Ketamina

La ketamina es el único de los casi 200 derivados de la fenciclidina que se utiliza clínicamente. Los demás fueron rechazados debido a su gran cantidad de efectos secundarios psicomiméticos. La ketamina está disponible en una solución ligeramente ácida con el estabilizador cloruro de bencetonio.

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Ketamina: un lugar en la terapia

La ketamina es un fármaco especial no solo por sus singulares efectos hemodinámicos, sino también porque puede utilizarse como premedicación (en niños) y administrarse por vía intramuscular. Su uso para la inducción anestésica es más recomendable en pacientes con alto riesgo de complicaciones perioperatorias (clase ASA III superior), cuando se desean sus efectos simpaticomiméticos y broncodilatadores. La ketamina está indicada para la anestesia en pacientes con:

• hipovolemia;
• miocardiopatía (sin enfermedad coronaria concomitante);
• shock hemorrágico e infeccioso-tóxico;
• taponamiento cardíaco;
• pericarditis compresiva;
• defecto cardíaco congénito con cortocircuito de derecha a izquierda;
• enfermedades broncoespásticas
• tracto respiratorio (por ejemplo, asma).

La ketamina es el fármaco de elección para la inducción de secuencia rápida y la intubación traqueal. Puede utilizarse para aliviar el dolor del parto. El propofol, la ketamina y el etomidato son seguros en pacientes con riesgo de hipertermia maligna y porfiria intermitente aguda.

En todos los casos mencionados, la ketamina está indicada para mantener la anestesia. Puede administrarse mediante infusión prolongada o bolos como monoanestésico o en combinación con otros fármacos intravenosos o inhalatorios. Cabe destacar que, al usar ketamina sin opioides en cirugías abdominales traumáticas, se requieren dosis altas, lo que retrasa significativamente la recuperación. La ketamina es el anestésico de elección en obstetricia y ginecología, para intervenciones diagnósticas y terapéuticas de corta duración.

La combinación con BD (midazolam, diazepam) y/o opioides (alfentanilo, remifentanilo) alivia o elimina la taquicardia y la hipertensión no deseadas. Esto amplía las indicaciones para el uso de ketamina en pacientes con cardiopatía valvular e isquémica. Además, se previenen las reacciones de despertar. La capacidad de generar altas concentraciones de oxígeno es deseable en cirugía torácica y en pacientes con EPOC concomitante.

La ketamina, en combinación con BD y/o opioides, se utiliza con éxito para la sedación durante la anestesia de conducción y regional, así como en el postoperatorio. Ha demostrado ser excepcionalmente útil en la práctica pediátrica. En niños, la ketamina tiene menos probabilidades de causar efectos secundarios psicomiméticos. Por lo tanto, se utiliza no solo para la inducción, el mantenimiento de la anestesia y la sedación, sino también para bloqueos regionales y para procedimientos extraquirúrgicos:

• intervenciones angioquirúrgicas, diagnósticas y terapéuticas;
• estudios radiológicos;
• tratar heridas y cambiar apósitos;
• procedimientos dentales;
• radioterapia, etc.

Se suelen utilizar dosis subanestésicas (analgésicas) de ketamina para los apósitos. Esto, junto con una rápida recuperación de la consciencia, facilita la ingesta temprana de alimentos, lo cual es fundamental para los pacientes con quemaduras. Gracias a su leve supresión de la respiración espontánea y a su buena analgesia, la ketamina es indispensable para pacientes con quemaduras en la cara y las vías respiratorias.

Al realizar un cateterismo cardíaco en niños, deben tenerse en cuenta los efectos estimulantes intrínsecos de la ketamina al interpretar los datos obtenidos.

La ketamina se administra generalmente por vía intravenosa. En pediatría, puede administrarse por vía intramuscular, oral, intranasal o rectal. Cuando se administra por vía intramuscular, se requieren dosis mayores debido al efecto de primer paso del fármaco a través del hígado.

