Tratamiento de la enfermedad de Meniere

El objetivo principal del tratamiento de la enfermedad de Ménière es detener los ataques de mareos sistémicos y el daño al órgano auditivo.

El tratamiento de la enfermedad de Ménière es principalmente sintomático y solo en algunos casos puede considerarse condicionalmente patogénica, por ejemplo, cuando se utiliza terapia de deshidratación e inhalación de mezclas de gases. El tratamiento quirúrgico también es ciertamente sintomático. A menudo, incluso las intervenciones quirúrgicas más radicales no alivian al paciente de los dolorosos episodios de la enfermedad de Ménière. Esto lo confirma la afirmación de BM Sagalovich y VT Palchun (2000): «...no es necesario enfatizar las dificultades para desarrollar un tratamiento para la enfermedad de Ménière. Más bien, la falta de un sistema de principios y justificaciones científicas para abordar este problema puede considerarse explicable. Las contradicciones en el cuadro clínico, la clasificación, la etiología y la patogénesis de la enfermedad condenan la búsqueda de su tratamiento principalmente al empirismo, lo que conlleva no solo su inutilidad y la aparición de efectos secundarios, sino también el peligro del tratamiento en relación con diversos órganos y sistemas». Sin embargo, esta visión pesimista del problema del tratamiento de la enfermedad de Ménière, expresada por destacados científicos, no debería afectar los esfuerzos por encontrar el tratamiento más eficaz. Estas búsquedas, en nuestra opinión, deberían basarse en los siguientes principios:

1. Dado que la enfermedad de Ménière está en gran medida relacionada con las denominadas enfermedades asociativas, la estrategia de tratamiento requiere el principio de identificar enfermedades concomitantes que puedan estar asociadas etiológica y patogénicamente con la enfermedad de Ménière;
2. Al implementar el primer principio, es necesario partir del hecho de que las causas más probables de la enfermedad de Ménière son diversas formas de accidentes cerebrovasculares, principalmente en el sistema arterial vertebrobasilar, así como disfunciones autonómicas y endocrinas, alergias;
3. Dado que el curso de la enfermedad de Ménière pasa por una serie de fases clínicas específicas, que se caracterizan por ciertos cambios morfofuncionales tanto en el laberinto auditivo como en las estructuras dependientes del laberinto del sistema nervioso central, el tratamiento debe construirse teniendo en cuenta estas fases, es decir, teniendo en cuenta el estado de los sistemas y sus elementos involucrados en la formación del síndrome laberíntico; este principio se basa en la posición de que la enfermedad de Ménière no puede atribuirse completamente a un síndrome periférico, ya que es un proceso patológico integral, cuya etapa final (posiblemente secundaria) es la hidropesía del laberinto, en la que no solo participan órganos auditivos y vestibulares específicos, sino también, sobre todo, otros sistemas que determinan selectivamente las funciones tróficas y de barrera del oído interno;
4. El tratamiento de la enfermedad de Ménière debe ser integral, es decir, debe realizarse simultáneamente en relación con todos los focos patológicos activos identificados que puedan, en un grado u otro, influir en el curso de la enfermedad subyacente;
5. El tratamiento de la enfermedad de Ménière debe ser sistemático: urgente durante un ataque y planificado en el período entre ataques; se debe prestar especial atención al tratamiento planificado, ya que, en combinación con medidas preventivas que mejoran la salud, ayuda a optimizar el pronóstico a largo plazo en relación con las funciones laberínticas, reduce la gravedad de los ataques futuros y conduce a su aparición menos frecuente;
6. El tratamiento de la enfermedad de Ménière debe ser preventivo, especialmente si se conoce la periodicidad de los ataques; en este caso, es necesario realizar un tratamiento preventivo, que puede reducir la gravedad del próximo ataque o incluso eliminarlo por completo; una indicación para dicho tratamiento pueden ser los precursores de una crisis, que muchos pacientes sienten bien.

Indicaciones de hospitalización

Dependiendo de la gravedad de los ataques, puede ser necesaria la hospitalización; en este caso, se prescriben reposo, sedantes, antieméticos y supresores vestibulares. La hospitalización es necesaria para la intervención quirúrgica de la enfermedad de Ménière y para la selección de un tratamiento conservador adecuado, así como para una evaluación completa del paciente.

