Tratamiento de la pérdida de audición neurosensorial

Indicaciones de hospitalización

Una indicación de hospitalización urgente es la hipoacusia neurosensorial aguda, independientemente del factor etiológico, así como, en algunos casos, la NST progresiva.

Objetivos del tratamiento para la pérdida auditiva neurosensorial

En la hipoacusia neurosensorial aguda, el objetivo más importante es restaurar la función auditiva. Este objetivo solo se puede lograr si el tratamiento se inicia lo antes posible. En la hipoacusia crónica, el objetivo del tratamiento es estabilizar la función auditiva reducida. Además, la rehabilitación social es primordial en la hipoacusia neurosensorial crónica. Es fundamental un enfoque individualizado para el tratamiento de la hipoacusia neurosensorial (se tienen en cuenta el estado mental, la edad y la presencia de enfermedades concomitantes, etc.).

Tratamiento no farmacológico de la pérdida auditiva neurosensorial

En la pérdida auditiva neurosensorial se ha descrito el efecto de una terapia estimulante en forma de acupuntura, electropuntura, estimulación eléctrica de las estructuras del oído interno, fonoelectroforesis endaural de fármacos capaces de atravesar la barrera hematolaberíntica, punción láser (10 sesiones inmediatamente después de finalizar la terapia de infusión) y oxigenación hiperbárica.

El tratamiento no farmacológico debe estar dirigido a la rehabilitación de la función auditiva. La rehabilitación de la función auditiva en la hipoacusia neurosensorial tiene como objetivo restaurar la actividad social y la calidad de vida del paciente y consiste en audífonos e implante coclear.

Con una pérdida auditiva superior a 40 dB, la comunicación oral suele ser difícil y la persona necesita corrección auditiva. En otras palabras, con una pérdida auditiva de 40 dB o más en las frecuencias vocales (500-4000 Hz), se recomienda el uso de audífonos. En la práctica internacional, se recomienda el uso de audífonos si la pérdida auditiva en ambos oídos es de 30 dB o más. La predisposición a usar audífonos depende en gran medida de la actividad social del paciente y aumenta con el grado de pérdida auditiva. En niños, especialmente en los primeros años de vida, las indicaciones para audífonos se han ampliado significativamente. Se ha demostrado que una pérdida auditiva superior a 25 dB en el rango de 1000-4000 Hz provoca una alteración de la formación del habla.

Al realizar la adaptación de audífonos, es necesario tener en cuenta que la hipoacusia neurosensorial es un trastorno complejo de la adaptación social. Además de un deterioro de los umbrales auditivos en el rango de frecuencias importante para la comprensión del habla, se produce una pérdida de la audición final. A pesar de la variedad de causas de la hipoacusia neurosensorial, en la mayoría de los casos se ven afectadas las células ciliadas externas, que se destruyen total o parcialmente en la cóclea. Sin células ciliadas externas que funcionen correctamente, las células ciliadas internas comienzan a reaccionar solo a sonidos que superan el umbral auditivo normal en 40-60 dB. Si el paciente presenta una curva audiométrica descendente, típica de la hipoacusia neurosensorial, la zona de percepción de los componentes de alta frecuencia del habla, importante para la comprensión de las consonantes, se pierde primero. Las vocales se ven menos afectadas. La principal energía acústica del habla se localiza en la zona vocálica, es decir, en el rango de baja frecuencia. Esto explica que, con la pérdida de audición de alta frecuencia, el paciente no perciba el habla como más silenciosa. Debido a la percepción limitada de las consonantes, la comprensión se vuelve confusa para él. Dado que en ruso hay más consonantes que vocales, estas son mucho más importantes para comprender el significado del habla. La sensación de disminución del volumen del habla solo aparece con el deterioro auditivo y en la zona de baja frecuencia. Además de la disminución del umbral auditivo, es decir, el límite entre lo que se oye y lo que no, la pérdida de células ciliadas externas provoca pérdida auditiva en la zona supraumbral, con un aumento acelerado del volumen y una reducción del rango dinámico auditivo. Dado que, con la pérdida auditiva neurosensorial, la percepción de los sonidos de alta frecuencia se pierde significativamente, mientras que los de baja frecuencia se conservan, se requiere la mayor amplificación en la región de alta frecuencia, lo que requiere la presencia de varios canales de ajuste de amplificación en el audífono para crear un sonido adecuado. La proximidad del micrófono y el teléfono en el audífono, debido a su pequeño tamaño, puede provocar retroalimentación acústica, que se produce cuando el sonido amplificado por el dispositivo vuelve a alcanzar el micrófono. Uno de los problemas que surgen al usar audífonos es el efecto de oclusión. Este se produce cuando el cuerpo del audífono intraauricular o el molde del audífono retroauricular obstruyen el conducto auditivo externo, causando una amplificación excesiva de las frecuencias bajas, lo cual resulta incómodo para el paciente.

