Insuficiencia autonómica periférica - Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia autonómica periférica es sintomático y constituye una tarea bastante difícil para el médico. El tratamiento de muchas manifestaciones de la insuficiencia autonómica periférica aún no se ha desarrollado lo suficiente. Abordaremos los aspectos del tratamiento de los trastornos más graves que afectan a los pacientes con desadaptación.

Tratamiento de la hipotensión ortostática. Existen dos principios en el tratamiento de la hipotensión ortostática: limitar el volumen sanguíneo al adoptar una postura vertical y aumentar el volumen circulante. Generalmente, se utiliza un tratamiento complejo. En primer lugar, se debe asesorar al paciente sobre las medidas para prevenir los trastornos ortostáticos. Para prevenir la hipertensión arterial en decúbito supino y una caída brusca de la presión arterial al levantarse por la mañana, se recomienda mantener la cabeza y el torso en una posición más elevada durante el sueño. Se deben ingerir alimentos en pequeñas porciones, pero con mayor frecuencia (5-6 veces al día). Para aumentar el volumen circulante, se recomienda consumir hasta 3-4 g de sal de mesa al día y hasta 2,5-3,0 l de líquidos al día (400 ml durante las comidas y 200-300 ml entre comidas). La aparición de un pequeño edema suele ser bien tolerada por los pacientes y ayuda a mantener la presión arterial. Ante los primeros signos de desmayo, es recomendable realizar una o más sentadillas. Si es necesario permanecer de pie durante un tiempo prolongado, se recomienda cruzar las piernas y cambiar de un pie a otro. Estas sencillas técnicas promueven la compresión mecánica de los vasos periféricos e impiden que la sangre se deposite en ellos, reduciendo así la presión arterial sistémica. Con el mismo fin, se utilizan vendajes ajustados de las extremidades inferiores, la cintura pélvica y el abdomen; el uso de medias elásticas y trajes antigravedad. Se recomienda a los pacientes nadar, montar en bicicleta y caminar. En general, la actividad física isotónica es más preferible a la isométrica. Se debe advertir a los pacientes sobre las situaciones que afectan negativamente la presión arterial y contribuyen a su reducción: consumo de alcohol, tabaquismo, permanecer acostado durante períodos prolongados, ingerir grandes cantidades de alimentos, permanecer en ambientes calurosos, hiperventilación y sauna.

El tratamiento farmacológico implica el uso de medicamentos que aumentan el volumen de líquido circulante, aumentan la actividad endógena del sistema nervioso simpático y promueven la vasoconstricción, bloqueando la vasodilatación.

El fármaco más eficaz con las propiedades mencionadas es la α-fludrocortisona (Florinef), del grupo de los mineralocorticoides. Se prescribe en dosis de 0,05 mg dos veces al día, con un aumento gradual, si es necesario, de 0,05 mg por semana hasta una dosis diaria de 0,3 a 1,0 mg.

Con gran precaución, teniendo en cuenta el fenómeno de la hipertensión arterial en la posición supina, se prescriben agonistas alfa-adrenérgicos, cuyo principal efecto es la vasoconstricción de los vasos periféricos. Dichos fármacos incluyen midodrina (Gutron): 2,5-5,0 mg cada 2-4 horas, máximo hasta 40 mg/día, metilfenidato (Ritalin): 5-10 mg 3 veces al día 15-30 minutos antes de las comidas, la última dosis no más tarde de las 18:00, fenilpropanolamina (Propagest): 12,5-25,0 mg 3 veces al día, aumentando si es necesario a 50-75 mg/día. Es necesario asegurarse de que la presión arterial en la posición supina no aumente a 200/100 mmHg. Art., positivo en el tratamiento de la hipotensión ortostática es la presión arterial en la posición supina dentro del rango de 180/100-140/90 mmHg. Art. También se utilizan preparados que contienen efedrina y ergotamina. El medicamento Regulton (metilsulfato de amesinia) tiene la capacidad de aumentar la presión arterial, prescribiéndose en estos casos 10 mg 13 veces al día. Además, para aumentar la presión arterial, a veces basta con tomar café (2 tazas) o 250 mg de cafeína por la mañana.

Para reducir y prevenir la vasodilatación periférica en pacientes con hipotensión ortostática, se han utilizado los siguientes fármacos: betabloqueantes (obzidan: 10-40 mg 3-4 veces al día, pindolol (Visken): 2,5-5,0 mg 2-3 veces al día), antiinflamatorios no esteroideos (aspirina: 500-1500 mg/día, indometadina 25-50 mg 3 veces al día, ibuprofeno 200-600 mg 3 veces al día durante las comidas). Cerucal (metoclopramida (Reglan): 5-10 mg 3 veces al día) presenta la misma propiedad.

