Coronarografía (angiografía coronaria)

La angiografía coronaria sigue siendo el “estándar de oro” para diagnosticar la estenosis de la arteria coronaria, determinar la efectividad de la terapia farmacológica, la PCI y la CABG.

La angiografía coronaria consiste en la contrastación de las arterias coronarias bajo control radiológico mediante la introducción de vena cava inferior (VCR) en sus desembocaduras y el registro de la imagen en una radiografía o una videocámara. El uso de discos duros y CD es cada vez mayor, y la calidad de la imagen no se deteriora.

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Indicaciones de la angiografía coronaria

En las últimas décadas, las indicaciones de la angiografía coronaria se han expandido constantemente debido a la difusión de métodos para el tratamiento de la aterosclerosis coronaria y la cardiopatía coronaria, como la angiografía coronaria transcatéter (ATC) con implante de stents y la cirugía de revascularización coronaria (CABG). La angiografía coronaria se utiliza para evaluar el lecho coronario (estrechamiento y su longitud, gravedad y localización de los cambios ateroscleróticos), determinar las estrategias de tratamiento y el pronóstico en pacientes con síntomas de cardiopatía coronaria. También es muy útil para estudiar la dinámica del tono coronario, los resultados inmediatos y remotos de la ATC, la CABG y la farmacoterapia. En resumen, las indicaciones de la angiografía coronaria pueden formularse de la siguiente manera:

1. eficacia insuficiente de la terapia farmacológica en pacientes con enfermedad coronaria y decisión sobre otras tácticas de tratamiento (TBCA o CABG);
2. Aclaración del diagnóstico y diagnóstico diferencial en pacientes con diagnóstico poco claro de presencia o ausencia de enfermedad coronaria, cardialgia (datos de pruebas no invasivas y de esfuerzo difíciles de interpretar o cuestionables);
3. determinación del estado del lecho coronario en representantes de profesiones asociadas a un mayor riesgo y responsabilidad, en casos de signos sospechosos de enfermedad coronaria (pilotos, astronautas, conductores de transporte);
4. IAM en las primeras horas de la enfermedad para terapia trombolítica (intracoronaria) y/o angioplastia (TBCA) con el fin de reducir el área de necrosis; angina post-infarto temprana o infarto de miocardio recurrente;
5. Evaluación de los resultados de CABG (permeabilidad de injertos coronarios aortocoronarios y mamarios) o PCI en caso de ataques recurrentes de angina de pecho e isquemia miocárdica.

Metodología para la realización de la angiografía coronaria

La angiografía coronaria puede realizarse por separado o en combinación con el cateterismo cardíaco derecho y el cateterismo de la arteria pulmonar izquierda (con menos frecuencia, derecha), y la biopsia miocárdica. Además de la evaluación del lecho coronario, es necesario conocer los parámetros de presión en el ventrículo derecho, la aurícula derecha, la arteria pulmonar, el volumen minuto y el índice cardíaco, así como los indicadores de contractilidad ventricular general y local (véase más arriba). Al realizar la angiografía coronaria, se debe asegurar la monitorización constante del ECG y la presión arterial, realizar un hemograma completo y evaluar los parámetros bioquímicos, la composición electrolítica sanguínea, el coagulograma, los parámetros de urea y creatinina en sangre, y las pruebas de sífilis, VIH y hepatitis. También es recomendable disponer de una radiografía de tórax y datos de ecografía dúplex de los vasos del segmento iliofemoral (si se punciona la arteria femoral, lo cual sigue siendo el caso en la mayoría de los casos). Los anticoagulantes indirectos se suspenden 2 días antes de la angiografía coronaria programada con monitorización de la coagulación sanguínea. Los pacientes con mayor riesgo de tromboembolia sistémica (fibrilación auricular, valvulopatía mitral, antecedentes de episodios de tromboembolia sistémica) pueden recibir heparina no fraccionada intravenosa o heparina de bajo peso molecular subcutánea durante la angiografía coronaria, mientras se retiran los anticoagulantes indirectos. En el caso de una angiografía coronaria programada, el paciente es trasladado al quirófano de rayos X en ayunas; la premedicación consiste en la administración parenteral de sedantes y antihistamínicos. El médico tratante debe obtener el consentimiento informado por escrito del paciente para el procedimiento, indicando las complicaciones poco frecuentes, pero posibles, de esta técnica.

