Histeroscopia para detectar anomalías uterinas

Imagen histeroscópica de la patología endometrial

Hiperplasia endometrial

Estudios endoscópicos e histológicos han demostrado que la hiperplasia endometrial (focal y polipoide) es más frecuente en mujeres en edad reproductiva y premenopáusicas. En estos grupos de edad, la hiperplasia endometrial ocupa un lugar destacado en la estructura de los procesos patológicos del endometrio. En una de cada tres pacientes, la hiperplasia endometrial se combina con adenomiosis. Las manifestaciones clínicas de la hiperplasia endometrial pueden ser tanto menorragia como metrorragia. Los retrasos menstruales y los sangrados frecuentes y prolongados también son comunes. En pacientes con hiperplasia endometrial polipoide se observa sangrado abundante que provoca anemia.

El cuadro histeroscópico puede ser diferente y depende de la naturaleza de la hiperplasia (normal o polipoide), de su prevalencia (focal o difusa), de la presencia de sangrado y de su duración.

En la hiperplasia normal y la ausencia de flujo sanguinolento, el endometrio está engrosado, forma pliegues de altura variable, es de color rosa pálido, edematoso y se observa una gran cantidad de conductos glandulares (puntos transparentes). Cuando cambia la velocidad del flujo de líquido hacia la cavidad uterina, se observa un movimiento ondulatorio del endometrio. Si se realiza una histeroscopia con flujo sanguinolento prolongado, con mayor frecuencia se determinan fragmentos con flecos de endometrio de color rosa pálido en el fondo del útero y el área de las desembocaduras de las trompas de Falopio. El resto del endometrio es delgado y pálido. La imagen histeroscópica descrita es difícil de diferenciar del endometrio en la fase de proliferación temprana. El diagnóstico final se realiza mediante examen histológico de un raspado de la membrana mucosa de la cavidad uterina.

En la hiperplasia polipoide, la cavidad uterina se llena de crecimientos polipoideos del endometrio de color rosa pálido, a veces con burbujas en la superficie. Se detectan múltiples sinequias endometriales. La superficie del endometrio presenta un aspecto irregular, con fosas, quistes y surcos de forma polipoide. Su tamaño varía de 0,1 x 0,3 a 0,5 x 1,5 cm. Por lo general, los cambios descritos son más pronunciados en la parte inferior del útero.

La hiperplasia polipoide del endometrio, especialmente cuando se realiza una histeroscopia en vísperas de la menstruación, es difícil de diferenciar del endometrio en la fase secretora tardía.

Como se puede observar, la imagen histeroscópica en diversas formas de hiperplasia endometrial puede asemejarse a una mucosa normal en una de las fases del ciclo menstrual. En estos casos, para establecer el diagnóstico, es necesario comparar la naturaleza de la imagen histeroscópica con el cuadro clínico de la enfermedad y el día del ciclo menstrual.

Al comparar los datos de la histeroscopia con los resultados del examen histológico de los raspados, los autores del libro encontraron que, a pesar de la diversidad del cuadro histeroscópico en la hiperplasia endometrial, la precisión diagnóstica para esta forma de patología es del 97,1%.

Los cambios adenomatosos en el endometrio (hiperplasia atípica y adenomatosis focal) se detectan en mujeres de todos los grupos de edad (con mayor frecuencia en edad reproductiva y con menor frecuencia en la posmenopáusica). Esta patología endometrial se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con cambios poliquísticos en los ovarios y síndrome diencefálico. Durante el examen histológico de los ovarios en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, operadas por cambios adenomatosos en el endometrio, se encontraron con frecuencia estructuras hormonalmente activas (tecoma, hiperplasia estromal, tecomatosis) en el tejido ovárico.

Las manifestaciones clínicas de la adenomatosis focal y la hiperplasia atípica suelen incluir metrorragia y sangrado posmenopáusico.

La hiperplasia endometrial atípica y la adenomatosis focal no presentan criterios endoscópicos característicos, y su imagen histeroscópica se asemeja a la de la hiperplasia quística glandular común. En las formas graves de hiperplasia atípica, se pueden observar crecimientos glandulares polipoides opacos de color amarillento o grisáceo. Con mayor frecuencia, presentan un aspecto moteado, de color gris amarillento con una capa blanquecina. Generalmente, el diagnóstico definitivo se realiza tras el examen histológico.

Los pólipos endometriales son la patología endometrial más frecuente (53,6 %) detectada en mujeres posmenopáusicas. El 70 % de las pacientes presenta antecedentes de entre 2 y 7 legrados diagnósticos de la cavidad uterina, y el examen histológico del material obtenido durante el legrado reveló pólipos o fragmentos de endometrio atrófico. Estos datos indican que, durante el legrado realizado sin histeroscopia, los pólipos no se extirparon por completo y la terapia hormonal fue ineficaz.

