Tratamiento de la artrosis: uso de glucocorticosteroides

El uso sistémico de corticosteroides en la osteoartritis no está indicado, pero las inyecciones intraarticulares y periarticulares de formas prolongadas (de depósito) de corticosteroides proporcionan un efecto sintomático significativo, aunque temporal.

La variedad de AINE disponibles en el mercado farmacéutico moderno y la abundancia de información, a menudo contradictoria, sobre su farmacodinamia, eficacia y seguridad dificultan la elección de un fármaco. No siempre es posible extrapolar los resultados de un estudio multicéntrico controlado de eficacia a un paciente específico. Como se mencionó anteriormente, la principal característica que diferencia a los AINE es su tolerabilidad.

No existe evidencia de la superioridad de algunos AINE sobre otros en términos de propiedades analgésicas y antiinflamatorias. Además, a la luz de los recientes descubrimientos de mecanismos más complejos de participación de la COX-1 y la COX-2 en procesos patológicos y fisiológicos, se está haciendo evidente que los inhibidores selectivos e incluso específicos de la COX-2 (coxibs) no son AINE "ideales". Para garantizar un tratamiento eficaz y seguro, en primer lugar, es necesario un examen exhaustivo del paciente para excluir los factores de riesgo para el desarrollo de efectos secundarios. Si se detecta un riesgo de gastropatía, es racional prescribir inhibidores selectivos o específicos de la COX-2. Si un AINE no selectivo muestra una eficacia significativa en un paciente en particular, puede prescribirse en combinación con misoprostol, inhibidores de la bomba de protones o antagonistas _del receptor H2.

Ante la presencia de signos de insuficiencia renal, no es apropiado prescribir AINE. Sin embargo, si es necesario, se debe dar preferencia a los inhibidores específicos de la COX-2 y el tratamiento debe realizarse bajo una estrecha monitorización de la creatinina sérica. Los pacientes con riesgo de trombosis durante el tratamiento con inhibidores de la COX-2 deben continuar tomando ácido acetilsalicílico en dosis bajas y vigilar cuidadosamente el estado del tracto gastrointestinal.

Al elegir AINE del grupo no selectivo para un paciente de edad avanzada, se debe dar preferencia a los derivados del ácido propiónico, que son AINE de corta duración (se absorben y eliminan rápidamente) y no se acumulan al interrumpirse los procesos metabólicos. Si el paciente no se encuentra en el grupo de riesgo de desarrollar efectos secundarios, se puede iniciar el tratamiento con un inhibidor de la COX-2 no selectivo, selectivo o específico. Si el fármaco es ineficaz o insuficientemente eficaz, debe cambiarse.

Principales fármacos de las formas de depósito de corticosteroides

Preparación	Contenido de sustancia activa en 1 ml de suspensión
Kenalog 40	40 mg de acentonida de triamcinolona
Diprospan	2 mg de fosfato disódico de betametasona y 5 mg de dipropionato de betametasona
Depo-medrol	40 mg de acetato de metilprednisolona

Una característica de las preparaciones de corticosteroides utilizadas para administración intraarticular es su efecto antiinflamatorio y analgésico prolongado. Teniendo en cuenta la duración del efecto, los corticosteroides de depósito pueden clasificarse en el siguiente orden:

1. acetato de hidrocortisona - está disponible en forma de suspensión microcristalina en viales de 5 ml (125 mg del medicamento); cuando se administra intraarticularmente, prácticamente no se absorbe de la cavidad, el efecto dura de 3 a 7 días; debido al efecto relativamente débil y corto, se ha utilizado muy raramente últimamente;
2. acetonida de triamcinolona - está disponible en forma de suspensión cristalina acuosa, en ampollas de 1 y 5 ml (40 mg/ml); el efecto antiinflamatorio y analgésico ocurre 1-2 días después de la inyección y dura 2-3 (con menos frecuencia 4) semanas; la principal desventaja es el desarrollo frecuente de atrofia de la piel y la grasa subcutánea, necrosis de tendones, ligamentos o músculos en el lugar de la inyección;
3. acetato de metilprednisolona - está disponible en forma de suspensión acuosa, en ampollas de 1, 2 y 5 ml (40 mg/ml); en términos de duración y severidad del efecto, casi no se diferencia del medicamento acetónido de triamcinolona; cuando se usa en las dosis recomendadas, el riesgo de desarrollar atrofia y necrosis de los tejidos blandos en el lugar de la inyección es mínimo; prácticamente no tiene actividad mineralocorticoide;
4. un medicamento combinado (nombres comerciales registrados en Ucrania: Diprospan, Flosteron), que contiene 2 mg de fosfato disódico de betametasona (éster altamente soluble, de rápida absorción, proporciona un efecto rápido) y 5 mg de dipropionato de betametasona (fracción de depósito poco soluble, de lenta absorción, tiene un efecto prolongado), disponible en ampollas de 1 ml, la composición del medicamento determina un efecto rápido (ya 2-3 horas después de la administración intraarticular) y prolongado (3-4 semanas); la estructura micronizada de los cristales de suspensión asegura inyecciones indoloras.

La inyección intraarticular local de hexacetónido de triampinolona produjo una reducción a corto plazo del dolor en las articulaciones de rodilla afectadas por osteoartrosis; los resultados del tratamiento fueron mejores en casos de aspiración preliminar del exudado de la cavidad articular antes de la inyección. RA Dieppe et al. (1980) demostraron que la inyección intraarticular local de corticosteroides produce una reducción del dolor más pronunciada que el placebo.