Se coloca al paciente en la mesa de operaciones, se aplican electrodos de ECG en las extremidades (también se deben tener a mano electrodos precordiales si es necesario). Tras procesar el sitio de punción y aislarlo con tela estéril, se administra anestesia local en el punto de punción arterial y se punciona la arteria en un ángulo de 45°. Cuando se alcanza el torrente sanguíneo desde el pabellón, se inserta una guía de 0,038 × 0,035 pulgadas en la aguja de punción, se retira la aguja y se instala un introductor en el vaso. A continuación, se administran habitualmente 5000 UI de heparina en bolo o se irriga el sistema continuamente con solución isotópica de cloruro de sodio heparinizada. Se inserta un catéter en el introductor (se utilizan diferentes tipos de catéteres coronarios para las arterias coronarias izquierda y derecha), se avanza bajo control fluoroscópico hasta el bulbo aórtico y, bajo control de la presión arterial, se cateterizan los orificios de la arteria coronaria desde el cóccix del catéter. El tamaño (grosor) de los catéteres varía de 4 a 8 F (1 F = 0,33 mm) dependiendo del acceso: para el acceso femoral se utilizan catéteres de 6-8 F, para el acceso radial - 4-6 F. Utilizando una jeringa con 5-8 ml de RVC, se contrastan manualmente las arterias coronarias izquierda y derecha de forma selectiva en varias proyecciones, utilizando angulación craneal y caudal, intentando visualizar todos los segmentos de la arteria y sus ramas.

Si se detecta estenosis se realiza un estudio en dos proyecciones ortogonales para una valoración más precisa del grado y excentricidad de la estenosis: si en la coronaria izquierda nos solemos situar en proyección oblicua anterior derecha o directa (de esta manera se controla mejor el tronco de la coronaria izquierda), en la derecha (CD) en proyección oblicua izquierda.

La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina en el seno coronario izquierdo de la aorta, con un tronco corto (0,5-1,0 cm), tras el cual se divide en las arterias descendente anterior (AD) y circunfleja (CV). La ADA discurre a lo largo del surco interventricular anterior del corazón (también llamada arteria interventricular anterior) y da ramas diagonales y septales, irrigando una amplia zona del miocardio del VI: la pared anterior, el tabique interventricular, el ápex y parte de la pared lateral. La CV se encuentra en el surco auriculoventricular izquierdo del corazón y da ramas marginales obtusas, la aurícula izquierda y, en el tipo de irrigación sanguínea izquierda, la rama descendente posterior, irrigando la pared lateral del VI y (con menor frecuencia) la pared inferior del VI.

La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en la aorta, desde el seno coronario derecho, recorre el surco auriculoventricular derecho del corazón. En su tercio proximal, se ramifica hacia el cono y el nódulo sinusal; en su tercio medio, hacia la arteria ventricular derecha; en su tercio distal, hacia la arteria del margen agudo, la arteria posterolateral (de la cual se ramifica hacia el nódulo auriculoventricular) y la arteria descendente posterior. La ACD irriga el ventrículo derecho (VD), el tronco pulmonar y el nódulo sinusal, la pared inferior del VI y el tabique interventricular adyacente.

El tipo de suministro de sangre al corazón está determinado por qué arteria forma la rama descendente posterior: en aproximadamente el 80% de los casos proviene de la ACD (el tipo derecho de suministro de sangre al corazón), en el 10% - de la OA (el tipo izquierdo de suministro de sangre) y en el 10% - de la ACD y la OA (un tipo mixto o equilibrado de suministro de sangre).

Acceso arterial para angiografía coronaria

La elección del acceso a las arterias coronarias suele depender del médico que realiza la operación (su experiencia y preferencias), del estado de las arterias periféricas y del estado de coagulación del paciente. El acceso femoral es el más frecuente, seguro y extendido (la arteria femoral es bastante grande, no se colapsa ni siquiera en estado de shock y se encuentra lejos de órganos vitales), aunque en algunos casos es necesario utilizar otras vías de inserción del catéter (axilar; braquial o radial). Así, en pacientes con aterosclerosis vascular de las extremidades inferiores o previamente operados por este motivo, en pacientes ambulatorios, se utiliza la punción de las arterias de las extremidades superiores (braquial, axilar y radial).

