Insuficiencia renal crónica - Tratamiento

El tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica se divide en sintomático y patogénico. Sus objetivos incluyen:

• inhibición de la progresión de la insuficiencia renal crónica (efecto nefroprotector);
• retardar la formación de hipertrofia ventricular izquierda (efecto cardioprotector);
• eliminación de intoxicaciones urémicas, trastornos hormonales y metabólicos;
• Eliminación de las complicaciones infecciosas de la insuficiencia renal crónica.

El medicamento es óptimo para la monoterapia de la insuficiencia renal crónica; tiene un efecto nefroprotector y cardioprotector, es metabólicamente neutral y no tiene efectos secundarios.

Las principales direcciones del tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica son la corrección de la homeostasis de nitrógeno y agua-electrolitos, el tratamiento de la hipertensión arterial y la anemia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Corrección de la homeostasis y trastornos metabólicos

La dieta hipoproteica (DPH) elimina los síntomas de intoxicación urémica, reduce la azoemia, los síntomas de gota, la hiperpotasemia, la acidosis, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo; estabiliza la función renal residual; inhibe el desarrollo de uremia terminal; mejora el bienestar y el perfil lipídico. El efecto de una dieta hipoproteica es más pronunciado cuando se utiliza en las primeras etapas de la insuficiencia renal crónica y con una progresión inicialmente lenta de la misma. Una dieta hipoproteica, que limita la ingesta de proteínas animales, fósforo y sodio, mantiene el nivel de albúmina sérica, preserva el estado nutricional y potencia el efecto nefroprotector y cardioprotector de la farmacoterapia (inhibidores de la ECA). Por otro lado, el tratamiento con epoetina, con su efecto anabólico, contribuye a la adherencia a largo plazo a una dieta hipoproteica.

La elección de una dieta baja en proteínas como uno de los métodos prioritarios para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica depende de la etiología de la nefropatía y del estadio de la insuficiencia renal crónica.

• En las primeras etapas de la insuficiencia renal crónica (creatinina inferior a 0,25 mmol/l), es aceptable una dieta con restricción moderada de proteínas (1,0 g/kg de peso corporal) y un aporte calórico de al menos 35-40 kcal/kg. En este caso, son preferibles las proteínas vegetales de soja (hasta un 85 %), enriquecidas con fitoestrógenos y antioxidantes, y con menos fósforo que la caseína, la proteína de la carne, el pescado y la leche. En este caso, deben evitarse los productos derivados de la soja transgénica.
• En caso de insuficiencia renal crónica con un nivel de creatinina de 0,25-0,5 mmol/l, se indica una mayor restricción de proteínas (0,6-0,7 g/kg), potasio (hasta 2,7 g/día) y fósforo (hasta 700 mg/día) con el mismo aporte calórico (35-40 kcal/kg). Para el uso seguro de una dieta hipoproteica y la prevención de trastornos nutricionales, se recomienda el uso de cetoanálogos de aminoácidos esenciales [ketosteril en dosis de 0,1-0,2 g/(kg x día)].
• En caso de insuficiencia renal crónica grave (creatinina superior a 0,5 mmol/l), las cantidades de proteínas y energía se mantienen en 0,6 g de proteína por kg de peso corporal (35-40 kcal/kg), pero el potasio se limita a 1,6 g/día y el fósforo a 400-500 mg/día. Además, se añade una gama completa de ceto/aminoácidos esenciales [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x día)]. Ketosteril no solo reduce la hiperfiltración y la producción de PTH, elimina el balance nitrogenado negativo y reduce la resistencia a la insulina.
• En pacientes con insuficiencia renal crónica con nefropatía gotosa y diabetes tipo 2 (NIDDM), se recomienda una dieta hipoproteica con propiedades hipolipidémicas, modificada con aditivos alimentarios con efecto cardioprotector. La dieta se enriquece con ácidos grasos poliinsaturados (AGPI): mariscos (omega-3), aceite vegetal (omega-6), productos de soja, sorbentes alimentarios de colesterol (salvado, cereales, verduras, frutas) y ácido fólico (5-10 mg/día). Una forma importante de superar la resistencia a la insulina urémica es realizar ejercicios físicos que normalicen el sobrepeso. Simultáneamente, el tratamiento con epoetina aumenta la tolerancia a la actividad física (véase más adelante).
• Para reducir la ingesta de fósforo, además de las proteínas animales, limite el consumo de legumbres, champiñones, pan blanco, col lombarda, leche, frutos secos, arroz y cacao. Si tiene tendencia a la hiperpotasemia, excluya los frutos secos (orejones, dátiles), las patatas crujientes, fritas y asadas, el chocolate, el café y los champiñones secos; limite los zumos, los plátanos, las naranjas, los tomates, la coliflor, las legumbres, los frutos secos, los albaricoques, las ciruelas, las uvas, el pan negro, las patatas hervidas y el arroz.
• Una restricción drástica de productos que contienen fosfato (incluidos los lácteos) en la dieta de un paciente con insuficiencia renal crónica provoca desnutrición. Por lo tanto, junto con una dieta hipoproteica que limite moderadamente la ingesta de fosfato, se utilizan fármacos que fijan los fosfatos en el tracto gastrointestinal (carbonato de calcio o acetato de calcio). Una fuente adicional de calcio son los cetoaminoácidos esenciales en forma de sales de calcio. Si el nivel de fosfato en sangre alcanzado en este caso no suprime por completo la hiperproducción de PTH, es necesario añadir al tratamiento metabolitos activos de la vitamina D3 ₍ calcitriol) y corregir la acidosis metabólica. Si no es posible corregir completamente la acidosis con una dieta hipoproteica, se prescriben citratos o bicarbonato de sodio por vía oral para mantener el nivel de SB entre 20 y 22 mEq/l.

