Primera crisis epiléptica en adultos

La primera crisis epiléptica no siempre significa el inicio de la epilepsia como enfermedad. Según algunos investigadores, entre el 5 % y el 9 % de la población general sufre al menos una crisis no febril en algún momento de su vida. Sin embargo, la primera crisis en adultos debe dar lugar a la búsqueda de enfermedades orgánicas, tóxicas o metabólicas del cerebro, o trastornos extracerebrales que puedan causarlas. La epilepsia, en su etiopatogenia, es una afección multifactorial. Por lo tanto, un paciente con epilepsia debe someterse obligatoriamente a electroencefalografía y neuroimagen, y en ocasiones a un examen somático general.

Cuando el primer ataque ocurre en la edad adulta, la lista de enfermedades que se presenta a continuación debe tomarse muy en serio, lo que implica exámenes repetidos del paciente si la primera serie de exámenes no fue informativa.

En primer lugar, por supuesto, es necesario aclarar si los ataques son realmente de naturaleza epiléptica.

El diagnóstico diferencial sindrómico incluye desmayos, ataques de hiperventilación, trastornos cardiovasculares, algunas parasomnias, discinesias paroxísticas, hiperplexia, hemiespasmo facial, vértigo paroxístico, amnesia global transitoria, convulsiones psicógenas y, con menor frecuencia, afecciones como neuralgia del trigémino, migraña y algunos trastornos psicóticos.

Desafortunadamente, con frecuencia no hay testigos de la convulsión o su descripción no es informativa. Síntomas tan importantes como morderse la lengua o el labio, la pérdida de orina o el aumento de la creatinquinasa sérica suelen estar ausentes, y el EEG a veces solo registra cambios inespecíficos. La grabación en video de la convulsión (incluso en casa) puede ser muy útil para identificar su naturaleza. Si no hay duda de la naturaleza epiléptica de la primera convulsión, es necesario considerar las siguientes enfermedades subyacentes (las convulsiones epilépticas pueden ser causadas por casi todas las enfermedades y lesiones cerebrales).

Las principales causas de la primera crisis epiléptica en adultos:

1. Síndrome de abstinencia (alcohol o drogas).
2. Tumor cerebral.
3. Absceso cerebral y otras lesiones ocupantes de espacio.
4. Lesión cerebral traumática.
5. Encefalitis viral.
6. Malformación arteriovenosa y malformaciones cerebrales.
7. Trombosis de los senos cerebrales.
8. Infarto cerebral.
9. Meningitis carcinomatosa.
10. Encefalopatía metabólica.
11. Esclerosis múltiple.
12. Enfermedades extracerebrales: patología cardíaca, hipoglucemia.
13. Formas idiopáticas (primarias) de epilepsia.

Síndrome de abstinencia (alcohol o drogas)

Hasta ahora, las causas más comunes de la primera crisis epiléptica en adultos siguen siendo el abuso de alcohol o tranquilizantes (así como un tumor o absceso cerebral).

Las convulsiones ("tóxicas") relacionadas con el alcohol suelen ocurrir durante el período de abstinencia, lo que indica un largo período de consumo regular de grandes dosis de alcohol o drogas.

Un síntoma de abstinencia importante es el temblor fino en los dedos y manos extendidos. Muchos pacientes refieren un aumento en la amplitud (no en la frecuencia) del temblor por la mañana tras una pausa nocturna sin consumir otra bebida, y una disminución durante el día con el alcohol o la droga. (El temblor familiar o esencial también se reduce con el alcohol, pero suele ser más tosco y hereditario; el EEG suele ser normal). Las neuroimágenes suelen revelar pérdida de volumen hemisférico global y también atrofia cerebelosa. La pérdida de volumen sugiere distrofia en lugar de atrofia y es reversible en algunos pacientes con el consumo continuado de alcohol.