El tratamiento de la enfermedad de Ménière se divide en no quirúrgico y quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico, según la clasificación de I.B. Soldatov et al. (1980), incluye: carbogenterapia u oxigenoterapia, OHB (si está indicada la oxigenoterapia), tratamiento farmacológico (sedante, analgésico, deshidratante, etc.), radioterapia (irradiación de los centros autónomos cerebrales y ganglios simpáticos cervicales), reflexología, fisioterapia y terapia de ejercicios, etc. (Antes de cualquier tratamiento farmacológico, es necesario familiarizarse con las contraindicaciones de cada fármaco y sus efectos secundarios).

El tratamiento de un ataque agudo de la enfermedad de Ménière se basa en el bloqueo de los impulsos patológicos que emanan del laberinto auditivo afectado por hidropesía, reduciendo la sensibilidad a estos impulsos de centros vestibulares y cocleares específicos, así como de centros no específicos del sistema nervioso autónomo. Para ello, se utilizan terapias de inhalación y deshidratación, tranquilizantes leves y antidepresivos, y se crean condiciones suaves para el paciente. En el período agudo, con vómitos, se administran medicamentos por vía parenteral y en supositorios. Con migraña concomitante, se prescriben analgésicos, somníferos y antihistamínicos. Simultáneamente, se prescribe al paciente una dieta sin sal, se limita el consumo de alcohol y se prescriben antieméticos.

La atención de emergencia debe comenzar con medidas para detener el ataque (inyección subcutánea de 3 ml de pirroxano, un alfabloqueante al 1%, y después de 6 horas, otros 3 ml de solución al 1% por vía intramuscular). La eficacia del pirroxano se potencia al combinarlo con anticolinérgicos (escopolamina, platifilina, espasmolitina) y antihistamínicos (difenhidramina, diprazina, suprastina, diazolina, tavegil, betaserk). En caso de vómitos, se prescriben antieméticos de acción central, principalmente tietilperazina (Torekan): 1-2 ml por vía intramuscular o en supositorios (1 supositorio de 6,5 mg) por la mañana y por la noche.

Simultáneamente con el tratamiento farmacológico, se realiza un bloqueo retroauricular meatotimpánico con novocaína (5 ml de una solución de novocaína al 2%) para que el fármaco alcance el plexo timpánico. Para ello, se inyecta la solución de novocaína a lo largo de la pared ósea posterior del conducto auditivo externo, deslizando la aguja por su superficie, logrando una palidez completa de la piel. La eficacia del procedimiento se evalúa mediante una rápida (hasta 30 minutos) mejoría significativa del estado del paciente. Tras el bloqueo con novocaína, se realiza una terapia de deshidratación: bufenox, veroshpiron, hipotiazida, diacarb, furosemida (Lasix), etc. En los casos en que es posible la administración intravenosa de un diurético, por ejemplo, furosemida, se utiliza principalmente de esta forma, seguida de una transición a la administración intramuscular y oral (rectal). Por ejemplo, la furosemida se administra por vía intravenosa lentamente mediante corriente en chorro en una dosis de 20-40 mg 1-2 veces al día hasta que se detenga el ataque.

Esquemas del autor para el tratamiento de un ataque agudo de la enfermedad de Ménière

Esquema de I. B. Soldatov y N. S. Khrappo (1977). 20 ml de solución de glucosa al 40 % por vía intravenosa; 2 ml de solución de pipolfeno al 2,5 % por vía intramuscular o 1 ml de solución de benzoato de cafeína sódica al 10 % por vía intramuscular; emplastos de mostaza en la región cervicooccipital, almohadilla térmica en las piernas; en caso de crisis hipertensiva concomitante: 20 ml de solución de sulfato de magnesio al 25 % por vía intravenosa (¡lentamente!); después de 30 min: 20 ml de solución de glucosa al 40 % + 5 ml de solución de novocaína al 0,5 % por vía intravenosa (lentamente, durante 3 min). Si después de 30-40 min no se observa efecto, se recomienda administrar 3 ml de solución de pirroxano al 1 % por vía subcutánea y, 6 horas después, otros 3 ml de este fármaco por vía intramuscular.