En el método femoral, se palpa cuidadosamente la pared anterior de la arteria femoral derecha o izquierda y se punciona 1,5-2,0 cm por debajo del ligamento inguinal mediante el método de Seldinger. Una punción por encima de este nivel dificulta la detención digital del sangrado tras la retirada del introductor y puede provocar un hematoma retroperitoneal; por debajo de este nivel, puede provocar la formación de un pseudoaneurisma o una fístula arteriovenosa.

En el método axilar, la arteria axilar derecha se punciona con mayor frecuencia, y la izquierda con menor frecuencia. En el borde distal de la axila, se palpa la pulsación de la arteria, que se punciona de la misma manera que la arteria femoral, tras anestesia local y la posterior instalación de un introductor (para esta arteria, procuramos utilizar catéteres de calibre no superior a 6 F para detener el sangrado con mayor facilidad y reducir la probabilidad de hematomas en este punto de punción tras la exploración). Actualmente, este método se utiliza poco debido a la introducción del acceso radial hace varios años.

El método braquial o del hombro se ha utilizado durante mucho tiempo: Sones lo empleó en 1958 para la cateterización selectiva de las arterias coronarias, realizando una pequeña incisión cutánea y aislando la arteria con la aplicación de una sutura vascular al final del procedimiento. Cuando el autor realizó este método, no hubo una gran diferencia en el número de complicaciones en comparación con la punción de la arteria femoral, pero sus seguidores presentaron una mayor frecuencia de complicaciones vasculares (embolización distal, espasmo arterial con alteración del riego sanguíneo a la extremidad). Este abordaje se utiliza solo en casos aislados debido a las complicaciones vasculares mencionadas anteriormente y a la dificultad de fijar la arteria braquial durante su punción percutánea (sin incisión cutánea).

El método radial - punción de la arteria radial en la muñeca - se ha utilizado cada vez con más frecuencia en los últimos 5-10 años para la angiografía coronaria ambulatoria y la movilización rápida de pacientes; el grosor del introductor y de los catéteres en estos casos no supera las 6 F (habitualmente 4-5 F), y con acceso femoral y braquial se pueden utilizar catéteres de 7 y 8 F (esto es especialmente importante en intervenciones endovasculares complejas, cuando se necesitan 2 o más guías y catéteres con balón, en el tratamiento de lesiones de bifurcación con colocación de stents).

Antes de la punción de la arteria radial, se realiza una prueba de Allen con compresión de las arterias radial y cubital para detectar la presencia de colateralización en caso de una complicación después del procedimiento: oclusión de la arteria radial.

Se punciona la arteria radial con una aguja fina y, a continuación, se inserta un introductor en el vaso mediante una guía, a través del cual se inyecta inmediatamente una mezcla de nitroglicerina o dipitrato de isosorbida (3 mg) y verapamilo (2,5-5 mg) para prevenir el espasmo arterial. Para la anestesia subcutánea, se utilizan de 1 a 3 ml de solución de lidocaína al 2 %.

Con el acceso radial, pueden surgir dificultades para pasar el catéter a la aorta ascendente debido a la tortuosidad de la arteria braquial, la arteria subclavia derecha y el tronco braquiocefálico; a menudo se requieren otros catéteres coronarios (no Judkins, como con el acceso femoral), como Amplatz y catéteres multiperfil, para llegar a los ostia de la arteria coronaria.

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Contraindicaciones de la angiografía coronaria

Actualmente no existen contraindicaciones absolutas para los grandes laboratorios angiográficos de cateterismo, salvo la negativa del paciente a someterse a dicho procedimiento.

Las contraindicaciones relativas son las siguientes:

• arritmias ventriculares no controladas (taquicardia, fibrilación);
• hipocalemia no controlada o intoxicación digitálica;
• hipertensión arterial no controlada;
• diversos estados febriles, endocarditis infecciosa activa;
• insuficiencia cardíaca descompensada;
• trastornos de la coagulación sanguínea;
• alergia grave al RVC e intolerancia al yodo;
• insuficiencia renal grave, daño grave a los órganos parenquimatosos.

