Fisioterapia para la artrosis

La fisioterapia para la osteoartritis ayuda a:

• prevención o eliminación de la atrofia de los músculos periarticulares (por ejemplo, el músculo cuádriceps del muslo en pacientes con gonartrosis ),
• prevención o eliminación de la inestabilidad articular,
• reducción de la artralgia, mejora de la función de las articulaciones afectadas,
• ralentizar la progresión de la osteoartritis,
• reducción del peso corporal.

Ejercicios para aumentar el rango de movimiento

Las causas de rigidez articular en pacientes con osteoartritis pueden ser:

• distensión de la cápsula articular secundaria a un aumento del volumen del líquido sinovial,
• retracción de la cápsula articular, ligamentos y tendones periarticulares,
• Anquilosis fibrosa de la articulación de diversa gravedad debido a la pérdida de cartílago articular,
• incongruencia de las superficies articulares, presencia de bloqueo mecánico (osteofitos, "ratones" articulares),
• espasmo muscular,
• dolor en las articulaciones.

Además, el médico tratante debe tener en cuenta que una disminución en el rango de movimiento en una articulación afecta la biomecánica de las articulaciones distales y proximales adyacentes. Por ejemplo, según S. Messier et al. (1992) y D. Jesevar et al. (1993), en pacientes ancianos con gonartrosis, el rango de movimiento se redujo en todas las articulaciones grandes de ambas extremidades inferiores (cadera, rodilla y tobillo) en comparación con los individuos del grupo de control sin enfermedades articulares. La biomecánica deteriorada de la articulación afectada conduce a cambios en los movimientos normales de las extremidades, aumenta la carga en las articulaciones, aumenta el consumo de energía durante el movimiento y aumenta el dolor y la inestabilidad articular. Además, limitar el rango de movimiento de las articulaciones de las extremidades inferiores cambia la cinemática normal de la marcha. Por ejemplo, un paciente con gonartrosis tiene una velocidad angular reducida y el rango de movimiento de la articulación de la rodilla, pero un aumento compensatorio en la velocidad angular de la articulación de la cadera en comparación con los individuos del grupo de control, emparejados por edad, sexo y peso corporal, sin osteoartrosis. Además, los pacientes con gonartrosis soportan una mayor carga en la extremidad sana. Actualmente, se acepta generalmente que los movimientos pasivos a largo plazo tienen un efecto trófico sobre el cartílago articular y pueden promover su reparación. Por lo tanto, la restauración del rango funcional de movimiento en las articulaciones afectadas es una tarea importante del tratamiento no farmacológico y la rehabilitación de pacientes con osteoartrosis.

Actualmente se utilizan diversos ejercicios físicos para recuperar el rango de movimiento en las articulaciones:

• pasivo (la articulación es movilizada por el terapeuta o su asistente),
• semiactivo (el paciente realiza de forma independiente los movimientos en la articulación, el metodólogo/asistente ayuda solo al final de cada movimiento para lograr el volumen máximo),
• activo (el paciente realiza movimientos de forma independiente en la mayor medida posible).

Antes del complejo de ejercicios, se puede realizar un masaje o fisioterapia (radiación infrarroja, de onda corta, de microondas, ultrasonidos) para reducir la rigidez en las articulaciones afectadas y facilitar la realización de los ejercicios.

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Ejercicios para fortalecer los músculos periarticulares

Existen numerosos informes en la literatura sobre la relación entre la osteoartritis de rodilla y la debilidad/hipertrofia del cuádriceps femoral. Los resultados de estos estudios indican que, en pacientes con gonartrosis, el dolor articular puede ser consecuencia de la debilidad de los músculos periarticulares y su actividad asimétrica, lo que provoca desestabilización articular. La carga sobre la articulación inestable provoca el estiramiento de los tejidos inervados y provoca dolor, lo que inhibe la actividad refleja de los músculos esqueléticos, limitando así la función de la extremidad; de este modo, se cierra un círculo vicioso. En pacientes con osteoartritis manifiesta de la articulación de la rodilla, a menudo se observa debilidad del cuádriceps femoral, cuya causa directa es el dolor, que limita los movimientos voluntarios en la articulación y conduce al desarrollo de atrofia de los músculos periarticulares. Este fenómeno se denomina «inhibición muscular artrogénica» (IAM). P. Geborek et al. (1989) informaron sobre la inhibición de la función muscular en articulaciones de rodilla normales y con osteoartrosis, con un aumento del volumen de líquido intraarticular y de la presión hidrostática. Otro estudio halló que la fuerza isométrica máxima de los músculos periarticulares se reduce significativamente en presencia de derrame, y la aspiración del exceso de líquido provoca su aumento. Al mismo tiempo, se observa AUM en pacientes sin dolor ni derrame articular, lo que indica la presencia de otros mecanismos para su desarrollo. Según un estudio histoquímico, se observó una disminución del número relativo de fibrillas de tipo II y del diámetro de las fibrillas de tipo I y II en el músculo glúteo medio de pacientes con coxartrosis grave en espera de cirugía (artroplastia), en comparación con los individuos del grupo control. Un aumento relativo del número de fibrillas de tipo I puede causar rigidez muscular y contribuir al desarrollo de osteoartrosis. Cabe señalar que algunos pacientes sin hipotrofia del cuádriceps del muslo pueden presentar debilidad muscular. Esta observación indica que la debilidad muscular no siempre se debe a atrofia muscular periarticular o artralgia ni a la presencia de derrame articular, sino con mayor frecuencia a disfunción muscular. Esta última puede deberse a deformidad de las extremidades, fatiga muscular o alteraciones propioceptivas. El análisis electromiográfico del cuádriceps del muslo durante la contracción isométrica con flexión de rodilla a 30° y 60° mostró una actividad significativamente mayor (principalmente del recto femoral) en pacientes con deformidad en varo de la articulación de la rodilla que en individuos sanos. Estos datos explican el mayor requerimiento energético y la rápida fatiga de los pacientes con osteoartritis durante la actividad motora prolongada.