Teniendo todo esto en cuenta, para realizar una adaptación auditiva cómoda, el audífono debe:

• compensar selectivamente la perturbación en la percepción del volumen y la frecuencia de los sonidos;
• garantizar una alta inteligibilidad y una percepción natural del habla (en silencio, en un entorno ruidoso, durante una conversación en grupo):
• mantener automáticamente un nivel de volumen cómodo:
• adaptarse a diferentes situaciones acústicas:
• Garantizar la ausencia de retroalimentación acústica ("silbido"). Los modernos dispositivos digitales multicanal con compresión en un amplio rango de frecuencias cumplen con creces estos requisitos. Además, recientemente han aparecido audífonos digitales para prótesis abiertas que, además, garantizan la ausencia del efecto de oclusión.

Según el método de procesamiento de la señal en el amplificador, existen audífonos analógicos y digitales. En los audífonos analógicos, la señal sonora se procesa mediante amplificadores electrónicos analógicos, que transforman el estímulo conservando completamente la forma de la señal. En los audífonos digitales, las señales entrantes se convierten en código binario y se procesan a alta velocidad en el procesador.

La adaptación de audífonos puede ser monoaural, cuando se adapta un oído, generalmente el que oye mejor, y binaural, cuando se adaptan ambos oídos con dos audífonos. La adaptación binaural tiene las siguientes ventajas principales:

• La audición binaural tiene un volumen reducido (de 4 a 7 dB), lo que conduce a una ampliación del rango dinámico útil;
• La localización de la fuente sonora se aproxima a la norma fisiológica, lo que hace mucho más fácil centrar la atención en un interlocutor concreto.

Dependiendo de dónde se utilicen, existen los siguientes tipos de audífonos:

• Los audífonos retroauriculares se colocan detrás de la oreja y deben complementarse con un molde a medida. Los audífonos retroauriculares modernos se distinguen por sus amplias posibilidades protésicas, su alta fiabilidad y su tamaño compacto. Recientemente, han aparecido audífonos retroauriculares miniatura para prótesis abiertas, que permiten una corrección cómoda de la pérdida auditiva neurosensorial de alta frecuencia.
• Los audífonos intraauriculares se colocan en el canal auditivo y se fabrican individualmente según la forma del canal auditivo del paciente; su tamaño reducido también depende del grado de pérdida auditiva. Con las mismas prestaciones que los dispositivos retroauriculares, son menos visibles, ofrecen mayor comodidad y un sonido más natural. Sin embargo, los dispositivos intraauriculares también presentan desventajas: no permiten prótesis para pérdidas auditivas significativas y su operación y mantenimiento son más costosos.
• Los audífonos de bolsillo son cada vez menos populares y pueden recomendarse para pacientes con motricidad fina limitada. Un audífono de bolsillo puede compensar una pérdida auditiva significativa, ya que la distancia considerable entre el teléfono y el micrófono ayuda a evitar la retroalimentación acústica.

Hoy en día, las capacidades técnicas de los audífonos modernos permiten, en la mayoría de los casos, corregir incluso formas complejas de pérdida auditiva neurosensorial. La eficacia de los audífonos depende de la correspondencia entre las características auditivas individuales del paciente y las capacidades técnicas del audífono y la configuración. Unos audífonos bien seleccionados pueden mejorar la comunicación del 90 % de las personas con discapacidad auditiva.

Actualmente, existe una oportunidad real de brindar asistencia efectiva a pacientes con pérdida auditiva completa, en casos donde la sordera es causada por la destrucción del órgano espiral con función intacta del nervio auditivo. La rehabilitación auditiva mediante el método de implante coclear de electrodos en la cóclea para estimular las fibras del nervio auditivo está ganando cada vez más popularidad. Además, el sistema de implante coclear troncal en caso de daño bilateral del nervio auditivo (por ejemplo, en enfermedades tumorales del nervio auditivo) se encuentra en desarrollo activo. Una condición importante para el éxito de la implantación coclear es una rigurosa selección de candidatos para esta operación. Para ello, se realiza un estudio exhaustivo del estado de la función auditiva del paciente, utilizando datos de audiometría subjetivos y objetivos, y una prueba de promontorio. Los aspectos relacionados con la implantación coclear se analizan con más detalle en la sección correspondiente.

Los pacientes con pérdida auditiva neurosensorial combinada con disfunción del sistema vestibular requieren rehabilitación de la función vestibular mediante un sistema adecuado de ejercicios vestibulares.

Tratamiento farmacológico de la pérdida auditiva neurosensorial

Es importante recordar que el pronóstico de la pérdida auditiva neurosensorial aguda depende directamente de la rapidez con la que se inicie el tratamiento. Cuanto más tarde se inicie, menor será la esperanza de recuperación auditiva.

