Tratamiento de las malformaciones vaginales y uterinas

El objetivo del tratamiento de las malformaciones de la vagina y del útero es crear una vagina artificial en pacientes con aplasia de la vagina y del útero o la salida de sangre menstrual en pacientes con retraso del mismo.

La indicación de hospitalización es el consentimiento de la paciente para la corrección conservadora o quirúrgica de un defecto del desarrollo del útero y la vagina.

No se utiliza tratamiento farmacológico para las malformaciones del útero y de la vagina.

Tratamiento no farmacológico de las malformaciones vaginales y uterinas

La llamada colpopoyesis sin sangre se utiliza únicamente en pacientes con aplasia vaginal y uterina mediante colpoelongadores. Al realizar la colpoelongación según Sherstnev, se forma una vagina artificial estirando la mucosa del vestíbulo vaginal y profundizando la fosa vaginal existente o formada durante el procedimiento mediante un protector (colpoelongador). La paciente regula la presión del dispositivo sobre el tejido con un tornillo especial, teniendo en cuenta sus propias sensaciones. La paciente realiza el procedimiento de forma independiente bajo supervisión médica.

Para mejorar la elasticidad de los tejidos del vestíbulo vaginal, se realiza una colpoelongación con el uso simultáneo de la crema Ovestin y el gel Contractubex. Las ventajas innegables del método son su conservación y la ausencia de necesidad de iniciar la actividad sexual inmediatamente después de su finalización.

La duración promedio del primer procedimiento es de 20 minutos, y posteriormente aumenta a 30-40 minutos. Un ciclo de colpoelongación consta de entre 15 y 20 procedimientos, comenzando con uno al día y pasando a dos después de 1 o 2 días. Generalmente se realizan entre 1 y 3 ciclos de colpoelongación con un intervalo de aproximadamente 2 meses.

En la gran mayoría de las pacientes con aplasia vaginal y uterina, la colpoelongación puede lograr la formación de una neovagina bien estirada que puede atravesar dos dedos transversales hasta una profundidad de al menos 10 cm. Si el tratamiento conservador no resulta eficaz, se indica cirugía.

Tratamiento quirúrgico de las malformaciones de la vagina y el útero.

En pacientes con aplasia vaginal y uterina se utiliza la colpopoyesis quirúrgica.

Los primeros informes de intentos de realizar esta operación se remontan a principios del siglo XIX, cuando G. Dupuitren intentó crear un canal en el tejido rectovesical utilizando un método afilado y romo en 1817. Antes de la introducción de las tecnologías endoscópicas, la colpopoyesis estaba acompañada de un riesgo excepcionalmente alto de complicaciones intra y postoperatorias.

Para evitar que la abertura recto-uretral se obstruyera, se intentó usar taponamiento y dilatación a largo plazo, así como la inserción de prótesis en el túnel creado entre la vejiga y el recto (dilatadores Gagar de plata y acero inoxidable, un maniquí con kombutek-2 y colacina, etc.). Sin embargo, estos procedimientos son extremadamente dolorosos para las pacientes y no son lo suficientemente efectivos. Posteriormente, se realizaron numerosas variantes de colpopoyesis con trasplante de colgajos de piel en el túnel creado. Tras estas operaciones, a menudo se formaban arrugas cicatriciales en la neovagina y necrosis de los colgajos de piel implantados.

En 1892, V. F. Snegirev realizó la colpopoyesis rectal, procedimiento poco utilizado debido a su alta complejidad técnica y la alta frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias (formación de fístulas rectovaginales y pararrectales, estenosis rectales). Posteriormente, se propusieron métodos de colpopoyesis del intestino delgado y grueso.