Se deben tener en cuenta los siguientes factores de riesgo de complicaciones tras cateterismo cardíaco y angiografía coronaria: edad avanzada (más de 70 años), cardiopatías congénitas complejas, obesidad, desnutrición o caquexia, diabetes mellitus no controlada, insuficiencia pulmonar y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, insuficiencia renal con un nivel de creatinina en sangre de más de 1,5 mg/dl, enfermedad de la arteria coronaria de tres vasos o enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, angina de clase IV, defectos de la válvula mitral o aórtica (así como presencia de válvulas protésicas), FEVI < 35%, baja tolerancia al ejercicio según la prueba de esfuerzo (u otras pruebas de ejercicio) acompañada de hipotensión e isquemia miocárdica grave, hipertensión pulmonar (presión sistólica de la arteria pulmonar más de 30-35 mmHg), presión de enclavamiento de la arteria pulmonar más de 25 mmHg. Factores de riesgo vascular para complicaciones de la angiografía coronaria: trastornos del sistema de coagulación sanguínea y aumento del sangrado, hipertensión arterial, aterosclerosis grave de vasos periféricos, accidente cerebrovascular reciente, insuficiencia aórtica grave. Los pacientes con estos factores de riesgo deben ser monitorizados estrechamente mediante monitorización hemodinámica y ECG durante al menos 18-24 horas después de la angiografía coronaria y el cateterismo. La angiografía coronaria realizada por indicación de emergencia también se asocia con un mayor riesgo de complicaciones durante y después del procedimiento, lo que requiere el cumplimiento del principio de riesgo/beneficio para el paciente.

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Determinación del grado de estenosis y variantes de la enfermedad arterial coronaria

La estenosis coronaria se divide en local y difusa (extendida), no complicada (con contornos lisos y uniformes) y complicada (con contornos irregulares, socavados y con fugas de la estenosis coronaria hacia zonas de ulceración de la placa y trombos parietales). La estenosis no complicada suele presentarse con una evolución estable de la enfermedad; la complicada, en casi el 80 % de los casos, se presenta en pacientes con angina inestable o SCA.

Se considera hemodipática significativa, es decir, que limita el flujo sanguíneo coronario, un estrechamiento del diámetro del vaso del 50% o más (pero esto corresponde al 75% del área). Sin embargo, las estenosis inferiores al 50% (la llamada aterosclerosis coronaria no obstructiva ni estenótica) pueden tener un pronóstico desfavorable en caso de rotura de placa, formación de un trombo mural con desarrollo de inestabilidad de la circulación coronaria e IAM. Las oclusiones (superposición completa, bloqueo del vaso por su estructura morfológica) pueden tener forma de cono (progresión lenta del estrechamiento seguida de cierre completo del vaso, a veces incluso sin infarto de miocardio) y con una rotura aguda del vaso (oclusión trombótica, con mayor frecuencia en el caso de IAM).

Existen diversas opciones para la evaluación cuantitativa de la extensión y la gravedad de la aterosclerosis coronaria. En la práctica, se utiliza con mayor frecuencia una clasificación más sencilla, considerando las tres arterias principales (AI, OA y RCA) como las principales y distinguiendo entre lesiones coronarias de uno, dos o tres vasos. La lesión del tronco coronario izquierdo se indica por separado. La estenosis proximal significativa de la LCA y la OA puede considerarse equivalente a la lesión del tronco coronario izquierdo. Las ramas grandes de las tres arterias coronarias principales (intermedia, diagonal, marginal obtusa, posterolateral y posterodescendiente) también se tienen en cuenta al evaluar la gravedad de la lesión y, al igual que las principales, pueden someterse a tratamiento endovascular (TBCA, implantación de stents) o bypass.

El contraste poliposicional de las arterias es importante (al menos 5 proyecciones de la arteria coronaria izquierda (ACI) y 3 de la arteria coronaria derecha (ACD). Es necesario excluir la superposición de ramas en la sección estenótica del vaso examinado. Esto permite descartar la subestimación del grado de estrechamiento en caso de una placa excéntrica. Esto debe tenerse en cuenta en el análisis estándar de angiografías.