Los pólipos endometriales pueden presentarse acompañados de secreción sanguinolenta del tracto genital. En casos asintomáticos, pueden ser un hallazgo diagnóstico detectado mediante ecografía. Según los autores, el 35 % de las pacientes con pólipos cervicales presentan pólipos endometriales en la cavidad uterina. En pacientes posmenopáusicas, es frecuente detectar un pólipo originado en el fondo uterino en el canal cervical. Por lo tanto, en caso de pólipos cervicales, se recomienda realizar una polipectomía mediante histeroscopia.

Según la estructura histológica se distinguen pólipos endometriales fibrosos, glandular-quísticos, glandular-fibrosos y adenomatosos.

Los pólipos fibrosos del endometrio se identifican mediante histeroscopia como formaciones únicas de color pálido, redondas u ovaladas, a menudo pequeñas (de 0,5 x 1 a 0,5 x 1,5 cm). Estos pólipos suelen tener un tallo, una estructura densa, una superficie lisa y están ligeramente vascularizados. En ocasiones, los pólipos fibrosos del endometrio alcanzan grandes tamaños, lo que puede provocar un error diagnóstico durante la histeroscopia: la superficie del pólipo, estrechamente adyacente a la pared uterina, puede confundirse con una mucosa uterina atrófica. Teniendo esto en cuenta, al examinar la cavidad uterina, es necesario examinar sistemáticamente todas las paredes de la cavidad y el orificio cervical interno, llegando al canal cervical de la desembocadura de las trompas de Falopio con la retirada gradual del telescopio hasta el orificio cervical interno, realizar una vista panorámica de la cavidad uterina y, finalmente, retirar el histeroscopio.

Cuando se detecta un pólipo, es necesario examinarlo desde todos los ángulos, evaluar su tamaño, ubicación, sitio de inserción y longitud del pedúnculo. Los pólipos fibrosos se asemejan a los nódulos miomatosos submucosos y, a menudo, es difícil diferenciarlos.

Los pólipos glandulares-quísticos del endometrio, a diferencia de los fibrosos, suelen ser de mayor tamaño (de 0,5 x 1 a 5 x 6 cm). Se definen como formaciones únicas, pero pueden encontrarse varios pólipos simultáneamente. Su forma puede ser oblonga, cónica o irregular (con puentes). La superficie es lisa y uniforme; en algunos casos, sobresalen formaciones quísticas de pared delgada con contenido transparente. El color de los pólipos es rosa pálido, amarillo pálido o rosa grisáceo. A menudo, la parte superior del pólipo es de color púrpura oscuro o púrpura azulado. En la superficie del pólipo se observan vasos en forma de red capilar.

Los pólipos adenomatosos del endometrio se localizan con mayor frecuencia cerca de la desembocadura de las trompas de Falopio y son pequeños (de 0,5 x 1 a 0,5 x 1,5 cm). Su aspecto es más opaco, grisáceo y laxo.

También se pueden determinar cambios adenomatosos en el tejido de los pólipos quísticos glandulares; en este caso, la naturaleza del pólipo no se puede determinar durante el examen endoscópico.

Un rasgo característico de los pólipos endometriales es la variabilidad de su forma cuando cambia el flujo de líquido o gas a la cavidad uterina. Los pólipos se aplanan, aumentan de diámetro y, al disminuir la presión, se estiran y realizan movimientos oscilatorios.

Los resultados de estudios (más de 3000 pacientes) mostraron que los pólipos endometriales en la posmenopausia suelen ser únicos, con dos y, en casos muy raros, tres. Los pólipos endometriales en la posmenopausia siempre se detectan en el contexto de una mucosa atrófica. En la edad reproductiva y la premenopausia, los pólipos endometriales pueden visualizarse tanto en el contexto de hiperplasia endometrial como con una mucosa normal en diversas fases del ciclo menstrual.

Los autores del libro prácticamente no observaron discrepancias entre los datos de la histeroscopia y los resultados del diagnóstico histológico en pacientes con pólipos endometriales.

El término "poliposis endometrial" incluye tanto la hiperplasia polipoide del endometrio como los pólipos endometriales múltiples. El cuadro histeroscópico es muy similar. El diagnóstico suele ser establecido por un histólogo.