Una porción de 1 g de alimento contiene 5 g de proteína.

Productos	Peso de la porción, g
Pan	60
Arroz	75
Cereales (trigo sarraceno, avena)	55-75
Huevo de gallina (uno)	50
Carne	25
Pez	25
Requesón	30
Queso	15-25
Manteca de cerdo (grasa)	300
Leche	150
Crema agria, crema	200
Manteca	500
Papa	300
Frijoles	25
Guisantes frescos	75
Champiñones frescos	150
Chocolate	75
Crema de helado	150

Los enterosorbentes (povidona, lignina hidrolítica, carbón activado, almidón oxidado, oxicelulosa) o la diálisis intestinal se utilizan en las etapas iniciales de la insuficiencia renal crónica o cuando es imposible (o no se desea) seguir una dieta hipoproteica. La diálisis intestinal se realiza perfundiendo el intestino con una solución especial (cloruro de sodio, calcio, potasio, bicarbonato de sodio y manitol). Tomar povidona durante un mes reduce el nivel de desechos nitrogenados y fosfatos entre un 10 y un 15 %. Administrada por vía oral 3-4 horas antes, 6-7 litros de solución de diálisis intestinal eliminan hasta 5 g de nitrógeno no proteico. Como resultado, el nivel de urea en sangre disminuye entre un 15 y un 20 % por procedimiento y disminuye la acidosis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamiento de la hipertensión arterial

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica consiste en la corrección de la hipertensión arterial. El nivel óptimo de presión arterial, que mantiene un flujo sanguíneo renal suficiente en la insuficiencia renal crónica y no induce hiperfiltración, varía dentro del rango de 130/80-85 mm Hg en ausencia de aterosclerosis coronaria o cerebral grave. A un nivel aún más bajo, 125/75 mm Hg, es necesario mantener la presión arterial en pacientes con insuficiencia renal crónica con proteinuria superior a 1 g / día. En cualquier etapa de la insuficiencia renal crónica, los bloqueadores ganglionares están contraindicados; la guanetidina, el uso sistemático de nitroprusiato de sodio y el diazóxido son inapropiados. Los saluréticos, los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina II, los betabloqueantes y los fármacos de acción central cumplen mejor los objetivos del tratamiento hipotensor para la etapa conservadora de la insuficiencia renal crónica.