El contraste selectivo de derivaciones venosas aortocoronarias y aortoarteriales (arteria torácica interna y arteria gastroepiploica) suele incluirse en el plan de angiografía coronaria en pacientes tras una cirugía de bypass coronario (CABG) para evaluar la permeabilidad y el funcionamiento de las derivaciones. Para las derivaciones venosas que comienzan en la pared anterior de la aorta, aproximadamente 5 cm por encima del orificio de la arteria coronaria derecha (CD), se utilizan catéteres coronarios JR-4 y AR-2 modificado; para la arteria torácica interna (JR o IM), y para la arteria gastroepiploica (catéter Cobra).

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Complicaciones de la angiografía coronaria

La tasa de mortalidad por angiografía coronaria en grandes clínicas es inferior al 0,1 %. Complicaciones graves como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, arritmia grave y daño vascular ocurren en menos del 2 % de los casos. Existen seis grupos de pacientes con mayor riesgo de complicaciones graves:

• niños y personas mayores de 65 años, teniendo las mujeres mayores un riesgo mayor que los hombres mayores;
• pacientes con angina de pecho FC IV, su riesgo es mayor que en pacientes con angina de pecho FC I y II;
• Los pacientes con daño en el tronco de la arteria coronaria izquierda tienen 10 veces más probabilidades de desarrollar complicaciones en comparación con los pacientes con daño en 1-2 arterias coronarias;
• pacientes con defectos valvulares cardíacos;
• pacientes con insuficiencia ventricular izquierda y FEVI < 30-35%;
• Pacientes con diversas patologías no cardíacas (insuficiencia renal, diabetes, patología cerebrovascular, enfermedades pulmonares).

En dos estudios a gran escala de pacientes sometidos a cateterismo y angiografía coronaria, la mortalidad fue del 0,1-0,14 %, el infarto de miocardio del 0,06-0,07 %, la isquemia cerebral o las complicaciones neurológicas del 0,07-0,14 %, las reacciones a la ACD del 0,23 % y las complicaciones locales en el sitio de punción de la arteria femoral del 0,46 %. En pacientes que utilizaron las arterias braquial y axilar, el porcentaje de complicaciones fue ligeramente mayor.

El número de desenlaces fatales aumenta en pacientes con daño al tronco de la arteria coronaria izquierda (0.55%), con insuficiencia cardíaca grave (0.3%). Diversas alteraciones del ritmo - extrasístole, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, bloqueos - pueden ocurrir en 0.4-0.7% de los casos. Las reacciones vasovagales ocurren, según nuestros datos, en 1-2% de los casos. Esto se expresa en una disminución en la presión arterial e hipoperfusión cerebral asociada, bradicardia, piel pálida, sudor frío. El desarrollo de estos fenómenos está determinado por la ansiedad del paciente, la reacción a los estímulos de dolor durante la punción arterial y la estimulación de los quimio y mecaporreceptores de los ventrículos. Como regla general, es suficiente usar amoníaco, elevar las piernas o el pie de la mesa, con menos frecuencia se requiere la administración intravenosa de atropina, mesaton.

Las complicaciones locales ocurren, según nuestros datos, en el 0,5-5% de los casos con diferentes accesos vasculares y consisten en un hematoma en el sitio de punción, infiltrado y falso aneurisma.

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Anomalías congénitas de la circulación coronaria

Las fístulas arteriovenosas coronarias son una patología poco frecuente que consiste en la conexión entre una arteria coronaria y cualquier cavidad del corazón (con mayor frecuencia, la aurícula o el ventrículo derechos). El flujo sanguíneo suele ser escaso y el flujo sanguíneo miocárdico no se ve afectado. El 50 % de estos pacientes no presenta síntomas, mientras que la otra mitad puede desarrollar síntomas de isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, endocarditis bacteriana y, en raras ocasiones, hipertensión pulmonar. Las fístulas de la arteria coronaria derecha (ACD) y sus ramas son más frecuentes que las de la arteria descendente anterior izquierda (DA) y la arteria artroscópica (OA).

Se observa descarga de sangre hacia el ventrículo derecho en el 41% de las fístulas, hacia la aurícula derecha en el 26%, hacia la arteria pulmonar en el 17%, hacia el ventrículo izquierdo en el 3% de los casos y hacia la vena cava superior en el 1%.

