Tos

La tos (del latín: tussis) es una exhalación voluntaria o involuntaria (refleja), espasmódica, forzada y sonora, que se produce cuando se acumula mucosidad en las vías respiratorias, se inhalan sustancias gaseosas irritantes o entran partículas extrañas en la tráquea o los bronquios. El objetivo de este reflejo es despejar las vías respiratorias con una exhalación fuerte y aguda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mecanismo de desarrollo de la tos

La tos se produce como respuesta a la irritación de los receptores de la tos ubicados en la laringe, las mucosas de diferentes partes del tracto respiratorio, pero sobre todo, la tráquea y los bronquios (especialmente en la zona de la bifurcación traqueal y las ramas bronquiales), así como las láminas pleurales. La irritación de los receptores de la tos provoca una respiración profunda, tras la cual las cuerdas vocales se cierran y los músculos respiratorios y abdominales se tensan, lo que genera una alta presión intratorácica positiva y, en consecuencia, una alta presión en el tracto respiratorio. En este caso, la membrana posterior de la tráquea se curva hacia adentro. Entonces, la glotis se abre bruscamente y la diferencia de presión provoca la creación de un flujo de aire, cuya velocidad a diferentes niveles del árbol bronquial puede fluctuar entre 0,5 y 50-120 m/s (velocidad de huracán). Un flujo de aire de tal fuerza ayuda a eliminar la mucosidad y los cuerpos extraños.

Las causas de la tos son las siguientes: la irritación de los receptores de la tos es causada por efectos mecánicos, químicos y térmicos, así como por cambios inflamatorios, principalmente en el tracto respiratorio, incluidos los que se desarrollan bajo la influencia de los factores mencionados anteriormente.

Por lo tanto, si un niño tose cada 3 minutos y la tos produce un silbido, es típico de la tos ferina. La peculiaridad de la tos en la tos ferina consiste en una serie de breves exhalaciones que duran varios minutos, interrumpidas ocasionalmente por una inhalación silbante; también puede ocurrir que la serie de estas exhalaciones, que constituye un ataque de tos, dure de 2 a 3 minutos o más. Un niño que tose cada 3 minutos a veces también indica alergia o asma bronquial, especialmente si hay antecedentes familiares de enfermedades alérgicas.

La inflamación irrita los receptores de la tos debido a hinchazón, hiperemia y exudación con liberación de una amplia gama de sustancias biológicamente activas, así como a la secreción de células mucosas, moco, sangre y pus en la luz de las vías respiratorias, que son los factores más comunes que irritan los receptores de la tos. En ocasiones, la inflamación afecta tanto a las vías respiratorias (laringe, tráquea, bronquios y bronquiolos) como a los alvéolos (por ejemplo, neumonía o absceso pulmonar).

• Irritantes mecánicos: polvo y otras partículas pequeñas, así como obstrucción de las vías respiratorias debido a la compresión y al aumento del tono de las células musculares lisas de sus paredes.
  • Los tumores del mediastino, pulmones, ganglios linfáticos agrandados del mediastino, aneurisma aórtico, tumores endobronquiales provocan compresión de los bronquios y la tráquea desde el exterior, dando lugar a la aparición de tos.
  • El agrandamiento significativo de la aurícula izquierda (generalmente asociado con un defecto cardíaco) provoca irritación del nervio laríngeo recurrente.
  • La irritación mecánica también es causada por la contracción de las células del músculo liso de la tráquea y los bronquios, por ejemplo durante un ataque de asma bronquial.
  • Una glándula tiroides agrandada puede provocar irritación mecánica de la laringe y la tráquea.
• Irritantes químicos: inhalación de diversas sustancias con olor fuerte, como el humo del cigarrillo y perfumes muy intensos. Además, la irritación química es posible en caso de esofagitis por reflujo, cuando el contenido del estómago entra en la laringe y la tráquea (aspiración).
• Irritación térmica: la tos se produce al inhalar aire muy frío o muy caliente.

Debido a la amplia variedad de afecciones patológicas que se acompañan de tos, surge la cuestión de diferenciar los diferentes tipos de este síntoma. Para ello, se evalúan su frecuencia, tiempo de aparición y duración, volumen y timbre, dependencia alimentaria, estrés físico y psicoemocional, y otros factores desencadenantes.

Una anamnesis correcta permite, en muchos casos, realizar un diagnóstico preliminar preciso. Al realizar la anamnesis, conviene reflexionar sobre algunos puntos. Es necesario:

• determinar con qué se asocia la aparición de la enfermedad (si fue una infección respiratoria aguda, contacto con un contaminante o un alérgeno potencial);
• determinar la duración de la tos, su frecuencia (a veces es constante, por ejemplo, con inflamación de la laringe, cáncer broncogénico, con metástasis en los ganglios linfáticos del mediastino, con algunas formas de tuberculosis, pero más a menudo molesta periódicamente);
• establecer la presencia de síntomas acompañantes (fiebre, secreción nasal, picor de párpados, ataques de asma, episodios de sibilancias, ardor de estómago o eructos, hinchazón de piernas, etc.);
• determinar la presencia de esputo y su naturaleza;
• Descubra si las exacerbaciones estacionales son típicas:
• averiguar si el paciente fuma y si está expuesto a riesgos laborales o factores ambientales desfavorables;
• Averigüe si el paciente toma medicamentos del grupo de los inhibidores de la ECA. La tos refleja suele ser paroxística, seca (se presenta una sensación de sequedad e irritación en la garganta antes del ataque) y no se asocia con patología del sistema broncopulmonar. Suele estar provocada por una infección viral respiratoria aguda previa. Esta tos es más frecuente en personas con un sistema nervioso inestable, disfunción autonómica, en situaciones de estrés y con una disminución de la producción de moco en las vías respiratorias superiores (que se ve facilitada por factores emocionales, tabaquismo, aire seco e hiperventilación). En estos pacientes, se puede detectar úvula alargada, hipertrofia de las amígdalas palatinas y reflujo gastroesofágico.

La discinesia traqueobronquial se manifiesta por una tos persistente, seca y perruna. A menudo se caracteriza por tos tubárica paroxística: se presenta durante el esfuerzo físico, la risa, en el contexto de un resfriado, y puede intensificarse en decúbito prono, acompañada de disnea inspiratoria cuando un intento de exhalación forzada intensifica los síntomas. Puede presentarse con asma bronquial y otras enfermedades.

Epidemiología

No existen estudios epidemiológicos que examinen la frecuencia de la tos, independientemente de la naturaleza de la enfermedad. Sin embargo, hasta un 25 % de los pacientes que acuden al médico padecen enfermedades respiratorias; en la mayoría de estos casos, uno de los síntomas de la enfermedad es la tos. Dado que existen alrededor de 50 causas de tos, podemos afirmar que este síntoma es muy frecuente.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Clasificación

La tos se considera aguda si dura menos de tres semanas y crónica si molesta al paciente durante más de tres semanas. Sin embargo, esta clasificación es relativa. Por ejemplo, una tos durante una exacerbación de la bronquitis crónica con tratamiento adecuado puede durar menos de tres semanas.

También se distingue entre secreciones secas (sin expectoración) y húmedas (con expectoración de diversos tipos).

Según las características clínicas se distinguen:

• bitonal (el sonido tiene dos tonos: uno bajo y otro alto adicional), observado como signo de compresión de la tráquea y los grandes bronquios:
• ladrido (fuerte, abrupto, seco), ocurre cuando se afecta la laringe o la tráquea, a veces combinado con ronquera y afonía;
• convulsiva (paroxística, con descargas que se suceden rápidamente una tras otra, interrumpidas por una inhalación ruidosa), puede presentarse con tos ferina;
• espasmódica (seca persistente, con espasmo de la laringe), ocurre con irritación del nervio laríngeo inferior;
• La sordera se presenta con enfisema severo;
• El silencio se observa con parálisis o destrucción de las cuerdas vocales, con traqueotomía, daño del nervio laríngeo recurrente;
• resonante, observado en presencia de cavernas y otras cavidades pulmonares en los pulmones;
• persistente (con dolor en la garganta).

La presencia o ausencia de esputo es un signo diagnóstico importante. En enfermedades como laringitis, pleuresía seca o compresión de los bronquios principales por ganglios linfáticos de bifurcación agrandados (tuberculosis, linfogranulomatosis, metástasis cancerosas, etc.), la tos es seca. En algunos casos, puede ser seca solo al inicio de la enfermedad (bronquitis, neumonía, absceso pulmonar, tuberculosis, cáncer broncógeno, etc.).

En casos de bronquitis, absceso, tuberculosis cavernosa y bronquitis crónica, se observa secreción matutina de esputo acumulado durante la noche en las cavidades y bronquios. En caso de bronquiectasias, si se localizan en el pulmón izquierdo, el esputo se expulsa en la posición del lado derecho, y viceversa. Si las bronquiectasias se localizan en la parte anterior de los pulmones, el esputo se expulsa mejor en decúbito supino, y en la parte posterior, sobre el estómago.

La tos nocturna se observa, por ejemplo, en casos de ganglios linfáticos mediastínicos agrandados (linfogranulomatosis, tuberculosis, neoplasias malignas). En este caso, los ganglios linfáticos agrandados irritan la zona reflexogénica de la bifurcación traqueal, y el reflejo de la tos es más pronunciado por la noche, durante el período de aumento del tono del nervio vago. Los ataques de tos nocturna en el asma bronquial también se asocian con un aumento del tono del nervio vago.

Se puede encontrar sangre en el esputo. La hemoptisis, o secreción de sangre junto con el esputo, se observa con mayor frecuencia en enfermedades pulmonares (tumores, tuberculosis, neumonía, abscesos, bronquiectasias, micosis, incluida la actinomicosis, así como en la gripe) y patología cardiovascular (defectos cardíacos, trombosis o embolia de la arteria pulmonar). Además, la hemoptisis puede presentarse en enfermedades hematológicas, enfermedades autoinmunes sistémicas y otras afecciones.