Hasta ahora, algunos cirujanos utilizan la colpopoyesis sigmoidea, cuyas ventajas incluyen la posibilidad de realizar esta operación mucho antes del inicio de la actividad sexual cuando este tipo de defecto se detecta en la infancia. Las desventajas de este tipo de colpopoyesis son su alto grado de traumatismo (la necesidad de realizar una laparotomía, aislar y descender una sección del colon sigmoide), la aparición de prolapso de las paredes de la neovagina en un gran número de pacientes operadas, las complicaciones inflamatorias, que pueden incluir peritonitis, abscesos y obstrucción intestinal, y el estrechamiento cicatricial del acceso vaginal, lo que resulta en la abstinencia de la actividad sexual. Una situación psicotraumática para las pacientes es la secreción del tracto genital con un olor intestinal característico y el prolapso vaginal frecuente durante las relaciones sexuales. Al examinar los genitales externos, se visualiza claramente un borde rojo a la altura del acceso vaginal. Es innegable la opinión de LV Adamyan et al. (1998) que este método de corrección, realizado no por indicaciones vitales, es traumático, se acompaña de un alto riesgo de complicaciones tanto durante la cirugía como en el postoperatorio y actualmente sólo tiene interés histórico.

En las condiciones actuales, el método de referencia para la colpopoyesis quirúrgica en pacientes con aplasia vaginal y uterina es la colpopoyesis del peritoneo pélvico con asistencia laparoscópica. En 1984, ND Selezneva et al. propusieron por primera vez la colpopoyesis del peritoneo pélvico con asistencia laparoscópica utilizando el principio de la "ventana brillante", cuya técnica fue mejorada en 1992 por LV Adamyan et al.

Esta intervención quirúrgica la realizan dos equipos de cirujanos: uno realiza la etapa endoscópica y el segundo la etapa perineal.

Bajo anestesia endotraqueal, se realiza una laparoscopia diagnóstica, durante la cual se evalúa el estado de los órganos pélvicos, la movilidad del peritoneo de la cavidad vesicorectal y se identifican el número y la ubicación de las crestas musculares. El manipulador marca esta parte del peritoneo y la baja, manteniéndola constantemente.

El segundo equipo de cirujanos inicia la fase perineal de la operación. Se diseca la piel perineal a lo largo del borde inferior de los labios menores, a una distancia de 3-3,5 cm en dirección transversal entre el recto y la vejiga urinaria, a la altura de la comisura posterior. Se crea un canal en dirección estrictamente horizontal, sin modificar el ángulo, utilizando un método afilado y predominantemente romo. Esta es la etapa más importante de la operación debido a la posibilidad de lesión de la vejiga urinaria y el recto. El canal se crea hasta el peritoneo pélvico.

La siguiente etapa importante de la operación es la identificación del peritoneo, que se realiza mediante laparoscopio, iluminando (diafanoscopia) el peritoneo parietal desde la cavidad abdominal y acercándolo con pinzas blandas o un manipulador. El peritoneo se sujeta en el túnel con pinzas y se diseca con tijeras. Los bordes de la incisión peritoneal se bajan y se suturan con suturas separadas de vicryl a los bordes de la incisión cutánea, formando así la entrada a la vagina.

La etapa final de la operación es la formación de la cúpula de la neovagina, que se realiza mediante laparoscopio. Se colocan suturas en bolsa de tabaco en el peritoneo de la vejiga, las crestas musculares (rudimentos del útero) y el peritoneo de las paredes laterales de la pelvis pequeña y el colon sigmoide. La cúpula de la neovagina se crea a una distancia de 10 a 12 cm de la incisión cutánea del perineo.

El primer o segundo día, se inserta un tampón de gasa con vaselina o levomekol en la neovagina. La actividad sexual puede reanudarse entre 3 y 4 semanas después de la operación, y es imprescindible mantener relaciones sexuales regulares o usar un dilatador artificial para mantener la luz de la neovagina y evitar que sus paredes se adhieran.

Estudios con resultados a distancia han demostrado que casi todas las pacientes están satisfechas con su vida sexual. Durante una exploración ginecológica, no se observa un borde entre el vestíbulo vaginal y la neovagina formada; la longitud es de 11-12 cm, y la elasticidad y la capacidad vaginal son suficientes. Se observan pliegues moderados y una secreción mucosa leve.