Los ataques de abstinencia pueden ser precursores de la psicosis, que se desarrolla en un plazo de 1 a 3 días. Esta afección es potencialmente peligrosa y debe brindarse atención médica intensiva con la suficiente prontitud. El síndrome de abstinencia de drogas es más difícil de reconocer tanto mediante la anamnesis como mediante la exploración física; además, el tratamiento en este caso es más prolongado y requiere cuidados intensivos completos.

Tumor cerebral

La siguiente afección a considerar en una primera crisis epiléptica es un tumor cerebral. Dado que la mayoría de los gliomas (o malformaciones vasculares) histológicamente benignos y de crecimiento lento están presentes, la anamnesis suele ser de poca utilidad, al igual que la exploración neurológica de rutina. La neuroimagen con contraste es el método adyuvante de elección y debe repetirse si los hallazgos iniciales son normales y no se encuentra otra causa de las crisis.

Absceso cerebral y otras lesiones ocupantes de espacio (hematoma subdural)

Un absceso cerebral (como un hematoma subdural) nunca pasará desapercibido si se realizan neuroimágenes. Es posible que los estudios de laboratorio necesarios no indiquen la presencia de una enfermedad inflamatoria. Un electroencefalograma (EEG) suele mostrar anomalías focales en el rango delta muy lento, además de anomalías generalizadas. Como mínimo, se requiere un examen de oído, nariz y garganta y una radiografía de tórax. Los análisis de sangre y LCR también pueden ser útiles.

Lesión cerebral traumática

La epilepsia tras un traumatismo craneoencefálico (TCE) puede reaparecer después de muchos años, por lo que el paciente a menudo olvida informar al médico sobre este hecho. Por lo tanto, la anamnesis en estos casos es especialmente importante. Sin embargo, conviene recordar que la aparición de crisis epilépticas tras un TCE no implica que la lesión sea la causa de la epilepsia; esta conexión debe demostrarse en casos dudosos.

La siguiente evidencia apoya la génesis traumática de la epilepsia:

1. TCE grave; el riesgo de epilepsia aumenta si la duración de la pérdida de conciencia y la amnesia supera las 24 horas, hay fracturas de cráneo deprimidas, hematoma intracraneal, síntomas neurológicos focales;
2. la presencia de convulsiones tempranas (que ocurren dentro de la primera semana después de la lesión);
3. Naturaleza parcial de las convulsiones, incluidas aquellas con generalización secundaria.

Además, el período transcurrido desde el momento de la lesión hasta la aparición posterior de convulsiones es importante (el 50 % de las convulsiones postraumáticas ocurren durante el primer año; si aparecen después de 5 años, es improbable que su génesis sea traumática). Por último, no toda actividad paroxística en el EEG puede considerarse epiléptica. Los datos del EEG siempre deben correlacionarse con el cuadro clínico.

Encefalitis viral

Cualquier encefalitis viral puede comenzar con convulsiones. La más característica es la tríada de convulsiones, lentitud generalizada e irregularidad en el EEG, desorientación o comportamiento psicótico manifiesto. El líquido cefalorraquídeo puede contener un recuento elevado de linfocitos, aunque los niveles de proteínas y lactato son normales o ligeramente elevados (los niveles de lactato aumentan cuando las bacterias "disminuyen" la glucosa). Una afección poco frecuente, pero muy peligrosa, es la encefalitis causada por el virus del herpes simple (encefalitis por herpes simple). Suele comenzar con una serie de convulsiones seguidas de confusión, hemiplejía y afasia si el lóbulo temporal está afectado. El estado del paciente se deteriora rápidamente hasta llegar al coma y la rigidez descerebrada debido a la inflamación masiva de los lóbulos temporales, que ejerce presión sobre el tronco encefálico. Las pruebas de neuroimagen revelan una disminución de la densidad en la región límbica de los lóbulos temporal y, posteriormente, frontal, que se ven afectados después de la primera semana de la enfermedad. Durante los primeros días, se registran alteraciones inespecíficas en el EEG. La aparición de complejos lentos periódicos de alto voltaje en ambas derivaciones temporales es muy característica. El análisis del líquido cefalorraquídeo revela una marcada pleocitosis linfocítica y un aumento de los niveles de proteínas. La búsqueda del virus del herpes simple en el líquido cefalorraquídeo está justificada.