En algunos países, las vías epidural y subaracnoidea de administración de ketamina se utilizan de forma limitada. Con estas vías de administración, la analgesia no se acompaña de depresión respiratoria. Sin embargo, la eficacia de la anestesia epidural con ketamina es cuestionable, ya que su afinidad por los receptores opioides de la médula espinal es miles de veces menor que la de la morfina. Es probable que el fármaco tenga efectos no solo espinales, sino también sistémicos. La administración intratecal produce una analgesia variable y de corta duración. La adición del isómero S-(+) de la ketamina a la bupivacaína aumenta la duración, pero no la intensidad, del bloqueo epidural.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

La ketamina ejerce sus principales efectos a nivel talamocortical. Su acción compleja consiste en la inhibición selectiva de la transmisión neuronal en la corteza cerebral, especialmente en las áreas asociativas, y en el tálamo. Simultáneamente, se estimulan partes del sistema límbico, incluido el hipocampo. Como resultado, se produce una desorganización funcional de las conexiones inespecíficas en el mesencéfalo y el tálamo. Además, se inhibe la transmisión de impulsos en la formación reticular del bulbo raquídeo y se bloquean los estímulos nociceptivos aferentes de la médula espinal a los centros cerebrales superiores.

Se asume que los mecanismos hipnóticos y analgésicos de la acción de la ketamina se deben al efecto sobre varios tipos de receptores. Los efectos anestésicos generales y parcialmente analgésicos están asociados con el bloqueo postsináptico no competitivo de los receptores NMDA permeables a los iones Ca2+. La ketamina ocupa receptores opioides en el cerebro y las astas dorsales de la médula espinal. También entra en relaciones antagónicas con receptores monoaminérgicos, muscarínicos y canales de calcio. Los efectos anticolinérgicos se manifiestan por broncodilatación, acción simpaticomimética, delirio y son parcialmente eliminados por fármacos anticolinesterásicos. Los efectos de la ketamina no están asociados con el efecto sobre los receptores GABA y el bloqueo de los canales de sodio en el SNC. Una mayor actividad en relación con la corteza que el tálamo está aparentemente asociada con la distribución desigual de los receptores NMDA en el SNC.

Efecto sobre el sistema nervioso central

La anestesia con ketamina difiere fundamentalmente de la causada por otros anestésicos. En primer lugar, este estado, similar al cataléptico, difiere del sueño normal. El paciente puede tener los ojos abiertos, las pupilas moderadamente dilatadas y se observa nistagmo. Muchos reflejos se conservan, pero no deben considerarse protectores. Por lo tanto, los reflejos corneal, de la tos y de la deglución no se suprimen por completo. El aumento del tono muscular esquelético, el lagrimeo y la salivación son típicos. Es posible que se presenten movimientos incontrolados de las extremidades, el tronco y la cabeza, independientemente de la estimulación quirúrgica. Para garantizar la anestesia, las concentraciones plasmáticas varían individualmente: de 0,6 a 2 μg/ml para adultos y de 0,8 a 4 μg/ml para niños.

Además, la ketamina, a diferencia de otros fármacos sedantes-hipnóticos intravenosos, produce una analgesia bastante pronunciada. Además, la analgesia se observa a concentraciones plasmáticas significativamente más bajas del fármaco que la pérdida de consciencia. Debido a esto, las dosis subanestésicas tienen un efecto analgésico, y existe un período significativo de analgesia tras la anestesia con ketamina. La analgesia afecta el componente somático del dolor en mayor medida que el visceral.

Tras la administración intravenosa de una dosis de inducción de ketamina (2 mg/kg), el paciente se despierta entre 10 y 20 minutos después. Sin embargo, la recuperación completa de la orientación en persona, espacio y tiempo ocurre entre 15 y 30 minutos después, a veces entre 60 y 90 minutos después. Durante este tiempo, la amnesia anterógrada persiste, pero no tan pronunciada como con las benzodiazepinas.

Efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral

La ketamina es un vasodilatador cerebral que aumenta el flujo sanguíneo cerebral (FSM) (en aproximadamente un 60 %), la PMO2 y la presión intracraneal. La sensibilidad de los vasos cerebrales al dióxido de carbono se conserva, por lo que la hipercapnia atenúa el aumento de la presión intracraneal inducido por la ketamina. Sin embargo, actualmente no existe consenso sobre la capacidad de la ketamina para aumentar la presión intracraneal, especialmente en pacientes con lesiones cerebrales y medulares.

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Imagen electroencefalográfica

Al usar ketamina, el EEG es en gran medida específico. En ausencia del ritmo alfa, predomina la actividad hipersincrónica generalizada 9-, que refleja la excitación del SNC y la actividad epileptiforme en el tálamo y el sistema límbico (pero no en la corteza). Además, las ondas 6- indican actividad analgésica, mientras que las ondas alfa indican su ausencia. La aparición de actividad 5- coincide con la pérdida de consciencia. En dosis altas, la ketamina puede causar ráfagas de supresión. Determinar la profundidad de la anestesia con ketamina basándose en el análisis del EEG y sus transformaciones presenta ciertas dificultades debido al bajo contenido de información. Esto tampoco se facilita por la posibilidad de nistagmo al usarla. La ketamina aumenta la amplitud de las respuestas de los PESS corticales y, en menor medida, su latencia. Se suprimen las respuestas a los PESS del tronco encefálico.

La ketamina no altera el umbral convulsivo en pacientes con epilepsia. A pesar de la posibilidad de mioclonías, incluso en pacientes sanos, el fármaco no presenta actividad convulsiva.

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Efecto sobre el sistema cardiovascular

La ketamina es un anestésico intravenoso único en cuanto a su efecto sobre el sistema cardiovascular. Su uso suele ir acompañado de un aumento de la presión arterial (en un promedio del 25%), la frecuencia cardíaca (en un promedio del 20%) y el gasto cardíaco. Esto se acompaña de un aumento del trabajo y del consumo de oxígeno del miocardio. En un corazón sano, el aumento de las necesidades de oxígeno se compensa con un aumento del gasto cardíaco y una disminución de la resistencia vascular coronaria. La ketamina puede aumentar significativamente la presión arterial pulmonar, la resistencia vascular pulmonar y el shunt intrapulmonar.

Curiosamente, los efectos hemodinámicos de la ketamina son independientes de la dosis utilizada, y la administración repetida del fármaco causa efectos menores o incluso opuestos. La ketamina tiene un efecto estimulante hemodinámico similar en la cardiopatía. Con una presión arterial pulmonar inicialmente elevada (como en la mitral o en algunos defectos congénitos), el grado de aumento de la resistencia vascular pulmonar es mayor que el de la sistémica.

El mecanismo del efecto estimulante de la ketamina sobre la circulación sanguínea no está claro. Hay razones para creer que no se trata de un efecto periférico, sino de un efecto central a través de los receptores NMDA en los núcleos del tracto solitario. Por lo tanto, la estimulación simpática central prevalece sobre el efecto inotrópico negativo directo de la ketamina sobre el miocardio. También se produce liberación simpatoneuronal de adrenalina y noradrenalina.

Efecto sobre el sistema respiratorio

El efecto de la ketamina sobre la sensibilidad del centro respiratorio al dióxido de carbono es mínimo. Sin embargo, es posible una disminución temporal de la VM tras una dosis de inducción. Dosis excesivamente altas, la administración rápida o la administración combinada de opioides pueden causar apnea. En la mayoría de los casos, la gasometría arterial no se modifica significativamente (un aumento de la PaCO2 de menos de 3 mmHg). Cuando se utiliza en combinación con otros anestésicos o analgésicos, puede producirse depresión respiratoria grave. En niños, el efecto depresor de la ketamina sobre la respiración es más pronunciado.