El cáncer de endometrio se detecta con mayor frecuencia en pacientes posmenopáusicas con secreción patológica del tracto genital (sanguinolenta, acuosa o purulenta). A esta edad, la histeroscopia diagnostica el cáncer de endometrio en casi el 100% de los casos. En este caso, se detectan crecimientos papilomatosos de color grisáceo o gris sucio de diversas formas con áreas de hemorragia y necrosis. Cuando se altera el flujo sanguíneo a la cavidad uterina, el tejido se desintegra fácilmente, se rechaza, se desmorona y sangra. La histeroscopia permite no solo diagnosticar la enfermedad, sino también realizar una biopsia dirigida, determinar la localización y la prevalencia del proceso y, en algunos casos, detectar la germinación en el miometrio. La pared suele estar corroída en el lugar de la lesión (cráter), el tejido muscular está deshilachado y las fibras se ubican en diferentes direcciones. En estos casos, se debe tener precaución, ya que es posible perforar la delgada pared del útero con un histeroscopio rígido.

Los criterios histeroscópicos que determinan el pronóstico y las estrategias de tratamiento incluyen el tamaño exacto del útero, la afectación de la mucosa del canal cervical o su componente estromal, la proliferación hacia el miometrio, el tamaño del tumor y su localización. En caso de cáncer de endometrio diseminado, no es adecuado intentar extirpar el tumor; basta con extraer tejido para su examen histológico.

Imagen histeroscópica de miomas uterinos, adenomiosis y otras formas de patología intrauterina

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Mioma uterino submucoso

Los nódulos miomatosos submucosos suelen ser únicos, y con menos frecuencia múltiples. Se detectan principalmente en pacientes en edad reproductiva y premenopáusicas. Rara vez se diagnostican en la posmenopausia y en niñas menores de 18 años. La principal molestia es el sangrado uterino, generalmente abundante y doloroso, que puede causar anemia. El mioma submucoso suele causar aborto espontáneo, infertilidad y parto prematuro.

La histeroscopia permite diagnosticar con gran precisión los nódulos submucosos, incluso si son pequeños. Un defecto de llenado en la cavidad uterina suele detectarse mediante ecografía o metrografía, pero la histeroscopia es necesaria para determinar la naturaleza de este defecto. Los nódulos submucosos suelen tener forma esférica, contornos claros, color blanquecino, consistencia densa (que se determina al tocarlos con la punta de un histeroscopio) y deforman la cavidad uterina. Pueden observarse hemorragias pequeñas o extensas en la superficie del nódulo y, en ocasiones, una red de vasos sanguíneos estirados y dilatados cubiertos de endometrio adelgazado. Cuando cambia el flujo sanguíneo a la cavidad uterina, los nódulos miomatosos submucosos no cambian de forma ni de tamaño, lo cual constituye la principal característica que los distingue de un pólipo endometrial.

Los nódulos miomatosos intersticiales-submucosos se visualizan durante la histeroscopia como una protuberancia en una de las paredes uterinas. El grado de protuberancia depende del tamaño y la naturaleza del crecimiento del nódulo miomatoso. El endometrio sobre la superficie del nódulo es delgado y pálido, y los contornos de la formación son nítidos.

Según los autores del libro, en uno de cada tres pacientes, los nódulos submucosos se combinan con hiperplasia endometrial o adenomiosis. La doble patología siempre debe ser objeto de especial atención debido a la dificultad para determinar las estrategias de tratamiento.

Los nódulos miomatosos submucosos suelen ser fáciles de identificar. Sin embargo, en presencia de un nódulo grande que ocupa casi toda la cavidad uterina, así como de un pólipo endometrial grande, pueden producirse errores de diagnóstico. El telescopio se introduce entre la pared uterina y el nódulo, y la cavidad uterina adquiere la apariencia de una hendidura.

Cuando se detecta un nódulo submucoso, se determina su tamaño, ubicación y anchura de la base. Es importante examinarlo desde todos los lados para determinar la proporción entre los tamaños de los componentes intramural y submucoso. Todos estos indicadores son importantes para elegir el método de extirpación del nódulo y evaluar la necesidad de preparación preoperatoria hormonal.

Existen varias clasificaciones de nódulos submucosos. Con base en datos metrográficos, Donnez et al. (1993) propusieron la siguiente clasificación:

1. Ganglios submucosos, localizados principalmente en la cavidad uterina.
2. Ganglios submucosos, localizados principalmente en la pared del útero.
3. Múltiples ganglios submucosos (más de 2).

En 1995, la Asociación Europea de Histeroscopistas (EAH) adoptó la clasificación histeroscópica de los nódulos submucosos propuesta por Wamsteker y de Blok, que determina el tipo de nódulos en función del componente intramural:

• 0. Nódulos submucosos sobre un pedúnculo sin componente intramural.
• I. Nódulos submucosos sobre una base amplia con un componente intramural menor del 50%.
• II. Nódulos miomatosos con un componente intramural del 50% o más.