La elección de las tácticas de tratamiento debe basarse en el análisis de los datos clínicos, de laboratorio e instrumentales obtenidos antes, durante y después del tratamiento. El plan de tratamiento es individual para cada paciente y se determina teniendo en cuenta la etiología, la patogénesis y la duración de la enfermedad, así como la presencia de patología concomitante, intoxicaciones y alergias. Sin embargo, existen reglas generales que deben seguirse estrictamente:

• realizar un examen multifacético del paciente en el menor tiempo posible;
• tratamiento de un paciente con pérdida auditiva neurosensorial en un hospital especializado;
• inicio inmediato del tratamiento tras el diagnóstico de pérdida auditiva neurosensorial;
• adherencia a un régimen de protección y una dieta suave.

Teniendo en cuenta las características de la enfermedad, se utilizan fármacos para restablecer la circulación sanguínea, mejorar los parámetros reológicos sanguíneos, normalizar la presión arterial, mejorar la conducción del impulso nervioso y normalizar la microcirculación. Se utilizan fármacos desintoxicantes, con propiedades angio y neuroprotectoras. Según estudios aleatorizados, los glucocorticoides son eficaces en la pérdida auditiva súbita (hasta 15 horas). Se prescriben en un tratamiento abreviado de 6 a 8 días, comenzando con una dosis de carga y luego con una reducción gradual. En particular, existe un esquema para usar prednisolona en dosis de 30 mg/día con una reducción secuencial a 5 mg durante 8 días.

Numerosos estudios científicos y la experiencia clínica demuestran la conveniencia de la terapia de infusión con agentes vasoactivos y desintoxicantes desde el primer día de hospitalización de un paciente con hipoacusia neurosensorial aguda. Medicamentos como vinpocetina, pentoxifilina, cerebrolisina, piracetam y succinato de etilmetilhidroxipiridina (mexidol) se utilizan por vía parenteral (vía intravenosa por goteo) durante los primeros 14 días. Posteriormente, se cambian a la administración intramuscular y oral. Además, se utilizan venotónicos y fármacos que estimulan la neuroplasticidad en tratamientos complejos; en particular, se utiliza extracto de hoja de ginkgo biloba en dosis de 40 mg tres veces al día. Este fármaco, además, ayuda a regular el intercambio iónico en las células dañadas, aumenta el flujo sanguíneo central y mejora la perfusión en la zona isquémica.

Se ha descrito un efecto positivo en la función auditiva al administrar fármacos mediante el método de fonoelectroforesis (uso combinado de ultrasonidos con electroforesis). En este caso, se pueden utilizar fármacos que mejoran la microcirculación y el metabolismo tisular.

Para el tratamiento de la hipoacusia neurosensorial de diversas etiologías, acompañada de mareos, se utilizan con éxito fármacos similares a la histamina con un efecto específico sobre la microcirculación del oído interno; en particular, se utiliza betahistina en dosis de 16-24 mg tres veces al día. El fármaco debe tomarse durante o después de las comidas para prevenir posibles efectos adversos en la mucosa gástrica.

Cabe destacar que incluso una terapia adecuadamente seleccionada y oportuna, administrada en su totalidad para un paciente con pérdida auditiva neurosensorial no excluye la posibilidad de una recaída de la enfermedad bajo la influencia de una situación estresante, exacerbación de la patología cardiovascular (por ejemplo, crisis hipertensiva), infección viral respiratoria aguda o trauma acústico.

En la pérdida auditiva progresiva crónica, se deben administrar tratamientos farmacológicos para estabilizar la función auditiva. El complejo farmacológico debe estar dirigido a mejorar la plasticidad neuronal y la microcirculación en el oído interno.

Tratamiento quirúrgico de la pérdida auditiva neurosensorial

Recientemente, se han publicado varios estudios aleatorizados que demuestran una mejoría auditiva con la administración transtimpánica de glucocorticosteroides (dexametasona) en la cavidad timpánica de pacientes con hipoacusia neurosensorial, en ausencia de efecto del tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico de la hipoacusia neurosensorial es necesario para neoplasias en la fosa craneal posterior, enfermedad de Ménière y durante la implantación coclear. Además, el tratamiento quirúrgico puede utilizarse como excepción para el tinnitus doloroso (realizado mediante resección del plexo timpánico, extirpación del ganglio estrellado y del ganglio simpático cervical superior). Las operaciones destructivas en la cóclea y el nervio vestibulococlear se realizan raramente y solo en casos de hipoacusia neurosensorial de cuarto grado o sordera completa.

Gestión adicional

El tratamiento farmacológico de la pérdida auditiva neurosensorial se realiza con el objetivo de estabilizar la audición.

Para cada paciente específico, el período de incapacidad está determinado por la necesidad de un tratamiento conservador, así como por la posibilidad de realizar un examen completo de forma ambulatoria.

Información para el paciente

Es importante recordar que la pérdida auditiva neurosensorial adquirida suele ser consecuencia del incumplimiento de las normas de seguridad laboral. Es posible reducir los casos durante las visitas a discotecas, el buceo y la caza. Cuando se presenta pérdida auditiva, es fundamental contactar a tiempo con una institución especializada para un diagnóstico y tratamiento adecuados. Es fundamental seguir un régimen de protección y una dieta equilibrada, así como dejar de fumar y de consumir bebidas alcohólicas.