Las principales indicaciones para el uso de corticosteroides en la osteoartrosis son la sinovitis persistente a pesar del tratamiento conservador, así como la inflamación persistente de los tejidos periarticulares (tendovaginitis, bursitis, etc.). Al planificar la administración intraarticular de glucocorticosteroides a largo plazo, es necesario recordar que los fármacos de este grupo están contraindicados en artritis infecciosa de diversas etiologías, infección de la piel y el tejido adiposo subcutáneo o muscular en la zona de inyección, sepsis, hemartrosis (hemofilia, traumatismos, etc.) y fracturas intraarticulares. En caso de síndrome de dolor persistente y ausencia de sinovitis que no se alivia con el tratamiento conservador, los glucocorticosteroides no deben inyectarse en la articulación, sino administrarse periarticularmente. En los estadios III-IV, según Kellgren y Lawrence, las inyecciones intraarticulares de glucocorticosteroides deben utilizarse con extrema precaución, solo si las medidas conservadoras resultan ineficaces.

Un requisito importante al realizar inyecciones intraarticulares es el cumplimiento de las normas asépticas:

• Las manos del médico deben estar limpias, preferiblemente usando guantes quirúrgicos,
• Se utilizan únicamente jeringas desechables,
• Después de introducir el medicamento en la jeringa, inmediatamente antes de la administración, se cambia la aguja por una estéril.
• La evacuación del líquido intraarticular y la administración del fármaco deben realizarse con jeringas diferentes,
• La zona de inyección se trata con una solución de alcohol yodo al 5%, luego con alcohol al 70%,
• Después de la administración, el lugar de la inyección se presiona con un hisopo de algodón empapado en alcohol al 70% y se fija con una tirita o vendaje durante al menos 2 horas.
• Durante el procedimiento, el personal y el paciente no deben hablar.

Después de insertar la aguja en la cavidad articular, es necesario aspirar la máxima cantidad de líquido sinovial, lo que ya contribuye a cierto efecto analgésico (la presión intraarticular disminuye, los inductores mecánicos y bioquímicos de la inflamación se eliminan de la cavidad con el líquido sinovial) y también libera espacio para la posterior administración del fármaco.

Según H. J. Kreder et al. (1994), el efecto negativo de las inyecciones intraarticulares de glucocorticosteroides en conejos se vio potenciado por su actividad motora. Tras la administración intraarticular de glucocorticosteroides de depósito, se recomienda no aplicar carga a la articulación durante un tiempo, ya que un período de reposo tras la inyección contribuye a un efecto más pronunciado y prolongado.

Dado que estudios en animales han demostrado la capacidad de los glucocorticosteroides para dañar el cartílago articular, y que las inyecciones intraarticulares frecuentes de glucocorticosteroides de depósito se asocian con la destrucción de tejido intraarticular, no se recomienda administrar las inyecciones con una frecuencia mayor a 3 o 4 veces al año. Sin embargo, H.W. Balch et al. (1977), quienes evaluaron retrospectivamente radiografías articulares tras inyecciones repetidas durante un período de 4 a 15 años, argumentaron que el uso racional de inyecciones repetidas de estos fármacos no acelera la progresión de la enfermedad, según los datos radiográficos.

Las complicaciones de la terapia local con glucocorticosteroides se pueden dividir en intraarticulares y extraarticulares:

Intraarticular:

• La ineficacia de la terapia intraarticular con glucocorticosteroides (GCS) se observa en el 1-10% de los pacientes debido a la resistencia de los tejidos articulares a los glucocorticosteroides. Se cree que el mecanismo de este proceso se basa en una deficiencia de receptores GK en el tejido sinovial inflamado.
• En el 2-3% de los pacientes se observa un aumento del dolor y la hinchazón de la articulación, lo que está asociado con el desarrollo de la fagocitosis de los cristales de hidrocortisona por los leucocitos del líquido sinovial;
• Osteoporosis y destrucción osteocondral. J.L. Hollander, al analizar los resultados del tratamiento a largo plazo de 200 pacientes, junto con un buen resultado clínico, observó una rápida progresión de la osteoporosis en el 16 % de los pacientes, erosión del cartílago articular en el 4 % y un aumento de la destrucción ósea de las superficies articulares en el 3 % de los pacientes.
• hemartrosis; GP Matveenkov y coautores (1989) observaron dos casos de hemartrosis durante 19.000 punciones articulares;
• Infección de la cavidad articular con posterior desarrollo de artritis purulenta; la infección ocurre con mayor frecuencia en la articulación de la rodilla, por regla general, los signos de inflamación aparecen 3 días después de la inyección.

Extraarticular:

• La atrofia de la piel en el lugar de la inyección se produce cuando el fármaco entra en tejidos extraarticulares y se observa principalmente después de inyecciones de glucocorticosteroides en articulaciones pequeñas: mandíbula, interfalángicas, metacarpofalángicas; se ha descrito atrofia de la piel después de inyecciones en la articulación de la rodilla;
• hipopigmentación lineal que se extiende proximalmente desde la articulación;
• calcificación periarticular: puede ir acompañada de atrofia de la piel sobre las articulaciones,
• reacciones granulomatosas tisulares,
• Roturas de ligamentos y tendones, fracturas óseas patológicas.