Si la fístula se origina en la porción proximal de la arteria coronaria, su origen puede determinarse mediante ecocardiografía. El mejor método para diagnosticar esta patología es la ecocardiografía de ángulo cerrado (CGA).

El origen de la arteria pulmonar intersticial (ACI) desde el tronco de la arteria pulmonar también es una patología poco frecuente. Esta anomalía se manifiesta en los primeros meses de vida con insuficiencia cardíaca e isquemia miocárdica. En este caso, la perfusión general del miocardio a través de la ACI cesa y se realiza únicamente a través de la arteria coronaria derecha (ACD), pudiendo ser suficiente si se desarrolla un flujo sanguíneo colateral desde la ACD hacia la ACI.

Por lo general, estos pacientes desarrollan un infarto de miocardio (IM) en los primeros 6 meses de vida, que posteriormente causa la muerte durante el primer año. Solo entre el 10 % y el 25 % sobreviven sin tratamiento quirúrgico hasta la infancia o la adolescencia. Durante este período, desarrollan isquemia miocárdica persistente, insuficiencia mitral, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca.

Al contrastar la aorta ascendente, solo se observa la ramificación de la arteria coronaria derecha (ACD) desde la aorta. En imágenes posteriores, se observa el llenado de la ACD y la AOA a lo largo de las colaterales con la descarga de contraste hacia el tronco pulmonar. Uno de los métodos para tratar a pacientes adultos con ramificación anormal de la ACI desde el tronco pulmonar es la aplicación de una derivación venosa a la ACI. El resultado de dicha operación y el pronóstico dependen en gran medida del grado de daño miocárdico. En casos muy raros, es la ACD, y no la ACI, la que se ramifica desde la arteria pulmonar.

También se observan raramente anomalías como el origen de la LCA desde la RCA y el OA desde la RCA o cerca del orificio de la RCA.

Una publicación reciente indica el porcentaje de ocurrencia de algunas anomalías en el origen de las arterias coronarias: origen de la arteria coronaria izquierda (ACI) y la arteria aórtica (OA) desde orificios separados (0,5%), origen de la arteria aórtica (OA) desde el seno de Valsalva derecho (0,5%), origen del orificio de la arteria coronaria derecha (CD) desde la aorta ascendente por encima del seno de Valsalva derecho (0,2%), y desde el seno coronario izquierdo (0,1%), fístula arteriovenosa (0,1%), origen del tronco de la ACI desde el seno coronario derecho de la aorta (0,02%).

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Flujo sanguíneo colateral

En un corazón normal con arterias coronarias intactas, las colaterales (pequeñas ramas anastomóticas que conectan grandes arterias coronarias) no son visibles en la CAG debido a su colapso. Cuando existe una lesión obstructiva en una arteria, se crea un gradiente de presión entre la porción distal del vaso hipoperfundido y el vaso con función normal, lo que provoca la apertura de los canales anastomóticos y su visibilidad angiográfica. No está del todo claro por qué algunos pacientes desarrollan colaterales con función adecuada mientras que otros no. La existencia de flujo sanguíneo colateral que rodea la arteria obstruida protege la zona de hipoperfusión miocárdica. Las colaterales suelen hacerse visibles cuando el vaso presenta un estrechamiento superior al 90 % o está ocluido. En un estudio de pacientes con IAM y oclusión de la arteria coronaria interna (AIS), la angiografía coronaria realizada por primera vez 6 horas después del IAM reveló colaterales solo en el 50 % de los casos, y la CAG 24 horas después del IAM, en casi todos los casos. Esto confirmó que la colateralización tras la oclusión vascular se desarrolla con bastante rapidez. Otro factor en el desarrollo del flujo sanguíneo colateral es el estado de la arteria que dará colaterales.

El flujo sanguíneo colateral intersistémico e intrasistémico desempeña un papel significativo en las lesiones estenóticas del lecho coronario. En pacientes con oclusión completa del vaso, la contractilidad regional del VI es mejor en aquellos segmentos ventriculares irrigados por flujo sanguíneo colateral que en aquellos sin colateralización. En pacientes con IAM sin TLT previo, la CAG de emergencia mostró que los individuos con colaterales adecuadamente desarrolladas tenían menor EDP del VI, mayor IC y FEVI, y un menor porcentaje de asinergia miocárdica que aquellos sin colaterales. Durante la TBCA, el inflado del balón en el sitio de la estenosis arterial causó una respuesta de dolor menos pronunciada y un cambio en el segmento ST en el ECG en aquellos pacientes con colaterales bien desarrolladas en comparación con aquellos con colaterales poco desarrolladas.