Ambas clasificaciones son convenientes para elegir un método de tratamiento.

Adenomiosis

Es el tipo de patología más difícil de diagnosticar, con un alto número de falsos positivos y negativos. Dentro de las enfermedades ginecológicas, la adenomiosis ocupa el tercer lugar en frecuencia, después de las enfermedades inflamatorias de los genitales y los miomas uterinos. Las manifestaciones clínicas de la adenomiosis dependen de la gravedad del proceso y su localización. La queja más frecuente es la menstruación abundante y dolorosa (durante los primeros 1-2 días). En la adenomiosis cervical, puede presentarse secreción sanguinolenta por contacto, junto con un sangrado menstrual muy abundante.

La detección de adenomiosis mediante histeroscopia requiere amplia experiencia. En ocasiones, los datos de la histeroscopia no son suficientes para un diagnóstico preciso; en estos casos, deben complementarse con datos de ecografía dinámica y metrografía. Actualmente, el método más informativo para diagnosticar la adenomiosis es la resonancia magnética (RM), pero debido a su alto coste y baja disponibilidad, este método se utiliza con poca frecuencia.

Los signos histeroscópicos de adenomiosis varían según su forma y gravedad. El mejor momento para detectar esta patología es entre el quinto y el sexto día del ciclo menstrual. La adenomiosis puede presentar ojos morados o negros, con forma de puntos o hendiduras (puede sangrar por los ojos); es posible que se presenten cambios en la pared uterina en forma de crestas o protuberancias nodulares.

Según los autores del libro, el 30 % de las pacientes presentan una combinación de adenomiosis e hiperplasia endometrial. En este caso, la adenomiosis solo puede detectarse mediante una histeroscopia de control tras la extirpación del endometrio hiperplásico.

También se ha desarrollado una clasificación histeroscópica de la adenomiosis. Según la gravedad, los autores del libro distinguen tres estadios.

• Estadio I. El relieve de las paredes no se altera; los conductos endometrioides se identifican como ojos azul oscuro o abiertos, sangrando (la sangre sale en un hilo). Las paredes del útero presentan una densidad normal durante el legrado.
• Estadio II. El relieve de las paredes uterinas (generalmente la posterior) es irregular, presenta crestas longitudinales o transversales o fibras musculares deshilachadas, y se observan conductos endometrioides. Las paredes del útero son rígidas y la cavidad uterina presenta poca elasticidad. Al raspar, las paredes del útero son más densas de lo habitual.
• Estadio III. En la superficie interna del útero se observan protuberancias de diversos tamaños sin contornos definidos. En la superficie de estas protuberancias, a veces se observan conductos endometrioides, abiertos o cerrados. Al raspar, se percibe una superficie irregular de la pared uterina, con estrías y paredes densas, y se escucha un crujido característico.

Es importante conocer los signos característicos de la adenomiosis cervical: el relieve desigual de la pared uterina a nivel del orificio interno y de los conductos endometrioides, de donde fluye sangre en un hilo (síntoma de "ventisca").

Esta clasificación ayuda a determinar las tácticas de tratamiento. En la etapa I de la adenomiosis, los autores del libro consideran que la terapia hormonal es apropiada. En la etapa II, la terapia hormonal está indicada en la primera etapa, pero la falta de efecto del tratamiento en los primeros 3 meses sirve como indicación para el tratamiento quirúrgico. La etapa III de la adenomiosis en la primera detección es una indicación para la cirugía. La adenomiosis cervical es una indicación para la extirpación del útero. B. Adherencias intrauterinas. Las adherencias intrauterinas, o sinequias, que surgieron después del legrado de la cavidad uterina fueron descritas por primera vez por Fritsch en 1854, pero su importancia clínica fue demostrada por Asherman en 1948 utilizando el ejemplo de una paciente con amenorrea secundaria después de un parto traumático. Desde entonces, el síndrome de Asherman se ha convertido en el término generalmente aceptado para las adherencias intrauterinas. Las adherencias que bloquean parcial o completamente la cavidad uterina causan trastornos del ciclo menstrual hasta amenorrea, infertilidad o aborto espontáneo dependiendo de la prevalencia del proceso. Se ha comprobado que las mujeres con adherencias intrauterinas tienen mayor probabilidad de presentar placenta previa y accreta.

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Adherencias intrauterinas

El endometrio normal consta de tres capas: basal (funcional, 25% del grosor endometrial total), media (25%) y funcional (50%). Durante la menstruación, las dos últimas capas son rechazadas.