La ketamina, al igual que el halotano o el enflurano, relaja la musculatura lisa bronquial, reduce la resistencia pulmonar y, en dosis subanestésicas, alivia el broncoespasmo. Es eficaz incluso en pacientes asmáticos. El mecanismo de su acción broncodilatadora no se conoce con precisión. Se supone que está asociada al efecto simpaticomimético de las catecolaminas, así como a la supresión directa de los receptores postsinápticos nicotínicos, muscarínicos o histamínicos en los bronquios.

Es importante considerar (especialmente en niños) el aumento de la salivación asociado con la ketamina y el riesgo asociado de obstrucción de las vías respiratorias y laringoespasmo. Además, se han dado casos de aspiración inadvertida durante la anestesia con ketamina, a pesar de la preservación de los reflejos de deglución, tos, estornudo y náuseas.

Efectos sobre el tracto gastrointestinal y los riñones.

La ketamina no afecta la función hepática ni renal, incluso tras la administración repetida. Sin embargo, existe evidencia de que la ketamina reduce el flujo sanguíneo hepático en aproximadamente un 20 %.

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Efecto sobre la respuesta endocrina

Los efectos endocrinos de la ketamina son en gran medida contradictorios. La hiperdinámica de la circulación sanguínea se atribuyó a la activación del sistema adrenocortical y a la liberación de noradrenalina y adrenalina endógenas. Posteriormente, se identificó más evidencia sobre el mecanismo central de estas reacciones cardiovasculares. Tras la administración de inducción de ketamina, también se registró un aumento de los niveles de prolactina y hormona luteinizante.

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Efecto sobre la transmisión neuromuscular

La ketamina aumenta el tono muscular. Sin embargo, se cree que potencia la acción de los relajantes musculares no despolarizantes. No se ha establecido el mecanismo de esta interacción. Se cree que interfiere con la unión o el transporte del calcio y reduce la sensibilidad de la membrana postsináptica a los relajantes. La duración de la apnea inducida por el suxametonio aumenta, lo que probablemente refleja la supresión de la actividad de la colinesterasa plasmática por parte de la ketamina.

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Tolerancia y dependencia

El consumo crónico de ketamina estimula la actividad enzimática. Esto explica en parte el desarrollo de tolerancia al efecto analgésico en pacientes que reciben dosis repetidas del fármaco. Esta condición se observa, por ejemplo, en pacientes con quemaduras que cambian frecuentemente de vendaje bajo anestesia con ketamina. Actualmente no existen datos fiables sobre los límites de seguridad del consumo repetido de ketamina. El desarrollo de tolerancia también concuerda con los informes de adicción a la ketamina. La ketamina es una droga que se abusa con fines no médicos.

Farmacocinética

La farmacocinética de la ketamina no se ha estudiado tan exhaustivamente como la de muchos otros anestésicos intravenosos. La ketamina presenta una alta liposolubilidad (5-10 veces mayor que la del tiopental sódico), lo que se refleja en un volumen de distribución bastante grande (aproximadamente 3 l/kg). Gracias a su liposolubilidad y bajo peso molecular, penetra fácilmente la barrera hematoencefálica (BHE) y su efecto es rápido. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan 1 minuto después de la administración intravenosa y 20 minutos después de la intramuscular. Por vía oral, el efecto sedante se desarrolla después de 20-45 minutos (dependiendo de la dosis). La unión a proteínas plasmáticas es insignificante.

La cinética del fármaco se describe mediante un modelo de dos sectores. Tras la administración en bolo, el fármaco se distribuye rápidamente entre los órganos y tejidos (en 11-16 min). La ketamina se metaboliza en el hígado con la participación de las enzimas microsomales del citocromo P450. Se forman varios metabolitos. Principalmente, la N-desmetilación se produce con la formación de norketamina, que posteriormente se hidroxila a hidroxinorketamina. La norketamina es aproximadamente de 3 a 5 veces menos activa que la ketamina. La actividad de otros metabolitos (hidroxiketaminas) aún no se ha estudiado en profundidad. Los metabolitos se excretan posteriormente por los riñones como derivados glucurónidos inactivos. Menos del 4 % de la ketamina inalterada se excreta en la orina y menos del 5 % en las heces.