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Errores en la angiografía coronaria

La evaluación cuadro por cuadro, la obtención de imágenes de múltiples proyecciones del vaso con la definición de todos los segmentos proximales, medios y distales de la arteria y sus ramas, angiogramas de buena calidad y el ojo experimentado de un especialista ayudan a evitar errores en la realización e interpretación de los datos de CAG.

La interpretación de las angiografías coronarias se complica por la falta de claridad del contraste en las arterias coronarias. Las arterias coronarias normales, sin cambios, presentan contornos suaves en la angiografía coronaria, con paso libre del medio de contraste, buen llenado del lecho distal y ausencia de borrosidad e irregularidad en los contornos. Para una buena visualización de todos los segmentos de la arteria, debe existir un buen llenado del lecho vascular con contraste, lo cual es posible con un llenado ajustado de la arteria mediante la introducción manual de la arteria coronaria derecha (RCA). El llenado del vaso suele ser deficiente cuando se utilizan catéteres con un diámetro interno menor (4-5 F), que se utilizan en la angiografía coronaria transradial. Un llenado inadecuado de la arteria coronaria con contraste puede llevar a la conclusión de una lesión ostial, irregularidad en los contornos o un trombo mural.

La cateterización profunda superselectiva de la arteria coronaria izquierda, especialmente en pacientes con un tronco corto, con la introducción de un medio de contraste en dicha arteria, puede indicar erróneamente una oclusión de la misma. Otras causas de un llenado insuficiente con medio de contraste pueden ser una canulación semiselectiva deficiente del orificio arterial (es necesario seleccionar un catéter que se ajuste a la anatomía coronaria), un aumento del flujo sanguíneo coronario en casos de hipertrofia miocárdica (hipertensión arterial, miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia aórtica) o un injerto de derivación aortocoronaria venoso excesivamente ancho.

La ecografía intravascular y la determinación del gradiente de presión en la estenosis ayudan en los casos de diagnóstico difícil a la hora de evaluar la importancia del estrechamiento de los vasos.

Las oclusiones no reconocidas de ramas de arterias coronarias grandes solo se pueden determinar en cuadros de angiografía tardíos cuando los segmentos distales de la rama ocluida están llenos de colaterales.

La superposición de grandes ramas de la arteria coronaria izquierda (ACL) en las proyecciones oblicuas izquierda y derecha a veces dificulta la visualización de estenosis u oclusiones de estos vasos. El uso de proyecciones caudales y craneales ayuda a evitar errores diagnósticos. La primera rama septal de la ACL, cuando esta se ocluye inmediatamente después de su origen, a veces se confunde con la propia ACL, especialmente porque esta rama se expande para crear un flujo sanguíneo colateral hacia la ACL distal.

"Puentes musculares": compresión sistólica de la arteria coronaria, cuando su porción epicárdica se sumerge en el miocardio; se manifiesta por un diámetro vascular normal en diástole y un estrechamiento de una sección corta de la arteria que discurre bajo el miocardio en sístole. Con mayor frecuencia, estos fenómenos se observan en la cuenca de la arteria coronaria izquierda. Aunque el riego sanguíneo coronario se realiza principalmente en la fase diastólica, a veces se describen casos de isquemia miocárdica, angina de pecho e infarto de miocardio como resultado de una compresión sistólica pronunciada a lo largo del "puente muscular". También se presentan paroxismos de bloqueo auriculoventricular, episodios de taquicardia ventricular durante el ejercicio o muerte súbita. El tratamiento eficaz para estas afecciones incluye el uso de betabloqueantes y, en casos muy raros, el tratamiento quirúrgico.

El sondaje y cateterismo cardíaco, la angiografía coronaria y la ventriculografía conservan su alto contenido de información, precisión y fiabilidad en el diagnóstico y tratamiento de varias formas de enfermedades cardiovasculares y continúan siendo el “estándar de oro” para determinar las tácticas de tratamiento para varias condiciones patológicas del corazón y los vasos sanguíneos.

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