Esquema de VT Palchun y NA Preobrazhensky (1978). Vía subcutánea: 1 ml de solución de sulfato de atropina al 0,1 %; vía intravenosa: 10 ml de solución de novocaína al 0,5 %; 10 ml de solución de glucosa al 40 %. Si el efecto es bajo, 1-2 ml de solución de aminazina al 2,5 % por vía intramuscular. Después de 3-4 horas, se administran de nuevo atropina, aminazina y novocaína. En ataques graves, 1 ml de solución de pantopón al 1 % por vía subcutánea. En caso de hipotensión arterial, el uso de aminazina está contraindicado; en tales casos, se prescribe una mezcla lítica en forma de polvo con la siguiente composición: sulfato de atropina 0,00025 g; cafeína pura 0,01 g; fenobarbital 0,2 g; bicarbonato de sodio 0,25 g - 1 polvo 3 veces al día.

Método de T. Hasegawa (1960). Se administran por vía intravenosa de 150 a 200 ml de solución de bicarbonato de sodio al 7%, preparada ex tempore, a una velocidad de 120 gotas/min; se administran previamente 50 ml para determinar la tolerabilidad del fármaco. Si la primera infusión produce un efecto positivo, se administra un ciclo de 10 a 15 infusiones diarias o en días alternos. La solución debe administrarse en un plazo máximo de una hora tras su preparación.

El tratamiento en el período inmediatamente posterior al ataque debe consistir en un conjunto de medidas destinadas a consolidar el efecto obtenido con la terapia de emergencia (dieta adecuada, régimen, normalización del sueño, tratamiento farmacológico con medicamentos utilizados durante el ataque, con una reducción gradual de su dosis, identificación de enfermedades concomitantes).

El tratamiento en el período interictal debe ser activo, sistemático e integral. El tratamiento farmacológico debe incluir el uso de preparados vitamínicos complejos con un conjunto de microelementos, sedantes y somníferos, si está indicado, dieta (consumo moderado de carne, platos picantes y salados), exclusión del tabaco y del consumo excesivo de bebidas alcohólicas, equilibrio racional entre trabajo y descanso, exclusión de cargas bruscas sobre el aparato auditivo externo y el órgano auditivo (riesgos laborales) y tratamiento de enfermedades concomitantes.

El uso de soluciones de sustitución plasmática y de nutrición parenteral resulta prometedor para el tratamiento de la MB en sus diversas etapas, especialmente durante un ataque (poliglucina, reopoliglucina con glucosa, reogluman, hemodez, gelatinol). Estos fármacos tienen la capacidad de mejorar la hemodinámica y la microcirculación, tanto en el organismo como en el oído interno, y son eficaces agentes antichoque y desintoxicantes que normalizan el equilibrio electrolítico y el equilibrio ácido-base.

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Tratamiento no farmacológico de la enfermedad de Ménière

El tratamiento no debe centrarse en la rehabilitación de la función vestibular y auditiva. Se deben considerar las siguientes líneas estratégicas:

• Medidas preventivas: información al paciente, asesoramiento psicológico y social;
• recomendaciones nutricionales que ayudan a equilibrar los procesos metabólicos en el organismo;
• promover la adaptación y la compensación: suspensión oportuna de los medicamentos que suprimen la función vestibular y se utilizan para aliviar los ataques de mareos, y ejercicios físicos destinados a entrenar el aparato vestibular y mejorar la coordinación espacial.

El objetivo de la rehabilitación vestibular es mejorar la capacidad del paciente para mantener el equilibrio y el movimiento, y reducir la manifestación de los síntomas de la enfermedad. Es importante destacar que, en caso de daño en el oído interno, es necesaria la rehabilitación tanto de la función vestibular como de la auditiva. En caso de daño auditivo bilateral, es necesaria la adaptación social con rehabilitación de la función auditiva perdida; se recomienda a los pacientes el uso de audífonos.

Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Ménière

La peculiaridad del tratamiento conservador de esta enfermedad reside en la baja evidencia de su eficacia, asociada a diversos factores: la etiología de la enfermedad no se conoce con certeza, existe un alto porcentaje de resultados positivos al placebo y la gravedad de los síntomas patológicos disminuye con la evolución de la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad de Ménière es principalmente empírico.

Hay dos etapas de tratamiento para la enfermedad de Ménière: detener los ataques y tratamiento a largo plazo.

Para detener un ataque en un entorno hospitalario, se utiliza la inyección intramuscular de soluciones de atropina y platifilina. Además, se utilizan bloqueadores vestibulares de acción central y sedantes. El efecto sintomático de los sedantes en el mareo agudo se asocia a un efecto general, que reduce la capacidad de los núcleos vestibulares para analizar e interpretar los impulsos procedentes del laberinto.