Actualmente, existen diversas teorías sobre el desarrollo de adherencias intrauterinas: infecciosas, traumáticas y neuroiscerales. Sin embargo, se considera que el factor principal es el traumatismo mecánico en la capa basal del endometrio durante la fase de la herida tras el parto o el aborto, siendo la infección un factor secundario. Las primeras cuatro semanas tras el parto o la interrupción del embarazo se consideran las más peligrosas debido al posible traumatismo en la mucosa uterina. El riesgo de desarrollar adherencias intrauterinas es alto en pacientes con un embarazo congelado. Tras el legrado uterino, las pacientes desarrollan adherencias intrauterinas con mayor frecuencia que las pacientes con abortos incompletos. Esto se debe a que, en respuesta al tejido placentario remanente, se activan los fibroblastos y se forma colágeno antes de la regeneración del endometrio. En ocasiones, las adherencias intrauterinas se desarrollan tras intervenciones quirúrgicas en el útero, como la conización del cuello uterino, la miomectomía, la metroplastia o el legrado diagnóstico de la cavidad uterina. Tras una endometritis, especialmente de etiología tuberculosa, también pueden aparecer adherencias intrauterinas, acompañadas de amenorrea. Además, uno de los factores que provocan la aparición de adherencias puede ser la membrana uterina intrauterina.

Sin embargo, con las mismas lesiones, algunas mujeres desarrollan adherencias, mientras que otras no. Por lo tanto, se cree que todo depende de las características individuales del cuerpo.

Según el grado de fusión de la cavidad uterina, se distinguen los siguientes síntomas de adherencias intrauterinas: síndrome hipomenstrual o amenorrea e infertilidad. En caso de fusión de la parte inferior de la cavidad uterina con un endometrio funcional normal, puede desarrollarse un hematómetra en su parte superior. La fusión significativa de la cavidad uterina y la ausencia de un endometrio funcional normal dificultan la implantación del óvulo fecundado.

Cuando el embarazo se produce debido a adherencias intrauterinas, un tercio de las mujeres sufre un aborto espontáneo, un tercio tiene un parto prematuro y un tercio presenta una patología placentaria (placenta accreta, placenta previa). Por lo tanto, las mujeres que se embarazan debido a adherencias intrauterinas se clasifican como un grupo de alto riesgo con una alta probabilidad de complicaciones durante el embarazo, el parto y después de este. Si se detectan adherencias intrauterinas, es necesario el tratamiento quirúrgico.

Si se sospechan adherencias intrauterinas, se debe realizar primero una histeroscopia. La histerosalpingografía puede arrojar numerosos resultados falsos positivos debido a fragmentos de endometrio, moco y curvatura de la cavidad uterina. Tras la histeroscopia diagnóstica, se puede realizar una histerosalpingografía si es necesario. La ecografía tampoco proporciona suficiente información en caso de adherencias intrauterinas. Se pueden obtener resultados más precisos con la ecografía con contraste de la cavidad uterina, pero no puede sustituir a la histeroscopia.

Se han hecho intentos de utilizar la resonancia magnética para mejorar la precisión del diagnóstico de adherencias intrauterinas, pero no se han identificado ventajas sobre otros métodos.

Por lo tanto, el principal método para diagnosticar adherencias intrauterinas es la histeroscopia. Durante la histeroscopia, las adherencias se identifican como filamentos avasculares blanquecinos de longitud, densidad y extensión variables, ubicados entre las paredes del útero, que a menudo reducen el volumen de su cavidad y, en ocasiones, la obliteran por completo.

Las sinequias también pueden localizarse en el canal cervical, lo que provoca su crecimiento excesivo. Las sinequias delicadas se ven como hebras de color rosa pálido (similares a una red); a veces, los vasos que las atraviesan son visibles.

Las adherencias más densas se definen como hebras blanquecinas, generalmente ubicadas a lo largo de las paredes laterales y rara vez en el centro de la cavidad uterina.

En las sinequias transversas múltiples, se produce el cierre parcial de la cavidad uterina con la formación de múltiples cavidades de diferentes tamaños en forma de depresiones (aberturas). A veces se confunden con las desembocaduras de las trompas de Falopio.

