un aumento del volumen abdominal, un aumento del patrón de la red venosa en las paredes abdominal y torácica, un aumento brusco y la compactación del hígado y el bazo, y sangrado por varices esofágicas y gástricas. Los niños presentan retraso en el desarrollo físico. Al mismo tiempo, las pruebas hepáticas funcionales se mantienen casi normales. Al contrastar los conductos biliares, se puede observar un aumento de su calibre. El diagnóstico se simplifica significativamente si se detecta enfermedad renal poliquística concomitante. Los resultados de una biopsia por punción hepática son decisivos para el diagnóstico de fibrosis hepática congénita. El examen histológico revela una marcada expansión de los tractos portales, que contienen capas poderosas de tejido conectivo maduro con muchos conductos biliares pequeños dilatados quísticamente y signos de hipoplasia de las ramas de la vena porta.

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Ictericia por caroteno

Se produce como resultado del consumo excesivo de jugo de zanahoria, mandarinas y otras frutas y verduras de color naranja. A diferencia de la hepatitis B, la ictericia por caroteno se caracteriza por una coloración desigual de la piel: más intensa en las palmas de las manos, los pies, las orejas, alrededor de la boca y cerca de la nariz, y una ausencia total de coloración amarillenta en la esclerótica. El estado general de los niños no se ve afectado y las pruebas de función hepática no se ven alteradas.

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Síndrome de Reye

La hepatitis B maligna con un curso fulminante a veces debe diferenciarse del síndrome de Reye, en el cual se produce un estado comatoso debido a la esteatosis hepática, lo que lleva a graves alteraciones en el metabolismo del amoníaco. A diferencia de la hepatitis B, el síndrome de Reye presenta ictericia leve o ausente, los síntomas principales son hepatomegalia, manifestaciones hemorrágicas, vómitos repetidos, convulsiones, pérdida de conciencia y coma. De los cambios bioquímicos, los más característicos son la hiperamonemia, la hipertransaminasemia y la hipoglucemia; en ocasiones, aumenta el contenido de bilirrubina conjugada; a menudo se detecta acidosis metabólica o alcalosis respiratoria, y son características las alteraciones en el sistema de hemostasia. El examen histológico del tejido hepático revela un cuadro de hepatosis grasa masiva sin signos de infiltración inflamatoria ni fenómenos de necrosis del parénquima hepático.