Hernia

Una hernia es una protrusión de órganos internos o partes de ellos a través de aberturas en espacios intermedios anatómicos bajo la piel, hacia espacios intermusculares o cavidades internas. El lugar por donde sale una hernia puede ser aberturas o espacios existentes (brechas), ensanchados por condiciones patológicas (pérdida de peso, relajación del aparato ligamentoso, cargas que exceden su elasticidad, etc.) o surgir en el sitio de un defecto tisular, adelgazamiento de una cicatriz postoperatoria o divergencia de la aponeurosis.

Según la ubicación, existen hernias cerebrales, musculares, diafragmáticas y abdominales. La hernia abdominal es la más común y representa hasta el 95 % de todos los tipos de hernias. En esta sección, consideraremos únicamente las hernias abdominales externas, en las que la protrusión se produce a través de una abertura en la pared abdominal.

Una hernia abdominal es la salida de los órganos internos de la cavidad abdominal, junto con el peritoneo parietal que los recubre, a través de puntos débiles de la pared abdominal (orificio herniario) bajo la piel, otros tejidos, cavidades o bolsas peritoneales formadas patológicamente. Los componentes deben ser: un orificio herniario; un saco herniario, cuyo contenido puede ser cualquier órgano de la cavidad abdominal; y una salida a través de la cual la hernia se manifiesta clínicamente. Generalmente son unicamerales, pero también pueden ser multicamerales. En las hernias deslizantes, la valva peritoneal puede no cubrir completamente el órgano que sobresale.

Según la localización anatómica, se encuentran: inguinal (66,8%), femoral (21,7%), umbilical (6%), epigástrica, lumbar, ciática, lateral y perineal (1%). Las hernias se dividen en congénitas y adquiridas; traumáticas, postoperatorias, artificiales, completas e incompletas, reducibles e irreducibles, complicadas y no complicadas. Las hernias inguinales se observan en el 92% de los casos en hombres, y las femorales y umbilicales en el 74% de los casos en mujeres. Las complicaciones incluyen: estrangulación, coprostasis, peritonitis, inflamación y daño herniario, neoplasias y cuerpos extraños.

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Hernias inguinales

Dependiendo del orificio de salida, existen hernias inguinales oblicuas (que salen por la fosa inguinal lateral), que son 10 veces más frecuentes que las directas (que salen por la fosa inguinal medial). Pueden ser reducibles o no reducibles, más frecuentemente con esclerosis o adherencias en el epiplón, que salen al saco herniario (se observa el síntoma de Voskresensky, "una cuerda estirada", que consiste en la aparición o el aumento del dolor en la hernia al incorporarse el paciente).

Los síntomas de la hernia inguinal dependen del tamaño y del órgano que ingresa al saco herniario. Con mayor frecuencia, se observan dolor, molestias, especialmente al caminar, y trastornos dispépticos. La hernia es visible a simple vista y aumenta con la distensión abdominal. En hernias pequeñas, la protrusión se elimina contrayendo el abdomen en decúbito prono, especialmente con las piernas elevadas y flexionadas. En hernias grandes, el contenido no pasa espontáneamente a la cavidad abdominal, sino que con un ligero masaje y contrayendo el abdomen, el contenido desaparece, logrando una hernia reducible. Los ruidos y la timpanitis a la percusión indican la salida de asas intestinales. La formación elástica y la matidez a la percusión son características del prolapso del epiplón. En caso de hernia vesical, se observan trastornos disúricos, como micción en dos actos. La palpación revela una expansión del anillo inguinal externo y se observa un síntoma de tos impulsiva. Tras reposicionar el contenido, se determina el trayecto del conducto herniario: en una hernia inguinal oblicua, discurre oblicuamente a lo largo del cordón espermático; en una hernia recta, el dedo discurre en línea recta y el conducto es corto. Un anillo inguinal externo dilatado no es signo de hernia. Esto puede observarse en casos de cordón espermático elongado, varicocele y algunos tumores.

Hernias femorales

Se observa con mayor frecuencia en mujeres de 40 a 60 años. Existen tres tipos de hernias femorales (según A. P. Krymov):

1. vascular-lacunar, la más común, que emerge a través de la laguna vascular;
2. pasando por el ligamento lacunar (hernia de Laugier);
3. pasando por la laguna muscular (hernia músculo-lacunar de Hesselbach con salida a la vagina).

La hernia vascular-laguna tiene cuatro variedades más, pero son importantes para la elección de las tácticas quirúrgicas, no para los cinco diagnósticos. Sin embargo, según el grado de desarrollo, es necesario determinar tres tipos: completa, incompleta e inicial. La protrusión se localiza debajo del pliegue inguinal en el triángulo de Scarpava. Con mayor frecuencia, se observa un solo saco herniario, y con menor frecuencia, hernias multicamerales (hernia de Cooper-Astley).