Según algunos investigadores, la debilidad del cuádriceps del muslo es el principal factor de riesgo para la progresión de la artrosis de rodilla. Según O. Madsen et al. (1997), un pequeño aumento de la fuerza muscular (del 19 % del promedio en hombres y del 27 % en mujeres) puede reducir el riesgo de progresión de la artrosis entre un 20 % y un 30 %.

El estudio consistió en la evaluación cuantitativa de los movimientos de los músculos extensor y flexor de la rodilla en pacientes con gonartrosis: la contracción isométrica e isotónica del cuádriceps femoral fue menos pronunciada en pacientes con osteoartritis de rodilla que en voluntarios sanos. Según L. Nordersjo et al. (1983), la actividad de la contracción del músculo flexor de la rodilla también fue menor de lo normal, pero en menor medida que la del extensor. Un estudio isocinético reveló que, en pacientes con gonartrosis, la debilidad del músculo extensor de la rodilla es más frecuente que la del flexor.

Como amortiguadores naturales, los músculos periarticulares desempeñan una función protectora. A pesar de que diversos estudios clínicos han demostrado el efecto de los ejercicios para fortalecer el cuádriceps femoral sobre los síntomas de la osteoartritis en pacientes con gonartrosis, antes de comenzar a implementarlos, es necesario aliviar el dolor y la inflamación de los tejidos blandos, así como eliminar el derrame articular para minimizar el fenómeno de la AUM, que impide una rehabilitación eficaz. Además, la presión generada por la actividad del músculo flexor en la articulación de la rodilla con derrame afecta la microcirculación del líquido sinovial al comprimir los capilares.

Los ejercicios para fortalecer los músculos periarticulares se pueden dividir en tres grupos:

• Isométrico (contracción muscular sin modificar su longitud): la contracción muscular dura 6 s, seguida de la relajación; el ejercicio se repite de 5 a 10 veces; se recomienda la coactivación de los músculos antagonistas en paralelo. S. Himeno et al. (1986) observaron que la carga se distribuye uniformemente en la superficie del FOT de la articulación de la rodilla si la fuerza de los músculos agonistas se equilibra con la fuerza de los músculos antagonistas, lo que a su vez reduce la carga total sobre la superficie articular y previene el daño local.
• isotónicos (movimientos de la extremidad en la articulación con o sin resistencia adicional, en los que se acortan o alargan los músculos periarticulares); los ejercicios isotónicos deben realizarse sin superar el rango de movimiento existente y con resistencia submáxima;
• isocinético (los movimientos articulares se realizan en volumen completo a una velocidad constante); con la ayuda de un dinamómetro isocinético, la resistencia se varía de tal manera que un aumento de la fuerza muscular contribuye a un aumento de la resistencia, y no a un aumento de la velocidad del movimiento, y viceversa.

O. Miltner et al. (1997) informaron sobre el efecto del ejercicio isocinético en la presión parcial de oxígeno (pO ₂ ) en tejidos intraarticulares en pacientes con osteoartrosis: una tasa de 60° en 1 s condujo a una disminución en la pO ₂ intraarticular por debajo del nivel observado en reposo, mientras que una tasa de 180° en 1 s causó una mejora en el metabolismo en las estructuras intraarticulares. Se sabe que una disminución patológica en la pO ₂ intraarticular tiene consecuencias destructivas para el metabolismo de los condrocitos. Sin embargo, la más peligrosa es la reoxigenación tisular que ocurre después de la hipoxia. Los resultados de un estudio de D. Blake et al. (1989) indican que en casos de daño en la articulación de la rodilla (artritis de diversas etiologías, incluyendo osteoartrosis, sinovitis complicada), el ejercicio físico induce daño mediado por radicales activos de oxígeno. El mecanismo de isquemia-reperfusión sinovial es actualmente bien conocido. En la gonartrosis, el valor promedio de pO₂ _en reposo se reduce significativamente. El ejercicio físico en la articulación de la rodilla con sinovitis provoca un aumento marcado de la presión intraarticular, un exceso de presión de perfusión capilar y, en algunos casos, un aumento de la presión arterial sistólica, lo que provoca hipoxia tisular. Durante este período de aumento de la presión intraarticular, la pO₂ _del líquido sinovial disminuye. En reposo, la presión intraarticular disminuye y se produce la reperfusión. Las principales fuentes de radicales de oxígeno en la articulación afectada por osteoartrosis, formados como resultado del fenómeno de hipoxia-reoxigenación, son las células endoteliales capilares y los condrocitos. Los radicales de oxígeno inducen daño a todos los componentes de la matriz del cartílago y reducen la viscosidad del líquido sinovial. Además, la hipoxia induce la síntesis y liberación de IL-1, una citocina responsable de la degradación del cartílago articular, por las células endoteliales.

