Hepatitis C crónica: diagnóstico

Diagnóstico de laboratorio de la hepatitis C crónica

En el momento de la derivación, la actividad de las transaminasas séricas rara vez supera el límite superior de la normalidad en 6 veces; en promedio, es aproximadamente 3 veces mayor. La actividad de las transaminasas séricas no refleja el grado de alteraciones hepáticas; puede ser normal con determinaciones repetidas, a pesar de cambios morfológicos significativos. Sin embargo, si es más de 10 veces mayor que el límite superior de la normalidad, sugiere la presencia de hepatitis crónica con cambios necróticos e inflamatorios.

Los niveles séricos de albúmina y bilirrubina suelen ser normales al momento de la presentación y aumentan ligeramente con el tiempo. Los niveles de protrombina no varían.

La concentración sérica de ARN-VHC es esencial para evaluar la contagiosidad y monitorizar los resultados del tratamiento. Se utilizan métodos cuantitativos, como los análisis de ADN de cadena ramificada (ADNr), en el diagnóstico, pero presentan baja sensibilidad. Sus resultados requieren confirmación mediante PCR. Si se detecta ARN-VHC en sangre, la biopsia hepática suele revelar cambios. Las concentraciones séricas de ARN-VHC superiores a 10⁻¹ ^equivalentes moleculares (copias) por ml se observan en la fase activa de la enfermedad y coinciden con picos de actividad de las transaminasas.

La concentración sérica de IgM anti-core del VHC puede servir como criterio para evaluar la eficacia del tratamiento.

De ser posible, se debe determinar el genotipo del virus. El tipo 1b se asocia con una evolución más grave, mala respuesta a los antivirales, recaída tras el trasplante de hígado y la posibilidad de desarrollar cáncer. El tipo 4 se caracteriza por la resistencia al tratamiento antiviral.

En el diagnóstico diferencial de la hepatitis C crónica con la hepatitis crónica autoinmune, especialmente cuando se considera la terapia con IFN, se debe analizar la sangre para detectar autoanticuerpos.

Para la detección precoz del carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis hepática, especialmente en hombres mayores de 40 años, se determina el nivel de alfa-fetoproteína sérica cada 6 meses y se realiza una ecografía del hígado.

Examen histológico del hígado

El cuadro histológico no es patognomónico, pero a menudo se revelan cambios característicos. Un rasgo distintivo son los agregados o folículos linfoides en los tractos portales, que pueden ser aislados o formar parte de cambios inflamatorios en dichos tractos. El núcleo de los agregados está compuesto por células B en combinación con numerosos linfocitos T cooperadores/inductores y está rodeado por un anillo formado principalmente por linfocitos T supresores de linfocitos citotóxicos. En cuanto a la composición celular, estos agregados se asemejan a los folículos linfoides primarios de los ganglios linfáticos. Su formación no se acompaña de manifestaciones del proceso autoinmunitario. El grado de afectación de las vías biliares en diferentes series de estudios fue diferente. La hepatitis intersticial se presenta de forma leve, aunque suele ir acompañada de infiltración celular intralobulillar. Se detecta degeneración grasa en el 75 % de los casos; su mecanismo no está claro. El cuadro de hepatitis crónica leve es característico. La hepatitis crónica puede estar asociada a cirrosis hepática, o el examen histológico revela un cuadro de cirrosis hepática inactiva. Los cambios no se asocian con la duración de la enfermedad ni con la actividad de las transaminasas séricas en el momento de la presentación. La biopsia hepática desempeña un papel importante para aclarar el diagnóstico y evaluar la actividad y el estadio de la enfermedad. Las biopsias repetidas aparentemente solo se justifican en caso de investigación científica; de lo contrario, no son necesarias.

El ARN del VHC se puede detectar en el tejido hepático mediante PCR.

Diagnóstico inmunológico de la hepatitis C crónica

Aproximadamente el 5% de los pacientes con hepatitis autoinmune presentan un falso positivo en la prueba anti-VHC, y aproximadamente el 10% de los pacientes con hepatitis C presentan autoanticuerpos circulantes. Sin embargo, estas afecciones son fundamentalmente diferentes. El cuadro clínico de la hepatitis C no se modifica en presencia de autoanticuerpos.

Se ha encontrado una asociación entre la infección por VHC y una prueba LKM I positiva. Esto podría deberse a la presencia de determinantes antigénicos cruzados en la infección crónica por VHC y la hepatitis crónica activa autoinmune con LKM I, aunque un análisis detallado ha demostrado que estos determinantes difieren entre sí. Existen diferencias clínicas entre estos dos tipos de hepatitis. La infección por VHC suele afectar a hombres mayores y a aquellos con un título bajo de LKM I.

Los anti-GOR son autoanticuerpos contra proteínas del huésped que se encuentran en pacientes con hepatitis C crónica y LKM 1 positivos. No tienen importancia clínica.

La hepatitis autoinmune puede ser desencadenada por interferón en pacientes con infección crónica por VHC. Es imposible predecir esto con base en el nivel de autoanticuerpos antes del tratamiento. La hepatitis autoinmune se manifiesta por aumentos repentinos de la actividad de las transaminasas séricas y los títulos de autoanticuerpos. El tratamiento inmunosupresor es eficaz.

La detección de autoanticuerpos en pacientes con anticuerpos anti-VHC y anti-ARN-VHC puede dificultar la elección del tratamiento: terapia inmunosupresora, a la que responden los pacientes con hepatitis autoinmune crónica verdadera, o terapia antiviral para los infectados por VHC.

Características comparativas de la hepatitis autoinmune y la hepatitis C crónica

Indicador	Hepatitis autoinmune	Hepatitis C
Edad	Jóvenes y medianos	Cualquier
Piso	Predominantemente femenino	Distribución uniforme
Actividad AsAT:
10 veces más alto de lo normal	Generalmente	Casi nunca
"fluctúa"	Muy raramente	Generalmente
ARN del VHC	Ausente	Presente
Contacto con sangre	Ausente	A menudo
Respuesta a los corticosteroides	Disminución rápida de la actividad de las transaminasas séricas	Ausente o débil

Diagnóstico diferencial de la hepatitis C crónica

Es necesario excluir el papel de todos los posibles fármacos hepatotóxicos en el desarrollo de la enfermedad.

No debería haber marcadores de hepatitis B. Sin embargo, en algunos pacientes con hepatitis B crónica, con títulos muy bajos e indetectables de HBsAg y ADN del VHB, es posible un diagnóstico erróneo de hepatitis C.

La hepatitis autoinmune crónica se manifiesta por una actividad muy elevada de las transaminasas séricas y de los niveles de gammaglobulina en combinación con títulos elevados de autoanticuerpos en el suero.

Se debe excluir la enfermedad de Wilson.

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