El aclaramiento total de ketamina del organismo es casi igual al flujo sanguíneo hepático (1,4 l/min). Por lo tanto, una disminución del flujo sanguíneo hepático conlleva una disminución del aclaramiento de ketamina. El elevado aclaramiento hepático y el amplio volumen de distribución explican la T½ relativamente corta del fármaco en la fase de eliminación, de 2 a 3 horas.

Contraindicaciones

El uso de una mezcla racémica de ketamina y el enantiómero S está contraindicado en pacientes con lesión intracraneal y aumento de la PIC debido al riesgo de un aumento adicional y apnea. Debido al riesgo de hipertensión, taquicardia y aumento del consumo de oxígeno miocárdico, no debe utilizarse como único anestésico en pacientes con enfermedad arterial coronaria, taquicardia ventricular paroxística, en pacientes con aneurismas vasculares, hipertensión arterial e hipertensión sintomática, así como hipertensión pulmonar. La ketamina está contraindicada en pacientes en quienes un aumento de la presión intraocular es indeseable (en particular, en caso de lesiones oculares abiertas). También está contraindicada en enfermedades mentales (p. ej., esquizofrenia), así como en caso de una reacción adversa a la ketamina o sus análogos en el pasado. No es aconsejable utilizar ketamina en caso de riesgo de delirio postoperatorio (en alcohólicos, drogadictos), probabilidad de traumatismo craneoencefálico y necesidad de evaluación diferencial del estado psiconeurológico.

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Tolerabilidad y efectos secundarios

Existe evidencia de neurotoxicidad del clorobutanol, estabilizador de la ketamina, al administrarse por vía subaracnoidea y epidural. La probabilidad de dicha toxicidad se considera baja para el isómero S-(+) de la ketamina.

Dolor al insertarlo

Cuando se administra ketamina, prácticamente no hay reacción de la pared venosa.

Durante la inducción e incluso durante el mantenimiento de la anestesia con ketamina (sin relajantes musculares), el tono muscular aumenta, es posible que se presenten contracciones fibrilares de los músculos esqueléticos y movimientos involuntarios de las extremidades. Con mayor frecuencia, esto no es un signo de anestesia insuficiente, sino una consecuencia de la estimulación del sistema límbico.

En comparación con otros anestésicos esteroides, la pregnenolona no causa excitación durante la inducción.

Depresión respiratoria

La ketamina, en la mayoría de los casos, causa depresión respiratoria a corto plazo. Sin embargo, con la administración rápida, el uso de dosis altas o la combinación con opioides, en pacientes debilitados suele ser necesario el apoyo respiratorio. Los efectos indirectos de la ketamina también son importantes: aumento del tono de los músculos masticatorios, retracción de la raíz de la lengua e hiperproducción de saliva y moco bronquial. Para prevenir la tos y el laringoespasmo asociados con la hipersalivación, está indicado el glicopirrolato. Es preferible a la atropina o la escopolamina, que penetran fácilmente en la barrera hematoencefálica y pueden aumentar la probabilidad de delirio.

Cambios hemodinámicos

La estimulación cardiovascular es un efecto secundario de la ketamina y no siempre es deseable. Estos efectos se previenen mejor con BD, así como con barbitúricos, droperidol y anestésicos inhalatorios. Los bloqueadores adrenérgicos (tanto alfa como beta), la clonidina u otros vasodilatadores son eficaces. Además, se observa menos taquicardia e hipertensión con la técnica de infusión de ketamina (con o sin BD).