En caso de útero rudimentario incompleto pero funcional y síndrome doloroso, generalmente causado por endometriosis (según resonancia magnética y examen histológico posterior), su extirpación del peritoneo pélvico se realiza simultáneamente con la colpopoyesis. La extirpación de los cordones musculares funcionales es posible en caso de síndrome doloroso intenso en pacientes jóvenes sin colpopoyesis. La colpopoyesis se realiza en la segunda etapa del tratamiento: quirúrgica (del peritoneo pélvico antes del inicio de la actividad sexual) o conservadora (colpoelongación según Sherstnev).

Tácticas de tratamiento similares son el único método justificado para corregir la aplasia vaginal en pacientes con un útero rudimentario funcional. Para seleccionar un método de corrección quirúrgica, es necesario tener una idea clara de la idoneidad anatómica y funcional del útero. Un útero funcional con aplasia del cérvix o del canal cervical es un órgano rudimentario y subdesarrollado que no puede realizar plenamente su función reproductiva, y no hay necesidad de preservar el útero defectuoso a ningún precio. Todos los intentos de preservar el órgano y crear una anastomosis entre el útero y el vestíbulo de la vagina mediante colpopoyesis sigmoidea o peritoneal fueron infructuosos debido al desarrollo de graves complicaciones infecciosas postoperatorias que requirieron repetidas operaciones. En las condiciones modernas, la extirpación de un útero rudimentario funcional en la aplasia vaginal puede realizarse por laparoscopia.

Etapas de la extirpación de un útero rudimentario funcional mediante acceso laparoscópico:

• laparoscopia diagnóstica (revisión pélvica, histerotomía, apertura y vaciado del hematómetra, histeroscopia retrógrada que confirma la ausencia de continuación de la cavidad uterina en el lumen del canal cervical);
• Creación de un canal hacia el útero rudimentario funcional y el peritoneo pélvico mediante acceso perineal:
• extirpación de un útero rudimentario funcional mediante acceso laparoscópico (intersección de los ligamentos uterinos, trompas de Falopio, ligamentos ováricos propios, apertura del pliegue vesicouterino, intersección de los vasos uterinos, escisión del útero);
• Colpopoyesis del peritoneo pélvico para pacientes que están listas para iniciar la actividad sexual; para pacientes que no planean contactos sexuales, después de la cirugía y la curación de las suturas, se puede realizar una colpoelongación.

En un cierto número de pacientes operadas con aplasia vaginal y útero rudimentario, el examen histológico de la muestra extraída revela un endometrio no funcional y se detectan adenomiosis y numerosas heterotopías endometrioides en el espesor del útero rudimentario, lo que, aparentemente, es la causa de un síndrome de dolor intenso.

Desafortunadamente, las niñas con aplasia vaginal (parcial o completa) y útero funcional con síntomas de abdomen agudo suelen recibir un diagnóstico erróneo (apendicitis aguda, etc.). Como resultado, se realizan apendicectomías, laparotomías o laparoscopias diagnósticas, extirpación o resección de los apéndices uterinos, disección errónea y perjudicial del himen aparentemente atrésico, etc. Realizar intervenciones quirúrgicas como la punción y el drenaje del hematocolpos, incluyendo la posterior dilatación vaginal, es inaceptable. Esto no solo no elimina la causa de la enfermedad, sino que también dificulta la implementación de una corrección adecuada debido al desarrollo de un proceso infeccioso en la cavidad abdominal (piocolpos, piómetra, etc.) y la deformación cicatricial de la vagina.

Actualmente, el método óptimo para corregir la aplasia vaginal incompleta con útero funcional es la vaginoplastia mediante colgajo deslizante. Para reducir el riesgo quirúrgico, evaluar objetivamente el estado del útero y los apéndices y, de ser necesario, corregir la patología ginecológica concomitante, la vaginoplastia se realiza preferiblemente con asistencia laparoscópica. Además, la creación de neumoperitoneo ayuda a desplazar el borde inferior del hematocolpos hacia abajo, lo que facilita significativamente la operación incluso si el relleno es insuficiente.

Etapas de la vaginoplastia mediante el método de colgajo deslizante.