Medicamentos de acción central

Los fármacos de acción central reducen la presión arterial mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos y de imidazolina en el sistema nervioso central, lo que provoca el bloqueo de la inervación simpática periférica. Muchos pacientes con insuficiencia renal crónica toleran mal la clonidina y la metildopa debido al empeoramiento de la depresión y la inducción de hipotensión ortostática e intradialítica. Además, la participación de los riñones en el metabolismo de estos fármacos exige un ajuste de dosis en la insuficiencia renal crónica. La clonidina se utiliza para aliviar las crisis hipertensivas en la insuficiencia renal crónica y bloquea la diarrea en la neuropatía urémica autónoma del tracto gastrointestinal. La moxonidina, a diferencia de la clonidina, tiene un efecto cardioprotector y antiproteinúrico, un menor efecto central (depresor) y potencia el efecto hipotensor de fármacos de otros grupos sin alterar la estabilidad hemodinámica central. La dosis de moxonidina debe reducirse a medida que progresa la insuficiencia renal crónica, ya que el 90 % del fármaco se excreta por los riñones.

Saluréticos

Los saluréticos normalizan la presión arterial corrigiendo la hipervolemia y eliminando el exceso de sodio. La espironolactona, utilizada en la etapa inicial de la insuficiencia renal crónica, tiene un efecto nefroprotector y cardioprotector al contrarrestar el hiperaldosteronismo urémico. Con una FC inferior a 50 ml/min, los diuréticos de asa y de tipo tiazídico son más eficaces y seguros. Aumentan la excreción de potasio y se metabolizan en el hígado, por lo que, en la insuficiencia renal crónica, sus dosis no se modifican. De los diuréticos de tipo tiazídico, la indapamida es la más prometedora para la insuficiencia renal crónica. La indapamida controla la hipertensión tanto por su efecto diurético como por vasodilatación, reduciendo el OPSS. En la insuficiencia renal crónica grave (FC inferior a 30 ml/min), la combinación de indapamida con furosemida es eficaz. Los diuréticos de tipo tiazídico prolongan el efecto natriurético de los diuréticos de asa. Además, la indapamida, al inhibir la hipercalciuria causada por los diuréticos de asa, corrige la hipocalcemia y, por lo tanto, frena el desarrollo del hiperparatiroidismo urémico. Sin embargo, los saluréticos no se utilizan como monoterapia para la hipertensión en la insuficiencia renal crónica, ya que su uso prolongado agrava la hiperuricemia, la resistencia a la insulina y la hiperlipidemia. Por otro lado, los saluréticos potencian el efecto hipotensor de los antihipertensivos centrales, los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA, y garantizan la seguridad de la espironolactona en las primeras etapas de la insuficiencia renal crónica, gracias a la excreción de potasio. Por lo tanto, la administración periódica (1-2 veces por semana) de saluréticos junto con la ingesta constante de los grupos de antihipertensivos mencionados resulta más beneficiosa. Debido al alto riesgo de hiperpotasemia, la espironolactona está contraindicada en pacientes con nefropatía diabética en la etapa inicial de insuficiencia renal crónica y en pacientes con nefropatía no diabética con una FC inferior a 50 ml/min. Se recomiendan diuréticos de asa, indapamida y xipamida para pacientes con nefropatía diabética. En la etapa inicial de la insuficiencia renal crónica, el uso de diuréticos de asa sin un control adecuado del equilibrio hidroelectrolítico suele provocar deshidratación con insuficiencia renal aguda-crónica, hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, arritmias cardíacas y tétanos. Los diuréticos de asa también causan trastornos vestibulares graves. La ototoxicidad aumenta considerablemente con la combinación de saluréticos con antibióticos aminoglucósidos o cefalosporinas. En la hipertensión asociada a la nefropatía por ciclosporina, los diuréticos de asa pueden agravar la nefrotoxicidad de la ciclosporina, y la espironolactona puede reducirla.

Inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II

Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II tienen el efecto nefroprotector y cardioprotector más pronunciado. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II, los saluréticos, los antagonistas del calcio y las estatinas potencian el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA, mientras que el ácido acetilsalicílico y los AINE lo debilitan. Si los inhibidores de la ECA son mal tolerados (tos dolorosa, diarrea, angioedema), se sustituyen por antagonistas de los receptores de angiotensina II (losartán, valsartán, eprosartán). El losartán tiene un efecto uricosúrico que corrige la hiperuricemia. El eprosartán tiene propiedades vasodilatadoras periféricas. Se prefieren los fármacos de liberación prolongada metabolizados en el hígado y, por lo tanto, se prescriben a pacientes con insuficiencia renal crónica en dosis ligeramente modificadas: fosinopril, benazepril, espirapril, losartán, valsartán, eprosartán. Las dosis de enalapril, lisinopril, perindopril y cilazapril deben reducirse según el grado de disminución de la FC; están contraindicados en la enfermedad renal isquémica, la nefroangiosclerosis grave, la hiperpotasemia, la insuficiencia renal crónica terminal (creatinina sérica superior a 6 mg/dl) y, tras el trasplante, en la hipertensión causada por nefrotoxicidad por ciclosporina. El uso de inhibidores de la ECA en condiciones de deshidratación grave (en el contexto del uso prolongado de altas dosis de saluréticos) provoca insuficiencia renal aguda prerrenal. Además, los inhibidores de la ECA a veces reducen el efecto antianémico de los fármacos epoetínicos.

[ 11 ], [ 12 ]

Bloqueadores de los canales de calcio

Las ventajas de los bloqueadores de los canales de calcio incluyen un efecto cardioprotector con inhibición de la calcificación de las arterias coronarias, un efecto normalizador del ritmo circadiano de la presión arterial en la insuficiencia renal crónica y la ausencia de retención de Na y ácido úrico. Asimismo, debido a su efecto inotrópico negativo, no se recomiendan para la insuficiencia cardíaca crónica. En la hipertensión y la nefrotoxicidad por ciclosporina, su capacidad para influir en la vasoconstricción aferente e inhibir la hipertrofia glomerular es útil. La mayoría de los fármacos (excepto isradipino, verapamilo y nifedipino) se utilizan en la insuficiencia renal crónica en dosis normales debido a su metabolismo predominantemente hepático. Los bloqueadores de los canales de calcio de la serie de las dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, isradipino, felodipino) reducen la producción de endotelina-1, pero, en comparación con los inhibidores de la ECA, tienen un menor efecto sobre las alteraciones de la autorregulación glomerular, la proteinuria y otros mecanismos de progresión de la insuficiencia renal crónica. Por lo tanto, en la fase conservadora de la insuficiencia renal crónica, los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos deben utilizarse en combinación con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II. El verapamilo o el diltiazem, con un marcado efecto nefroprotector y antianginoso, son más adecuados como monoterapia. Estos fármacos, al igual que el felodipino, son los más eficaces y seguros en el tratamiento de la hipertensión en casos de nefrotoxicidad aguda y crónica por ciclosporina y tacrolimus. Además, poseen un efecto inmunomodulador que normaliza la fagocitosis.