Debe tenerse en cuenta que el efecto hiperdinámico de la ketamina en pacientes con hipovolemia grave, con reposición prematura del volumen sanguíneo circulante y terapia antichoque inadecuada, puede provocar la disminución de la capacidad compensatoria del miocardio. Con el shock prolongado, se altera la regulación de la actividad cardíaca en las estructuras del mesencéfalo y el bulbo raquídeo; por lo tanto, con el uso de ketamina, no se produce estimulación de la circulación sanguínea.

Reacciones alérgicas

La ketamina no es un liberador de histamina y no suele provocar reacciones alérgicas.

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Síndrome de náuseas y vómitos posoperatorios

La ketamina y, en menor medida, el oxibato de sodio son fármacos altamente emetogénicos.

Entre los agentes sedantes-hipnóticos intravenosos, la ketamina solo es comparable a la etomidación en su capacidad para provocar náuseas y vómitos postoperatorios. Sin embargo, este efecto del fármaco puede prevenirse en la mayoría de los casos mediante una profilaxis adecuada.

Reacciones de despertar

Aunque la literatura reporta que la incidencia de reacciones de despertar con ketamina como anestésico único o primario varía de 3 a 100%, las reacciones clínicamente significativas en pacientes adultos ocurren en 10-30% de los casos. La incidencia de reacciones de despertar está influenciada por la edad (más de 15 años), dosis (> 2 mg/kg IV), género (más común en mujeres), susceptibilidad mental, tipo de personalidad y uso de otras drogas. Los sueños son más probables en individuos que usualmente tienen sueños vívidos. La música durante la anestesia no reduce la incidencia de reacciones psicomiméticas. Las reacciones de despertar son menos comunes en niños de ambos sexos. Los cambios psicológicos en niños después de la ketamina y los anestésicos inhalatorios no difieren. Las reacciones de despertar severas son menos comunes con los usos repetidos de ketamina. Por ejemplo, son raras después de tres o más anestésicos de ketamina. La ketamina no tiene antagonistas específicos. Se han utilizado diversos fármacos para reducir y tratar las reacciones al despertar, como barbitúricos, antidepresivos, BD y neurolépticos, aunque, según algunos datos, el droperidol puede aumentar la probabilidad de delirio. Los BD, especialmente el midazolam, han demostrado la mayor eficacia. Se desconoce el mecanismo de este efecto, pero probablemente se deba a los efectos sedantes y amnésicos del BD. La prevención mediante la administración de piracetam al final de la operación ha demostrado ser eficaz.

Se considera que la causa de las reacciones de despertar es una alteración en la percepción o interpretación de los estímulos auditivos y visuales, como resultado de la depresión de los núcleos de relevo auditivo y visual. La pérdida de sensibilidad cutánea y musculoesquelética reduce la capacidad de percibir la gravedad.

Impacto en la inmunidad

La ketamina no sólo no suprime el sistema inmunológico, sino que incluso aumenta ligeramente el contenido de linfocitos T y B.

Interacción

No se recomienda el uso de ketamina sin otros fármacos anestésicos. En primer lugar, previene las reacciones psicomiméticas al despertar, lo que compensa las molestias asociadas a una cierta ralentización del período de recuperación. En segundo lugar, ayuda a reducir otros efectos secundarios de cada fármaco. En tercer lugar, el efecto analgésico de la ketamina es insuficiente para realizar intervenciones abdominales traumáticas, y la administración de dosis altas prolonga significativamente el período de recuperación.

La ketamina neutraliza el efecto depresor del tiopental sódico y el propofol sobre la hemodinámica durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia. Además, reduce significativamente el coste de la anestesia con propofol. Su interacción es aditiva, por lo que la dosis de cada fármaco debe reducirse aproximadamente a la mitad.