El contenido del saco herniario suele ser el epiplón, con menos frecuencia el intestino y, muy raramente, la vejiga urinaria. Los pacientes se quejan de dolor en la parte baja del abdomen, la ingle y el muslo, trastornos disúricos e hinchazón de la extremidad del lado de la hernia, con mayor frecuencia al anochecer o después del ejercicio. La tríada de síntomas es la misma: la presencia de una protrusión herniaria, un canal y un síntoma de impulso de tos. En pacientes obesos, el diagnóstico diferencial con la hernia inguinal puede ser difícil. Para ello se utiliza la maniobra de Cooper: se toma la protrusión herniaria con la mano y se intenta palpar el tubérculo púbico con el dedo índice; en las hernias inguinales se puede palpar, pero no en las femorales. Es extremadamente raro tener que diferenciar una hernia de la linfadenitis, las venas varicosas o los tumores.

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Hernia umbilical

Es necesario diferenciar entre hernias en niños y adultos, ya que en la infancia se tratan principalmente de forma conservadora. Se distingue entre hernias inguinales directas y oblicuas, pero la diferencia puede no ser evidente. Generalmente son unicamerales, pero pueden ser multicamerales. La protrusión se produce a través del anillo umbilical, lo que la distingue de una hernia de la línea blanca del abdomen. El saco herniario suele estar fusionado con la piel y el anillo umbilical. Las hernias libres se reducen fácilmente; las hernias irreducibles suelen causar dolor, pero la estrangulación es bastante rara. El contenido suele ser el epiplón y el intestino delgado, pero también puede estar formado por otros órganos. La hernia umbilical debe diferenciarse de una protrusión del ombligo, que se forma cuando el cordón umbilical está mal atado, el niño llora: el anillo está dilatado, hay una protrusión, incluso puede haber un divertículo del peritoneo, pero no hay prolapso de órganos internos y epiplón, no hay síntoma de impulso de tos.

Hernia postoperatoria (ventral)

Se forma durante una eventración parcial inadvertida de la pared abdominal tras una intervención quirúrgica o durante la cicatrización secundaria. Una característica distintiva es su formación en la zona de la cicatriz postoperatoria, con la que suele estar íntimamente conectada. El contenido puede ser cualquier órgano.

Otras hernias

Las hernias lumbares, obturatriz, de la apófisis xifoides y abdominales laterales son bastante comunes y no presentan dificultades diagnósticas. Siempre son libres, fácilmente reducibles y desaparecen en posición horizontal con la relajación muscular. Sin embargo, deben diferenciarse de los tumores benignos (lipomas, miomas, fibromas), que no desaparecen en posición horizontal. En las hernias del agujero obturatriz, pueden presentarse el síntoma de Gauschi-Romberg (dolor a lo largo de la cara interna del muslo, desde la articulación de la cadera hasta la rodilla, que a veces llega hasta los dedos del pie) y el síntoma de Treves (abducción y rotación de la pierna), lo que requiere diagnóstico diferencial con la neuralgia y el síndrome radicular.

En caso de dolor en la zona de la hernia, especialmente irreducible, se debe realizar diagnóstico diferencial con estrangulación y coprostasis.

Se distingue entre la estrangulación elástica, que se produce por la contracción espástica de los tejidos que rodean el saco herniario, o por la estrechez del canal herniario con compresión de su contenido. Puede haber estrangulación directa del epiplón, asas intestinales, divertículo y hernia de Littre (hernia de Meckel), con su necrosis en el saco herniario; solo una parte del intestino puede estrangularse sin interrumpir el paso de las heces (hernia de Littre-Richter); el mesenterio puede estrangularse, pero se interrumpe el paso de las heces en el intestino ubicado en la cavidad abdominal (estrangulación retrógrada) (hernia de Meidl), con su rápida necrosis. La segunda es la estrangulación fecal, en la que la sección aferente del asa intestinal se desborda de heces, con estrangulación de una sección del intestino y el mesenterio ubicados en el saco herniario.

Clínicamente, la hernia está agrandada, tensa, dolorosa a la palpación, con tos, intentos de reducción (¡que nunca deben hacerse!), sin síntomas de tos impulsiva. Se presenta un cuadro de obstrucción intestinal: se observan vómitos repetidos, se altera la evacuación de heces y gases, se expande la ampolla rectal y aparecen signos de deshidratación e intoxicación, consecuencia del desarrollo de peritonitis. La coprostasis en una hernia irreducible no causa cambios drásticos en el estado del paciente; el dolor es moderado, no hay tensión, se observa un aumento al hacer fuerza y la palpación es ligeramente dolorosa.