Recientemente se ha descrito la eficacia de la eritropoyetina (una hormona glucoproteica relacionada con factores de crecimiento que estimulan la eritropoyesis y tienen un efecto simpaticomimético) en el tratamiento de la hipotensión ortostática, utilizada en estos casos a una dosis de 2000 UI por vía subcutánea 3 veces por semana, para un total de 10 inyecciones.

También se han propuesto la clonidina, los antagonistas de los receptores de histamina, la yohimbina, la desmopresina y los inhibidores de la MAO para el tratamiento de la hipotensión ortostática. Sin embargo, debido a sus graves efectos secundarios, su uso es actualmente extremadamente limitado.

El tratamiento de los trastornos urinarios en la insuficiencia autonómica periférica es extremadamente difícil. Para aumentar la contractilidad del detrusor, se utiliza el fármaco colinérgico aceclidina (betanicol). En la vejiga atónica, el uso de aceclidina en dosis de 50-100 mg/día provoca un aumento de la presión intravesical, una disminución de la capacidad vesical, un aumento de la presión intravesical máxima a la que se inicia la micción y una disminución de la cantidad de orina residual. Se puede obtener cierto efecto prescribiendo agonistas alfa-adrenérgicos como la fenilpropanolamina (50-75 mg 2 veces al día) para mejorar la función del esfínter interno. Con el mismo propósito, a veces se prescribe melipramina a dosis de 40-100 mg/día. La aparición de una infección urinaria requiere tratamiento antibiótico inmediato. Además de los fármacos, se recomienda la compresión mecánica de la pared abdominal anterior y la estimulación eléctrica de los músculos del suelo pélvico. Por supuesto, si el tratamiento farmacológico no es eficaz, se realiza un cateterismo vesical. En caso de trastornos urinarios graves, que rara vez se presentan con insuficiencia autonómica periférica, se realiza la resección del cuello vesical. La retención urinaria es posible gracias a la integridad del esfínter externo, que posee inervación somática.

Tratamiento de trastornos gastrointestinales. En caso de insuficiencia motora del tracto gastrointestinal, se recomienda consumir alimentos de fácil digestión (bajos en grasa y fibra) en pequeñas porciones. Los laxantes habituales también pueden ser eficaces. También están indicados los fármacos con propiedades colinomiméticas (como la aceclidina). Recientemente, se ha intentado utilizar el método de retroalimentación biológica y la estimulación eléctrica de las raíces espinales para tratar la insuficiencia autonómica periférica del sistema gastrointestinal.

Tratamiento de la impotencia en la insuficiencia autonómica periférica. Se recomienda el uso de yohimbina, un alfa-1-adrenobloqueante. También se pueden utilizar papaverina y nitroglicerina. Sin embargo, los efectos secundarios de esta última limitan su uso generalizado. El tratamiento farmacológico suele ser ineficaz, por lo que los pacientes suelen utilizar diversas prótesis mecánicas. En ocasiones, se realizan intervenciones reconstructivas vasculares para asegurar la vascularización normal del pene.

Generalmente, la baja eficacia del tratamiento de los síndromes de insuficiencia autonómica periférica se ve agravada por la subestimación de sus manifestaciones clínicas o una interpretación clínica inadecuada. El conocimiento de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia autonómica periférica, así como de los métodos de diagnóstico (especialmente en el caso del sistema cardiovascular), abre sin duda la posibilidad de una corrección más eficaz de estos trastornos, mejorando así el pronóstico de la insuficiencia autonómica periférica.

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Pronóstico de la insuficiencia autonómica periférica

La detección oportuna de los síntomas de insuficiencia autonómica periférica es importante, principalmente, desde el punto de vista del pronóstico de la enfermedad. Numerosos estudios sobre insuficiencia autonómica periférica en la diabetes mellitus, así como en el síndrome de Guillain-Barré, el alcoholismo, el síndrome de Shy-Drager, etc., han demostrado que la presencia de este síndrome en un paciente es un signo de mal pronóstico. Así, al estudiar a pacientes con diabetes mellitus, se demostró que quienes padecen insuficiencia autonómica periférica fallecen en un plazo de 5 a 7 años, y la mitad de ellos fallece en los primeros 2,5 años. Las posibles causas de muerte incluyen infarto de miocardio indoloro, taquiarritmia cardíaca, paradas cardiorrespiratorias y apnea del sueño. Por lo tanto, la detección de insuficiencia autonómica periférica en un paciente requiere una mayor atención por parte de médicos y personal de enfermería al manejo del paciente, la selección de la medicación adecuada y la consideración del impacto de los fármacos utilizados en diversas funciones autonómicas.