Al realizar una histeroscopia si se sospechan adherencias intrauterinas, no se debe sondar la cavidad uterina. Es preferible utilizar un histeroscopio con cuerpo de diagnóstico. Antes de dilatar el canal cervical, es necesario examinar cuidadosamente la entrada al canal cervical y determinar su dirección. El canal cervical debe dilatarse con cuidado, sin forzar, para evitar crear un falso conducto o la perforación del útero. Esto es especialmente importante en casos de amenorrea secundaria y cuando se sospecha un cierre completo de la cavidad uterina. El histeroscopio se inserta a través del canal cervical bajo control visual con un suministro constante de líquido a presión para dilatar la cavidad uterina. Si se detectan adherencias en el canal cervical, se destruyen gradualmente mediante disección hidráulica, tijeras o fórceps. Posteriormente, durante la histeroscopia diagnóstica, se determinan el tipo y la extensión de las adherencias, el grado de obstrucción de la cavidad uterina y se examina la zona de los orificios de las trompas de Falopio. Si una parte significativa de la cavidad uterina está ocupada por adherencias, es imposible examinarla a fondo durante la histeroscopia. En estos casos es necesaria la histerosalpingografía.

Existen varias clasificaciones de adherencias intrauterinas.

Basándose en la estructura histológica, Sugimoto (1978) distingue tres tipos de adherencias intrauterinas:

1. Leve: sinequias con aspecto de película, que generalmente consisten en endometrio basal; se diseccionan fácilmente con la punta de un histeroscopio.
2. Los del medio son fibromusculares, están cubiertos de endometrio y sangran al cortarlos.
3. Grave: tejido conectivo, adherencias densas, generalmente no sangran al cortar, difícil de cortar.

Según la prevalencia y el grado de afectación de la cavidad uterina, March e Izrael (1981) propusieron la siguiente clasificación:

• Grado I. Está comprometida menos de 1/4 de la cavidad uterina, hay adherencias delgadas, el fondo y la boca de las trompas están libres.
• Grado II. Se afecta de 1/4 a 3/4 de la cavidad uterina; no hay adherencias en las paredes, solo adherencias. El fondo y la boca de las trompas están parcialmente cerrados.
• Grado III. Más de 3/4 de la cavidad uterina está afectada.

Desde 1995, se utiliza en Europa la clasificación adoptada por la Sociedad Europea de Ginecólogos y Endoscopistas (ESH), propuesta por Wamsteker y de Block (1993). Esta clasificación distingue cinco grados de adherencias intrauterinas, basándose en datos histerográficos e histeroscópicos, según el estado y la extensión de las adherencias, la oclusión de los orificios trompa de Falopio y el grado de daño endometrial.

• I. Las adherencias delgadas y delicadas son fácilmente destruidas por el cuerpo del histeroscopio, las áreas de las bocas de las trompas de Falopio quedan libres.
• II. Una única adherencia densa que conecta áreas aisladas separadas de la cavidad uterina, las bocas de ambas trompas de Falopio suelen ser visibles y no pueden ser destruidas solo por el cuerpo del histeroscopio.
• IIa. Adherencias sólo en la zona del orificio interno, las partes superiores de la cavidad uterina son normales.
• III. Múltiples adherencias densas que conectan zonas aisladas de la cavidad uterina, obliteración unilateral de la zona de las desembocaduras de las trompas de Falopio.
• IV. Adherencias densas y extensas con oclusión parcial de la cavidad uterina, las aberturas de ambas trompas de Falopio están parcialmente cerradas.
• Va. Cicatrización extensa y fibrosis del endometrio en combinación con grado I o II, con amenorrea o hipomenorrea evidente.
• Vb. Cicatrización extensa y fibrosis del endometrio en combinación con amenorrea de grado III o IV.

En EE. UU., en 1988, se adoptó la clasificación de la Asociación Americana de Infertilidad (AIA). Esta clasificación es algo engorrosa, ya que se calculan puntos en tres secciones: el grado de afectación de la cavidad uterina, el tipo de adherencia y la disfunción menstrual (dependiendo de la gravedad de estos indicadores). Posteriormente, se calculan los puntos. Se distinguen tres etapas: débil (I), moderada (II) y grave (III).

Clasificación de las adherencias intrauterinas AAB

Grado de afectación de la cavidad uterina	<1/3 - 1 punto	1/3 - 2/3 - 2 puntos	2/3 - 4 puntos
Tipo de sinequia	Tierno - 1 punto	Tierno y denso - 2 puntos	Denso - 4 puntos
Irregularidades menstruales	Norma - 0 puntos	Hipomenorrea - 2 puntos	Amenorrea - 4 puntos

La puntuación se realiza por separado según los datos de la histeroscopia y la histerosalpingografía.

• Etapa I – 1-4 puntos.
• Etapa II – 5-8 puntos.
• Etapa III – 9-12 puntos.

Los grados I y II según EAG corresponden al estadio I según AAB, el grado III según EAG corresponde al estadio II según AAB, los grados IV y V según EAG corresponden al estadio III según AAB.