Tratamiento antihipertensivo de la hipertensión renal según la etiología y las características clínicas de la insuficiencia renal crónica

Etiología y características de la insuficiencia renal crónica	Contraindicado	Mostrado
Enfermedad coronaria	Bloqueadores ganglionares, vasodilatadores periféricos	Betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, nitroglicerina
Enfermedad renal isquémica	Inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II	Betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores periféricos
Insuficiencia cardíaca crónica	Betabloqueantes no selectivos, bloqueadores de los canales de calcio	Diuréticos de asa, espironolactona, inhibidores de la ECA, betabloqueantes, carvedilol
Nefropatía diabética	Diuréticos tiazídicos, espironolactona, betabloqueantes no selectivos, bloqueadores ganglionares, metildopa	Diuréticos de asa, diuréticos tipo tiazida, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, bloqueadores de los canales de calcio, moxonidina, nebivolol, carvedilol
Nefropatía gotosa	Diuréticos tiazídicos	Inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, betabloqueantes, diuréticos de asa, bloqueadores de los canales de calcio
Hiperplasia prostática benigna	Bloqueadores ganglionares	Bloqueadores adrenérgicos A1
Nefropatía por ciclosporina	Diuréticos de asa, tiazídicos, inhibidores de la ECA	Bloqueadores de los canales de calcio, espironolactona, betabloqueantes
Hiperparatiroidismo con hipercalcemia no controlada	Diuréticos tiazídicos, betabloqueantes	Diuréticos de asa, bloqueadores de los canales de calcio

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Betabloqueantes, vasodilatadores periféricos

Los betabloqueantes y vasodilatadores periféricos se utilizan en la hipertensión renal grave dependiente de la renina, con contraindicaciones para el uso de inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de angiotensina II. La mayoría de los betabloqueantes, así como el carvedilol, la prazosina, la doxazosina y la terazolina, se prescriben para la insuficiencia renal crónica en dosis normales, y el propranolol se utiliza para aliviar las crisis hipertensivas incluso en dosis significativamente superiores a las terapéuticas promedio. Se deben reducir las dosis de atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol e hidralazina, ya que su farmacocinética se ve afectada en la insuficiencia renal crónica. Los betabloqueantes tienen un marcado efecto antianginoso y antiarrítmico, por lo que se utilizan para tratar la hipertensión en pacientes con insuficiencia renal crónica complicada por cardiopatía coronaria y arritmias supraventriculares. Los fármacos beta-selectivos (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) están indicados para su uso sistemático en la insuficiencia renal crónica. En la nefropatía diabética, se prefieren el nebivolol y el carvedilol, ya que tienen poco efecto sobre el metabolismo de los carbohidratos, normalizan el ritmo diario de la presión arterial y la síntesis de NO en el endotelio. El metoprolol, el bisoprolol y el carvedilol protegen eficazmente el miocardio de los efectos del aumento del tono de la inervación simpática y de las catecolaminas. En la miocardiopatía urémica grave (fracción de eyección inferior al 30%), reducen la mortalidad cardíaca en un 30%. Al prescribir bloqueadores alfa1-adrenérgicos (doxazosina, alfuzosina, terazosina), debe tenerse en cuenta que, además de su efecto hipotensor, retrasan el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna.

Las contraindicaciones para el uso de betabloqueantes, además de las conocidas (bradicardia grave, alteración de la conducción auriculoventricular, diabetes mellitus inestable), en la insuficiencia renal crónica incluyen la hiperpotasemia, la acidosis metabólica descompensada y el hiperparatiroidismo urémico grave, cuando existe un alto riesgo de calcificación del sistema de conducción cardíaca.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Terapia inmunosupresora

Se utiliza en pacientes con nefritis primaria y secundaria.

En la insuficiencia renal crónica, los signos sistémicos extrarrenales de glomerulonefritis secundaria suelen estar ausentes o no reflejan la actividad del proceso renal. Por lo tanto, ante un rápido aumento de la insuficiencia renal en pacientes con glomerulonefritis primaria o secundaria con riñones de tamaño normal, se debe considerar una exacerbación de la nefritis en el contexto de la insuficiencia renal crónica. La detección de signos de exacerbación grave de la glomerulonefritis durante la biopsia renal requiere terapia inmunosupresora activa. Las dosis de ciclofosfamida deben ajustarse en la insuficiencia renal crónica. Los glucocorticosteroides y la ciclosporina, metabolizados principalmente por el hígado, también deben prescribirse en dosis reducidas en la insuficiencia renal crónica debido al riesgo de empeoramiento de la hipertensión y trastornos hemodinámicos intrarrenales.