El propósito de los ejercicios de estiramiento es restaurar la longitud de los músculos periarticulares acortados. Las causas del acortamiento muscular pueden ser espasmos musculares a largo plazo, deformación esquelética y movimiento articular limitado. A su vez, el acortamiento de los músculos periarticulares induce una limitación del rango de movimiento en la articulación. Después de 4 semanas de ejercicios de estiramiento y ejercicios isométricos, J. Falconer et al. (1992) observaron un aumento en el rango de movimiento y la restauración de la marcha en pacientes con osteoartrosis. G. Leivseth et al. (1988) estudiaron la efectividad del estiramiento pasivo del músculo abductor del muslo en 6 pacientes con coxartrosis. Se repitieron estiramientos alternados (30 s) y pausas (10 s) durante 25 min 5 días a la semana durante 4 semanas, lo que condujo a un aumento en el rango de abducción de la cadera en un promedio de 8,3° y una disminución en la severidad del dolor articular. La biopsia de tejido muscular reveló hipertrofia de fibrillas tipo I y II y aumento del contenido de glucógeno.

Los ejercicios de estiramiento están contraindicados en presencia de derrame articular.

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Ejercicio aeróbico

Existe cierta evidencia de la necesidad de programas de ejercicio aeróbico en la osteoartrosis. Se sabe que el consumo de oxígeno y energía durante la marcha en pacientes con osteoartrosis de las articulaciones de la rodilla aumenta. Esto probablemente se deba a un cambio en la función normal de las articulaciones y los músculos, lo que conduce a una locomoción ineficaz. Los pacientes con gonartrosis a menudo tienen sobrepeso y debilidad de los músculos periarticulares. M. Ries et al. (1995) observaron que la gravedad de la gonartrosis se asocia con un bajo consumo máximo de oxígeno (V ₀ máx). Esto indica un desentrenamiento del sistema cardiovascular en pacientes con gonartrosis grave debido a la inactividad física asociada con el síndrome de dolor severo y la limitación de la función de la extremidad afectada. Los resultados de estudios relativamente recientes han demostrado una mejora en la capacidad física de los pacientes con osteoartrosis (acortamiento del tiempo para caminar una cierta distancia, etc.) que participaron en programas de ejercicio aeróbico terapéutico.

Al desarrollar programas individuales de ejercicio aeróbico, es necesario considerar qué grupos articulares se ven afectados por la osteoartritis. Por ejemplo, el ciclismo (bicicleta ergométrica) puede recomendarse a pacientes con gonartrosis con un rango de flexión normal en la articulación de la rodilla y sin cambios significativos en el FOP de la articulación. La natación y los ejercicios acuáticos reducen eficazmente la carga del peso corporal sobre las articulaciones de las extremidades inferiores en casos de coxartrosis y gonartrosis.

Sin embargo, un fisioterapeuta debe tener en cuenta que el exceso de carga contribuye al desarrollo y la progresión de la osteoartrosis. Si bien, según W. Rejeski et al. (1997), los ejercicios aeróbicos de alta intensidad son más eficaces para mejorar los síntomas de la osteoartrosis que los ejercicios de intensidad moderada y baja. En cualquier caso, al formular recomendaciones para el paciente, es necesario seguir el principio básico: el entrenamiento no debe realizarse más de 3 veces por semana y no debe durar más de 35-40 minutos.

Según un estudio comparativo aleatorizado sobre la eficacia del ejercicio aeróbico y un programa educativo en pacientes mayores con gonartrosis, se observó una mejora más significativa de la función motora y una disminución del dolor en el grupo de ejercicio físico, en comparación con el grupo de pacientes que solo participaron en el programa educativo. En otro estudio, se observó que los pacientes con osteoartritis que participaron únicamente en entrenamiento aeróbico (caminata aeróbica, ejercicios acuáticos) durante 12 semanas experimentaron un aumento más pronunciado de la capacidad aeróbica, un aumento de la velocidad al caminar y una disminución de la ansiedad/depresión, en comparación con un grupo control de pacientes que solo realizaron ejercicios pasivos para recuperar la amplitud de movimiento.

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