Tabique en la cavidad uterina

Durante la embriogénesis, el útero se forma a partir de los conductos de Müller. Como resultado de la canalización y la reabsorción del tabique medio (generalmente entre las semanas 19 y 20 del embarazo), se forma una única cavidad uterina. Debido a factores desfavorables en este período, no se produce la reabsorción completa del tabique medio y se forma una anomalía uterina. Las malformaciones uterinas suelen ir acompañadas de anomalías del tracto urinario.

Aproximadamente entre el 2 y el 3 % de las mujeres de la población general tienen tabique uterino.

Las mujeres con tabique uterino suelen sufrir abortos espontáneos y, con menos frecuencia, infertilidad. Posibles mecanismos de la influencia del tabique en el curso del embarazo:

1. Volumen insuficiente de la cavidad uterina; el tabique no puede acomodar el aumento del tamaño del útero durante el embarazo.
2. Insuficiencia ístmico-cervical, frecuentemente combinada con tabique uterino.
3. Implantación de embriones en un tabique carente de vasos sanguíneos.

La longitud del tabique también es fundamental. Con mayor frecuencia, la patología del embarazo se presenta con un tabique uterino completo.

Con un tabique en el útero, los síntomas frecuentes son dismenorrea y sangrado uterino anormal.

Como regla general, el tabique uterino se detecta durante un examen minucioso de una paciente con aborto espontáneo (histerosalpingografía) o accidentalmente durante el legrado de la cavidad uterina o su examen manual después del parto (surge una sospecha de una anomalía del desarrollo).

En la primera etapa, se realiza una histerosalpingografía. Este método permite determinar únicamente los contornos internos de la cavidad uterina, mientras que los externos no son visibles, por lo que es posible un error al determinar el tipo de defecto uterino. Con la histerosalpingografía, es difícil diferenciar un tabique uterino de un útero bicorne. Siegler (1967) propuso criterios de diagnóstico histerográfico para diversas malformaciones uterinas:

1. En el útero bicorne y doble, las mitades de las cavidades tienen una pared media arqueada (convexa) y el ángulo entre ellas suele ser superior a 90°.
2. Con un tabique en la cavidad uterina, las paredes medias son rectas y el ángulo entre ellas suele ser menor de 90°.

En la práctica, incluso considerando estos criterios, es posible que se cometan errores en el diagnóstico diferencial de diversas malformaciones uterinas. Lo más importante en este caso es el examen de la superficie uterina desde la cavidad abdominal. Por esta razón, la histeroscopia no permite una determinación precisa del tipo de malformación uterina.

La ecografía también se utiliza con fines diagnósticos, pero su contenido informativo también es bajo.

La naturaleza del defecto puede determinarse con máxima precisión mediante resonancia magnética, pero este método no se ha aplicado ampliamente debido a su elevado coste. La histeroscopia, complementada con la laparoscopia, proporciona la información más completa sobre la naturaleza de la malformación uterina. Durante la histeroscopia, es necesario determinar el grosor y la longitud del tabique.

El tabique puede ser completo, llegando al canal cervical, o incompleto. Al colocar el histeroscopio a la altura del orificio cervical interno, se observan dos aberturas oscuras separadas por una franja blanquecina en el canal cervical. Si el tabique es grueso, es difícil diferenciar la patología de un útero bicorne. Si el histeroscopio, con un tabique completo, penetra inmediatamente en una de las cavidades, el diagnóstico puede ser erróneo. Por lo tanto, siempre es necesario recordar los puntos de referencia: las desembocaduras de las trompas de Falopio. Si solo se ve una de las desembocaduras de las trompas, se debe descartar una malformación uterina. Con mayor frecuencia, el tabique es longitudinal y mide entre 1 y 6 cm de largo, pero también se presentan tabiques transversales. Un tabique longitudinal se define como un triángulo cuya base está engrosada y se ubica en la parte inferior del útero. Los tabiques en el canal cervical son poco frecuentes. Es posible determinar con mayor precisión el tipo de malformación uterina, especialmente con un tabique uterino grueso y completo, complementando la histeroscopia con la histerosalpingografía y la laparoscopia.

Si se detecta una malformación uterina se debe realizar un examen urológico completo debido a la frecuente combinación de esta patología con malformaciones del sistema urinario.

Cuerpos extraños en la cavidad uterina

Anticonceptivo intrauterino. Las indicaciones para la histeroscopia incluyen intentos fallidos de extracción del DIU mediante otros métodos, fragmentos del anticonceptivo que quedan en la cavidad uterina tras su extracción fallida y sospecha de perforación del útero por el DIU. La presencia prolongada del anticonceptivo en la cavidad uterina a veces provoca su fijación apretada e incluso su crecimiento hacia el interior del miometrio. En estas situaciones, los intentos de extracción resultan infructuosos. La histeroscopia permite determinar la ubicación del DIU o sus fragmentos y extraerlos específicamente.