Tratamiento de la anemia

Dado que ni una dieta baja en proteínas ni los antihipertensivos corrigen la anemia renal (los inhibidores de la ECA a veces la empeoran), el uso de fármacos epoetina en la fase conservadora de la insuficiencia renal crónica suele ser necesario. Indicaciones para el tratamiento con epoetina. En la fase conservadora de la insuficiencia renal crónica, la epoetina se administra por vía subcutánea a una dosis de 20-100 U/kg una vez a la semana. Es necesario procurar la corrección temprana completa de la anemia (Ht superior al 40%, Hb 125-130 g/l). La deficiencia de hierro que se desarrolló en el contexto de la terapia con epoetina en la fase conservadora de la insuficiencia renal crónica generalmente se corrige mediante la administración oral de fumarato de hierro o sulfato de hierro junto con ácido ascórbico. Al eliminar la anemia, la epoetina tiene un pronunciado efecto cardioprotector, ralentizando la hipertrofia ventricular izquierda y reduciendo la isquemia miocárdica en la enfermedad coronaria. La epoetina normaliza el apetito y aumenta la síntesis de albúmina en el hígado. Al mismo tiempo, aumenta la unión de los fármacos a la albúmina, lo que normaliza su efecto en la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, en caso de trastornos nutricionales, puede desarrollarse hipoalbuminemia y resistencia a antianémicos, entre otros fármacos, por lo que se recomienda la corrección rápida de estos trastornos con cetoácidos/aminoácidos esenciales. Siempre que la hipertensión esté completamente controlada, la epoetina tiene un efecto nefroprotector al reducir la isquemia renal y normalizar el gasto cardíaco. Con un control insuficiente de la presión arterial, la hipertensión inducida por epoetina acelera la progresión de la insuficiencia renal crónica. En caso de desarrollo de resistencia relativa a la epoetina causada por inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de angiotensina II, las estrategias de tratamiento deben seleccionarse individualmente. Si se utilizan inhibidores de la ECA para corregir la hipertensión arterial, es aconsejable sustituirlos por bloqueadores de los canales de calcio o betabloqueantes. Si se utilizan inhibidores de la ECA (o antagonistas de los receptores de angiotensina II) para tratar la nefropatía diabética o la miocardiopatía urémica, el tratamiento se continúa mientras se aumenta la dosis de epoetina.

Tratamiento de las complicaciones infecciosas

En la neumonía aguda y la infección del tracto urinario, son preferibles las penicilinas semisintéticas o las cefalosporinas de segunda y tercera generación, que proporcionan una concentración bactericida en la sangre y la orina y tienen una toxicidad moderada. Se pueden utilizar macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), rifampicina y tetraciclinas sintéticas (doxiciclina) metabolizadas por el hígado y que no requieren un ajuste significativo de la dosis. En la enfermedad poliquística con infección del quiste, solo se utilizan fármacos lipofílicos (cloranfenicol, macrólidos, doxiciclina, fluoroquinolonas, clindamicina, cotrimoxazol) administrados por vía parenteral. En las infecciones generalizadas causadas por flora oportunista (generalmente gramnegativa), se utilizan fármacos del grupo de las fluoroquinolonas o antibióticos aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina), que se caracterizan por una alta nefrotoxicidad y nefrotoxicidad general. Las dosis de estos fármacos metabolizados por los riñones deben reducirse según la gravedad de la insuficiencia renal crónica, y la duración de su uso debe limitarse a 7-10 días. Es necesario ajustar la dosis de muchos fármacos antivirales (aciclovir, ganciclovir, ribavirina) y antifúngicos (anfotericina B, fluconazol).

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica es un proceso muy complejo y requiere la participación de médicos de muchas especialidades.