Causas y patogénesis de la neuropatía diabética

Causas y patogenia de la neuropatía diabética

La patogenia de la neuropatía diabética no se comprende completamente. El principal factor patogénico inicial de la neuropatía diabética es la hiperglucemia crónica, que finalmente provoca cambios en la estructura y función de las células nerviosas. Probablemente, el papel más importante lo desempeñan la microangiopatía (cambios en los conductos nerviosos con alteración del riego sanguíneo a las fibras nerviosas) y los trastornos metabólicos, que incluyen:

• activación del shunt de poliol (trastorno del metabolismo de la fructosa): una vía alternativa del metabolismo de la glucosa, como resultado de lo cual se convierte en sorbitol bajo la acción de la aldosa reductasa, luego en fructosa, la acumulación de sorbitol y fructosa conduce a la hiperosmolaridad del espacio intercelular y la hinchazón del tejido nervioso;
• Reducción de la síntesis de componentes de las membranas de las células nerviosas, lo que provoca la interrupción de la conducción de los impulsos nerviosos. En este sentido, el uso de cianocobalamina, que participa en la síntesis de la vaina de mielina del nervio, reduce el dolor asociado con lesiones del sistema nervioso periférico y estimula el metabolismo de los ácidos nucleicos mediante la activación del ácido fólico, parece ser eficaz en la neuropatía diabética.
• La glicosilación enzimática y no enzimática de las proteínas estructurales de la columna nerviosa (mielina y tubulina) provoca desmielinización e interrupción de la conducción del impulso nervioso. La glicosilación de las proteínas de la membrana basal capilar provoca su engrosamiento e interrupción de los procesos metabólicos en las fibras nerviosas. En este sentido, el uso de cianocobalamina, que participa en la síntesis de la vaina de mielina del nervio, reduce el dolor asociado con el daño al sistema nervioso periférico y estimula el metabolismo de los ácidos nucleicos mediante la activación del ácido fólico, lo que parece ser eficaz en la neuropatía diabética.
• Aumento del estrés oxidativo y supresión del sistema antioxidante, con la consiguiente acumulación de radicales libres (efecto citotóxico directo). Para suprimir este proceso, se utiliza ácido tióctico, una coenzima que participa en la descarboxilación oxidativa de los alfa-cetoácidos.
• Procesos autoinmunes (según algunos datos, los anticuerpos contra la insulina suprimen el factor de crecimiento nervioso, lo que conduce a la atrofia de las fibras nerviosas).

Epidemiología de la neuropatía diabética

La frecuencia de diversas formas de neuropatía entre los pacientes con diabetes alcanza el 65-80%. La neuropatía diabética se desarrolla a cualquier edad, pero las manifestaciones clínicas son más comunes en personas mayores de 50 años. Afecta a pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 con casi la misma frecuencia. La forma más común de daño al sistema nervioso periférico es la polineuropatía periférica difusa diabética (alrededor del 80%). La segunda más común es la neuropatía diabética autonómica (presente en el 15% de los pacientes con diabetes en el momento del diagnóstico y en el 50% a los 20 años del inicio de la enfermedad). Con mayor frecuencia, se afecta la inervación autonómica del sistema cardiovascular.

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Clasificación de la neuropatía diabética

La neuropatía difusa incluye:

Neuropatía simétrica distal:

• con daño predominante en los nervios sensoriales (forma sensorial de neuropatía diabética);
• con daño predominante de los nervios motores (forma motora de la neuropatía diabética), con daño combinado de los nervios sensitivos y motores (forma sensoriomotora de la neuropatía diabética);

Neuropatía autonómica:

• Tracto gastrointestinal: atonía gástrica, enteropatía diabética (diarrea nocturna y posprandial),
• sistema cardiovascular: infarto no miocárdico, hipotensión ortostática, alteraciones del ritmo cardíaco;
• vejiga;
• sistema reproductor: disfunción eréctil, eyaculación retrógrada;
• Otros órganos y sistemas: alteración del reflejo pupilar, alteración de la sudoración, ausencia de síntomas de hipoglucemia.

La neuropatía focal incluye:

• neuropatía de los nervios craneales;
• mononeuropatía (miembros superiores o inferiores);
• mononeuropatía múltiple;
• polirradiculopatía,
• plexopatía;
• síndromes de túnel (en sentido estricto, no son neuropatías, ya que se producen por la compresión de un nervio posiblemente inalterado).

Se distinguen los siguientes estadios de la polineuropatía diabética:

• Estadio 0: no hay manifestaciones de neuropatía;
• Etapa 1 (subclínica): cambios en el sistema nervioso periférico, detectados mediante pruebas neurológicas cuantitativas especiales, mientras que no hay manifestaciones clínicas de neuropatía;
• Etapa 2: la etapa de manifestaciones clínicas, cuando, junto con pruebas neurológicas alteradas, hay signos y síntomas de neuropatía;
• Etapa 3: se caracteriza por un deterioro grave de la función nerviosa, lo que conduce a complicaciones graves, incluido el desarrollo del síndrome del pie diabético.

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