La imagen endoscópica depende del tipo de DIU y del momento de la exploración. Si el DIU permanece en la cavidad uterina durante un tiempo prolongado, queda parcialmente cubierto por adherencias y colgajos endometriales. Si se realiza una histeroscopia por sospecha de restos de fragmentos del DIU, la exploración debe realizarse en la fase inicial de proliferación, examinando cuidadosamente todas las paredes del útero. Si se diagnostica perforación uterina por el DIU, la histeroscopia se complementa con una laparoscopia.

Los restos de fragmentos óseos suelen ser un hallazgo accidental en mujeres con irregularidades menstruales, endometritis crónica o infertilidad secundaria. Una anamnesis minuciosa revela interrupciones previas del embarazo (de 13 a 14 semanas o más), generalmente complicadas por sangrado prolongado. El resultado histeroscópico depende de la duración de la presencia de fragmentos óseos en la cavidad uterina. Si el período es relativamente corto, se observan formaciones blanquecinas, densas y lamelares, incrustadas en la pared uterina y con bordes afilados. Al intentar extraerlas, la pared uterina comienza a sangrar.

Si los fragmentos óseos han permanecido en la cavidad uterina durante mucho tiempo (más de 5 años), presentan una estructura cristalina característica (forma coralina) y, al intentar extraerlos con fórceps, se desmoronan como arena. Con mayor frecuencia, los fragmentos óseos se localizan en la zona de la entrada de las trompas de Falopio y en el fondo del útero.

Las ligaduras, generalmente de seda o lavsan, se detectan en pacientes con endometritis crónica y piómetra, con antecedentes de cesárea o miomectomía conservadora. Estas mujeres se quejan de secreción purulenta constante del tracto genital, que no responde a un tratamiento antibiótico intensivo, y de infertilidad secundaria. Durante la histeroscopia, en el contexto de hiperemia general de la mucosa uterina en su tercio inferior a lo largo de la pared anterior (tras una cesárea) o en diversas zonas de la pared uterina (tras una miomectomía conservadora), se detectan ligaduras blanquecinas que sobresalen parcialmente hacia la cavidad uterina.

Los restos del óvulo fecundado o la placenta se identifican como un tejido informe de color púrpura oscuro o blanquecino amarillento con hemorragias de diversos tamaños, generalmente localizadas en el fondo del útero. A menudo, se encuentran coágulos de sangre y moco en la cavidad uterina, que se eliminan fácilmente con líquido de lavado. El conocimiento preciso de la localización del tejido patológico permite su eliminación selectiva sin dañar el endometrio circundante.

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Endometritis crónica

Durante la histeroscopia, se presentan signos específicos que se detectan en la fase temprana de la proliferación (preferiblemente el primer día). La superficie de la pared uterina está hiperémica y de color rojo brillante; se lesiona con facilidad, sangra al más mínimo contacto y las paredes del útero están flácidas. Se pueden observar islotes blanquecinos o amarillentos: áreas de mucosa uterina edematosa e hipertrofiada.

Durante la macrohisteroscopia, en el contexto de una hiperemia general, se observan conductos glandulares blanquecinos (“campo de fresa”).

La endometritis crónica sólo puede diagnosticarse mediante histeroscopia; es necesario el examen histológico.

Embarazo uterino temprano. La imagen histeroscópica se caracteriza por la presencia de una mucosa jugosa de color rosa pálido, en una de cuyas zonas se observa un engrosamiento blanquecino. Cuando cambia el grado de llenado de la cavidad uterina con el líquido introducido, se pueden detectar fluctuaciones en las vellosidades coriónicas. Con un examen detallado, es posible identificar las membranas de la vejiga fetal con un patrón vascular.

Por supuesto, la histeroscopia no se realiza para detectar un embarazo intrauterino. Los datos del cuadro histeroscópico se obtienen durante el diagnóstico diferencial entre un embarazo ectópico y uno intrauterino. El embarazo deseado es una contraindicación para la histeroscopia debido al alto riesgo de interrupción.

Por lo tanto, hoy en día la histeroscopia es un método seguro y muy informativo para diagnosticar procesos patológicos del endometrio y la patología intrauterina. Este método permite determinar no solo la naturaleza de la patología, sino también su localización exacta y prevalencia, así como elegir el método de tratamiento adecuado. En algunos casos, la histeroscopia diagnóstica puede convertirse en quirúrgica.

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