Malformación arteriovenosa y malformaciones cerebrales

La presencia de una malformación arteriovenosa puede sospecharse cuando la neuroimagen con contraste revela una zona redondeada y heterogénea de hipodensidad en la superficie convexital de un hemisferio sin edema de los tejidos circundantes. El diagnóstico se confirma mediante angiografía.

Las malformaciones cerebrales también se detectan fácilmente mediante métodos de neuroimagen.

Trombosis de los senos cerebrales

La trombosis de los senos paranasales cerebrales puede ser la causa de convulsiones epilépticas, ya que la hipoxia y las hemorragias diapedéticas se desarrollan en la zona del hemisferio donde se bloquea el flujo venoso. La consciencia suele estar alterada antes de la aparición de síntomas focales, lo que en cierta medida facilita el reconocimiento de la trombosis. El EEG muestra un predominio de actividad lenta generalizada.

El infarto cerebral, como causa de la primera crisis epiléptica, se presenta en aproximadamente el 6-7% de los casos y se reconoce fácilmente por el cuadro clínico acompañante. Sin embargo, junto con el infarto cerebrovascular, pueden presentarse infartos únicos y múltiples (repetidos) "silenciosos", que a veces conducen a la aparición de crisis epilépticas ("epilepsia tardía").

Meningitis carcinomatosa

En casos de cefalea inexplicable y rigidez leve de nuca, se debe realizar una punción lumbar. Si el análisis del LCR muestra un ligero aumento de células atípicas (detectable mediante citología), un aumento significativo de los niveles de proteínas y una disminución de los niveles de glucosa (la glucosa es metabolizada por las células tumorales), se debe sospechar meningitis carcinomatosa.

Encefalopatía metabólica

El diagnóstico de encefalopatía metabólica (generalmente uremia o hiponatremia) suele basarse en un patrón característico de hallazgos de laboratorio que no puede describirse en detalle aquí. Es importante sospechar y detectar trastornos metabólicos.

Esclerosis múltiple

Es importante recordar que en casos muy raros la esclerosis múltiple puede debutar con crisis epilépticas, tanto generalizadas como parciales y, tras excluir otras posibles causas de crisis epilépticas, es necesario realizar procedimientos diagnósticos esclarecedores (resonancia magnética, potenciales evocados, estudios inmunológicos del líquido cefalorraquídeo).

Enfermedades extracerebrales: patología cardíaca, hipoglucemia

Las convulsiones epilépticas pueden ser causadas por alteraciones transitorias del suministro de oxígeno al cerebro debido a una cardiopatía. La asistolia recurrente, como en la enfermedad de Adams-Stoke, es un ejemplo común, pero existen otras afecciones, por lo que una exploración cardíaca minuciosa es útil, especialmente en pacientes mayores. La hipoglucemia (incluido el hiperinsulinismo) también puede ser un factor desencadenante de convulsiones epilépticas.

Las formas idiopáticas (primarias) de epilepsia generalmente no se desarrollan en adultos, sino en la infancia, la niñez o la adolescencia.

Los síndromes epilépticos en algunas enfermedades degenerativas del sistema nervioso (por ejemplo, epilepsias mioclónicas progresivas) generalmente se desarrollan en el contexto de un déficit neurológico progresivo y no se analizan aquí.

Pruebas diagnósticas para la primera crisis epiléptica

Análisis de sangre general y bioquímico, análisis de orina, detección de trastornos metabólicos, identificación de agente tóxico, análisis de líquido cefalorraquídeo, resonancia magnética cerebral, EEG con cargas funcionales (hiperventilación, privación del sueño; uso de electropoligrafía del sueño), ECG, potenciales evocados de diferentes modalidades.