• Disección cruzada de la vulva con movilización de colgajos a lo largo de 2-3 cm.
• Creación de un túnel en el tejido retrovaginal hasta el polo inferior del hematocolpos. Esta etapa de la operación es la más compleja y de mayor responsabilidad debido al riesgo de lesión de la vejiga y el recto, que están estrechamente relacionados con la parte aplásica de la vagina.
• Movilización del polo inferior del hematocolpos a lo largo de 2-3 cm de los tejidos subyacentes.
• Incisión en forma de X del polo inferior del hematocolpos (en un ángulo de 45" con respecto a la incisión recta en forma de cruz).
• Punción y vaciamiento del hematocolpos, lavado de vagina con solución antiséptica, visualización del cuello uterino.
• Los bordes de la vulva y el borde inferior del hematocolpos vaciado están conectados en forma de cuña en ranura (principio de dientes de engranaje).

Después de la operación, se inserta un tampón suelto empapado en aceite de vaselina, seguido de una higiene vaginal diaria y una inserción repetida del tampón durante 2-3 días.

En caso de un cuerno uterino cerrado y funcional, el útero rudimentario y el hematosálpinx se extirpan mediante laparoscopio. Para reducir el traumatismo del útero principal en situaciones donde este se encuentra íntimamente conectado, LV Adamyan y MA Strizhakova (2003) desarrollaron un método de corrección quirúrgica de un cuerno uterino cerrado y funcional ubicado en el espesor del útero principal. Se realizan laparoscopia, histeroresectoscopia retrógrada y resección del endometrio del cuerno uterino cerrado y funcional.

El tratamiento quirúrgico del doble útero y vagina con aplasia parcial de uno de ellos consiste en disecar la pared de la vagina cerrada y crear una comunicación entre ésta y la vagina funcionante de 2x2,5 cm bajo control laparoscópico.

• Etapa vaginal:
  • apertura del hematocolpos;
  • vaciando el hematocolpos;
  • lavar la vagina con una solución antiséptica;
  • escisión de la pared vaginal cerrada (creación de una "ventana ovalada").
• Etapa laparoscópica:
  • aclaración de la posición relativa de los úteros, el estado de los ovarios y las trompas de Falopio;
  • control del vaciamiento del hematocolpos;
  • vaciamiento del hematosálpinx;
  • detección y coagulación de focos de endometriosis;
  • Sanitización de la cavidad abdominal.

En las niñas con atresia del himen se realiza una incisión en forma de X bajo anestesia local y se vacía el hematocolpos.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

La enfermedad no causa discapacidad permanente. El período de incapacidad, de 10 a 30 días, depende de la recuperación tras la operación.

Gestión adicional

En pacientes con aplasia vaginal y uterina, es aconsejable repetir cursos de colpoelongación 2-3 veces al año en ausencia de una pareja sexual permanente para prevenir la estenosis neovaginal después de la colpopoyesis quirúrgica.

Para el diagnóstico oportuno de cambios cicatriciales en la vagina después de la corrección quirúrgica de la vagina y el útero, está indicada la observación en el dispensario con examen una vez cada 6 meses hasta los 18 años.

Información para pacientes

La ausencia de menstruación espontánea a partir de los 15 años, el dolor cíclico en el bajo vientre que aumenta de intensidad y la menarquia son indicaciones de consulta con un ginecólogo en la infancia y la adolescencia para la detección oportuna de malformaciones uterinas y vaginales. En caso de dolor intenso durante la primera relación sexual o imposibilidad de mantener relaciones sexuales, se deben suspender los intentos de mantener relaciones sexuales para evitar rupturas penetrantes y mutiladoras del perineo y la uretra en pacientes con aplasia vaginal.

Pronóstico

Con acceso oportuno a un ginecólogo en un departamento ginecológico calificado, equipado con equipo diagnóstico y quirúrgico moderno, el pronóstico de la enfermedad es favorable. Las pacientes con aplasia vaginal y uterina, en el contexto del desarrollo de métodos de reproducción asistida, tienen la oportunidad de utilizar los servicios de gestantes subrogadas en el marco del programa de fertilización in vitro y transferencia de embriones.