En el tratamiento a largo plazo, se utilizan diversos fármacos para prevenir el desarrollo de la enfermedad. En el tratamiento complejo, es fundamental que el paciente siga una dieta que limite el consumo de sal. Además, la terapia conservadora debe seleccionarse individualmente. En el tratamiento complejo, se prescriben fármacos que mejoran la microcirculación y la permeabilidad capilar del oído interno. En algunos casos, reducen la frecuencia e intensidad de los mareos, el ruido y el zumbido en los oídos y mejoran la audición. También se prescriben diuréticos, aunque existen datos en la literatura sobre la comparabilidad de la terapia diurética con el efecto placebo. El objetivo de prescribir diuréticos es que, al aumentar la diuresis y reducir la retención de líquidos, reducen el volumen de la endolinfa, previniendo la formación de hidropesía. Algunos estudios han demostrado que los diuréticos tienen un efecto positivo, especialmente en mujeres durante la menopausia.

La betahistina se usa ampliamente en dosis de 24 mg tres veces al día. Existen estudios clínicos representativos que confirman su eficacia para detener el mareo, reducir el ruido y estabilizar la audición en pacientes con trastornos cocleovestibulares con hidropesía del oído interno, gracias a la mejora de la microcirculación en los vasos cocleares. Además, se utilizan venotónicos y fármacos que estimulan la neuroplasticidad en tratamientos complejos, en particular, extracto de hoja de ginkgo biloba en dosis de 10 mg tres veces al día. Los fármacos que estimulan la neuroplasticidad son de especial importancia en pacientes en tratamientos complejos durante la rehabilitación vestibular.

La terapia conservadora compleja es eficaz en el 70-80% de los pacientes: el ataque se detiene y se produce una remisión más o menos duradera.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Ménière

Considerando que, incluso con los pronósticos más favorables tras el efecto positivo de la terapia conservadora, varios pacientes continúan padeciendo síntomas graves de la enfermedad de Ménière, el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad es muy relevante. En las últimas décadas, se han desarrollado diversos enfoques para resolver este problema.

Desde una perspectiva moderna, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Ménière debe basarse en tres principios:

• mejorando el drenaje endolinfático;
• aumentando los umbrales de excitabilidad de los receptores vestibulares;
• Preservación y mejora de la audición.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Ménière

Gestión adicional

Es necesario informar al paciente. Las personas con enfermedad de Ménière no deben trabajar en transporte, en altura, cerca de maquinaria en movimiento ni en condiciones de caída de presión. Deben evitarse por completo el tabaco y el consumo de alcohol. Se recomienda seguir una dieta con sal de mesa limitada. También se recomienda a los pacientes realizar ejercicios físicos bajo la supervisión de un especialista para acelerar la rehabilitación vestibular. Se obtienen buenos resultados con la gimnasia oriental, en particular el taichí. La fisioterapia debe realizarse solo en el período interictal.

Pronóstico

Para la mayoría de los pacientes, el vértigo, a menudo denominado crisis o ataque de la enfermedad de Ménière, es la manifestación más alarmante de la enfermedad y la principal causa de discapacidad, debido a la gravedad e imprevisibilidad de estos ataques. A medida que la enfermedad progresa, se produce pérdida auditiva y disfunción vestibular crónica, lo que provoca discapacidad o disminución de la actividad (por ejemplo, incapacidad para caminar en línea recta), lo que a su vez impide a la mayoría de los pacientes realizar actividades profesionales.

Los períodos aproximados de discapacidad están determinados por el curso específico de la enfermedad en un paciente en particular y la necesidad de tratamiento conservador y quirúrgico, así como la posibilidad de realizar un examen completo de forma ambulatoria.

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Prevención de la enfermedad de Ménière

Se desconoce la etiología de la enfermedad, por lo que no existen métodos de prevención específicos. Cuando se desarrolla la enfermedad de Ménière, las medidas preventivas deben dirigirse a detener los ataques de mareo, que suelen ir acompañados de una disminución progresiva de la función auditiva y tinnitus. Para lograrlo, se utilizan un conjunto de métodos de tratamiento conservadores y técnicas quirúrgicas. Además, las medidas preventivas deben incluir una exploración del paciente para determinar su estado psicoemocional, así como una mayor adaptación social y rehabilitación. Eliminar las situaciones estresantes es fundamental para la prevención de la enfermedad.