La depresión del SNC causada por anestésicos volátiles y BD previene efectos simpáticos centrales no deseados. Por lo tanto, su uso combinado con ketamina puede ir acompañado de hipotensión. Además, los propios anestésicos volátiles pueden causar alucinaciones auditivas, visuales y propioceptivas, y confusión. El riesgo de reacciones al despertar probablemente aumenta. El tiopental sódico y el diazepam bloquean el aumento del flujo sanguíneo cerebral (FSM) inducido por la ketamina. El uso combinado de ketamina con atropina puede provocar taquicardia excesiva y alteraciones del ritmo cardíaco, especialmente en pacientes de edad avanzada. Además, la atropina puede aumentar la probabilidad de delirio posoperatorio. El pancuronio puede potenciar los efectos cardioestimulantes de la ketamina. El verapamilo reduce la hipertensión inducida por ketamina, pero no disminuye la frecuencia cardíaca.

El uso de fármacos que reducen el flujo sanguíneo hepático puede provocar una disminución del aclaramiento de ketamina. Los anestésicos volátiles pueden tener este efecto. Los preparados de diazepam y litio también ralentizan la eliminación de ketamina. El uso combinado de ketamina y aminofilina reduce el umbral de convulsiones. Mezclar ketamina y barbitúricos en una misma jeringa provoca la formación de sedimentos.

Precauciones

A pesar de las obvias ventajas individuales y la relativa seguridad de los fármacos sedantes-hipnóticos no barbitúricos, deben tenerse en cuenta los siguientes factores:

• Edad. En pacientes ancianos y debilitados, se recomienda reducir las dosis de pregnenolona y ketamina recomendadas para adultos. En niños, las dosis de bolo de inducción de ketamina pueden causar depresión respiratoria y requerir soporte respiratorio.
• Duración de la intervención. Durante una intervención prolongada con anestesia con ketamina, pueden surgir dificultades para evaluar la profundidad de la anestesia y determinar la pauta posológica del fármaco.
• Enfermedades cardiovasculares concomitantes. La ketamina debe usarse con precaución en pacientes con hipertensión sistémica o pulmonar debido al riesgo de un aumento adicional de la presión arterial. El efecto cardiodepresor de la ketamina puede ocurrir en pacientes con depleción de las reservas de catecolaminas debido a shock traumático o sepsis. En estos casos, es necesaria la preparación preoperatoria para la reposición de volumen.
• Las enfermedades renales concomitantes no alteran significativamente la farmacocinética y el régimen de dosificación de la ketamina;
• Alivio del dolor durante el parto, efecto en el feto. El GHB es inocuo para el feto, no inhibe la contractilidad uterina, facilita la dilatación cervical y, por lo tanto, puede usarse para aliviar el dolor durante el parto. La ketamina se considera segura para el feto si se retira dentro de los 10 minutos posteriores a la inducción. El estado neurofisiológico de los recién nacidos después del parto vaginal es mayor después del uso de ketamina en comparación con una combinación de tiopental sódico y óxido de dinitrógeno, aunque en ambos casos es menor que después de la anestesia epidural. No existen datos sobre la seguridad del etomidato para el feto. Informes aislados indican sus contraindicaciones para su uso durante el embarazo y la lactancia. Su uso para el alivio del dolor durante el parto es inadecuado debido a la falta de actividad analgésica.
• Patología intracraneal. El uso de ketamina en pacientes con daño intracraneal y aumento de la presión intracraneal se considera una contraindicación. Cabe recordar que muchos estudios preliminares sobre el efecto de los fármacos en la PIC se realizaron en pacientes con respiración espontánea. En este mismo grupo de pacientes, el uso de ketamina durante la ventilación mecánica se acompaña de una disminución de la presión intracraneal. La administración previa de midazolam, diazepam o tiopental sódico no produce un aumento significativo de la presión intracraneal, lo que aumenta aún más la seguridad del uso de ketamina.
• Anestesia en pacientes ambulatorios. Se debe tener en cuenta el aumento de la salivación durante el uso de ketamina, así como la probabilidad de reacciones mentales al despertar.

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