Este síntoma puede presentar complicaciones, siendo las más comunes el insomnio, la ronquera, la sudoración, el dolor muscular y óseo, la cefalea y la incontinencia urinaria. Al toser, pueden agrandarse las hernias inguinales y desarrollarse hernias diafragmáticas. Entre las complicaciones graves se incluyen el desarrollo de neumotórax espontáneo secundario y el síndrome de tos-síncope, anteriormente denominado síndrome de bettolepsia (pérdida de la consciencia, a veces acompañada de convulsiones, en el momento álgido de un ataque de tos).

[ 11 ], [ 12 ]

Tipos de tos

Dependiendo de las razones mencionadas, se distingue entre tos improductiva y productiva. La tos productiva se caracteriza por la separación del esputo. En algunas enfermedades, solo la tos improductiva es típica; en otras, especialmente en las enfermedades pulmonares inflamatorias, la tos productiva suele sustituir a la tos improductiva. En algunos casos (por ejemplo, en la laringitis aguda), tras la fase productiva, se observa de nuevo una fase de tos improductiva, que se produce debido a una disminución del umbral de sensibilidad de los receptores de la tos. En este último caso, la prescripción de antitusivos en lugar de expectorantes está justificada patogénicamente.

Tos seca

La tos improductiva (seca, paroxística, agotadora y sin alivio) es típica de las primeras etapas de la bronquitis aguda, la neumonía (especialmente viral), el infarto pulmonar, el período inicial de un ataque de asma bronquial, la pleuresía y la embolia pulmonar. La tos seca en la bronquitis aguda suele ir precedida de una sensación de opresión en el pecho y dificultad para respirar. También se presenta un síntoma similar en respuesta a la inhalación de sustancias que irritan la mucosa o a la entrada de un cuerpo extraño en la luz de los bronquios o la tráquea.

[ 13 ], [ 14 ]

Tos húmeda

Una tos productiva se caracteriza por la liberación de esputo.

A pesar de un fuerte impulso de tos, es posible que el esputo resultante no se expulse. Esto suele deberse a su mayor viscosidad o a la deglución voluntaria. A menudo, una tos leve y una cantidad escasa de esputo no son consideradas por el paciente como un signo de enfermedad (por ejemplo, la tos matutina habitual en la bronquitis del fumador), por lo que el médico debe centrar la atención del paciente en esta molestia.

Medidas de diagnóstico y tratamiento de emergencia

Por lo general, la tos como monosíntoma (sin asfixia, pérdida de consciencia, dolor agudo ni otras afecciones) no requiere medidas diagnósticas ni terapéuticas de emergencia. Una excepción puede ser la entrada de partículas extrañas y gases irritantes en las vías respiratorias. En casos evidentes, es necesario, en primer lugar, detener el contacto con el gas irritante y asegurar la inhalación de aire limpio; si entra un cuerpo extraño, retirarlo de las vías respiratorias. En casos complejos o poco claros, puede ser necesaria una laringoscopia o una traqueobroncoscopia.

¿A quién debo contactar si tengo tos?

Si sospecha que tiene tos alérgica, asma, bronquitis obstructiva crónica, rinosinusopatía alérgica y poliposa, debe consultar a un alergólogo.

Considerando las grandes dificultades diagnósticas para diagnosticar el asma bronquial en su variante "tos", cabe recordar que la tos crónica en estos pacientes puede ser el único síntoma. Suele ser seca, paroxística y nocturna; durante el día, puede no presentarse ninguna manifestación de la enfermedad (no se detectan sibilancias secas durante la auscultación y la espirometría no muestra obstrucción bronquial). La presencia de eosinofilia en análisis de sangre y esputo facilita el diagnóstico, lo que, en combinación con las manifestaciones clínicas mencionadas, sirve de base para derivar al paciente a un alergólogo. Un examen exhaustivo suele revelar hiperreactividad bronquial (según las pruebas de broncoprovocación), así como una buena respuesta al tratamiento antiasmático. También se ha descrito la "bronquitis eosinofílica", una combinación de tos y eosinofilia pronunciada en el esputo inducido, sin signos de hiperreactividad bronquial. En este caso, el uso de glucocorticoides inhalados también logra un buen efecto terapéutico. El diagnóstico definitivo solo puede realizarse tras una evaluación por parte de un alergólogo.

Es necesaria una consulta con un otorrinolaringólogo en caso de aspiración, patología otorrinolaringológica (incluida la tos refleja), asma y bronquitis crónica. Es necesaria una consulta con un neumólogo en caso de enfermedades pulmonares intersticiales, bronquitis crónica, bronquiectasias, pleuresía y abscesos pulmonares. Es necesaria una consulta con un gastroenterólogo en caso de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Es necesaria una consulta con un cirujano torácico en caso de bronquiectasias y abscesos pulmonares.

Consulta con un cardiólogo - si hay sospecha de génesis cardiovascular de la tos, consulta con un médico especialista en medicina cardiovascular - si hay sospecha de tuberculosis y sarcoidosis; consulta con un oncólogo - si hay sospecha de génesis tumoral de la enfermedad, consulta con un endocrinólogo si hay signos de patología tiroidea; consulta con un neuropsiquiatra - si hay sospecha de tos psicógena.