Tratamiento del reflujo vesicoureteral

El tratamiento moderno del reflujo vesicoureteral incluye un conjunto de medidas (terapéuticas y quirúrgicas) destinadas a eliminar la causa del reflujo y sus consecuencias. El tratamiento del reflujo vesicoureteral depende, sin duda, de su causa y forma.

Si la causa del desarrollo de la enfermedad fue un proceso inflamatorio en la vejiga, con mayor frecuencia (principalmente en niñas) se detecta disfunción renal leve y enfermedad en estadios I-II. En este caso, la cistoscopia revela signos característicos de cistitis crónica: el orificio se localiza en su lugar habitual y presenta una forma cónica o de hendidura, según Lyon. Es necesario evaluar la eficacia del tratamiento conservador previo: en caso de uso irregular de medicamentos o ausencia de un tratamiento patogénico complejo, se prescribe terapia conservadora. Si el tratamiento previo (durante 6-8 meses) no ha surtido efecto y se detecta deterioro de la función renal, no tiene sentido continuarlo; en estos casos, está indicada la corrección quirúrgica. Si se detecta una evolución positiva, se continúa con el tratamiento conservador. En la mayoría de los pacientes de este grupo, la cistitis crónica se diagnostica durante la cistoscopia, y también se determina que los orificios anatómicos de los uréteres se encuentran en posiciones normales en el triángulo vesical.

Tratamiento farmacológico del reflujo vesicoureteral

Las tácticas conservadoras tienen como objetivo eliminar el proceso inflamatorio y restaurar la función del detrusor. La terapia compleja en niñas se realiza en conjunto con un ginecólogo pediátrico. Al planificar las medidas terapéuticas, se tiene en cuenta la naturaleza de la evolución de la cistitis crónica, especialmente en niñas y mujeres. La eliminación de la infección del sistema genitourinario es el eslabón principal en el tratamiento del reflujo vesicoureteral secundario. Esquema del tratamiento antibacteriano moderno:

• aminopenicilinas semisintéticas betalactámicas:
• amoxicilina con ácido clavulánico - 40 mg/kg por día, por vía oral durante 7-10 días;
• Cefalosporinas de 2ª generación: cefuroxima 20-40 mg/kg al día (en 2 dosis) 7-10 días: cefaclor 20-40 mg/kg al día (en 3 dosis) 7-10 días;
• Cefalosporinas de 3ª generación: cefixima 8 mg/kg al día (en 1 o 2 dosis) 7-10 días: ceftibuteno 7-14 mg/kg al día (en 1 o 2 dosis) 7-10 días:
• fosfomicina 1,0-3,0 g/día.

Después de usar medicamentos bactericidas (antibióticos), se prescribe un tratamiento uroséptico prolongado del reflujo vesicoureteral:

• derivados del nitrofurano: nitrofurantoína 5-7 mg/kg al día por vía oral durante 3-4 semanas;
• derivados de quinolona (no fluorados): ácido nalidíxico 60 mg/kg al día por vía oral durante 3-4 semanas; ácido pipemídico 400-800 mg/kg al día por vía oral durante 3-4 semanas; nitroxolina 10 mg/kg al día por vía oral durante 3-4 semanas:
• sulfonamidas: cotrimoxazol 240-480 mg/día por vía oral durante 3-4 semanas,

Para aumentar la eficacia del tratamiento de la cistitis en niños mayores, se utiliza terapia local mediante soluciones intravesicales, que deben usarse con precaución en pacientes con una enfermedad grave. Es importante recordar que el volumen de las soluciones no debe exceder los 20-50 ml.

Soluciones para instalaciones intravesicales:

• proteinato de plata
• solcoserilo;
• hidrocortisona;
• clorhexidina;
• nitrofural.

El tratamiento se calcula para 5-10 aplicaciones; en caso de cistitis ampollosa, se repiten de 2 a 3 tratamientos. La eficacia del tratamiento se ve afectada positivamente al complementar la terapia local con fisioterapia.

Si la causa de la enfermedad es una disfunción neurogénica de la vejiga, el tratamiento debe centrarse en eliminar la disfunción del detrusor. En caso de hiporreflexia del detrusor y disinergia detrusor-esfínter con abundante orina residual, se suele utilizar el drenaje vesical con una sonda uretral, en cuyo contexto se realiza un tratamiento etiológico conservador del reflujo vesicoureteral.

La eliminación de los trastornos funcionales del tracto urinario es una tarea compleja y requiere mucho tiempo.

En caso de detrusor hiporreflexivo se recomienda:

• régimen de micción forzada (cada 2-3 horas);
• baños con sal marina;
• glicina 10 mg/kg al día por vía oral durante 3-4 semanas;
• electroforesis con metilsulfato de neostigmina, cloruro de calcio; exposición ultrasónica en el área de la vejiga; estimulación eléctrica;
• cateterización intermitente estéril de la vejiga.

En caso de hiperactividad del detrusor, se recomienda:

• tolterodina 2 mg/día por vía oral durante 3-4 semanas;
• oxibutinina 10 mg/día por vía oral durante 3-4 semanas;
• cloruro de trospio 5 mg/día por vía oral durante 3-4 semanas;
• picamilon 5 mg/kg por día por vía oral durante 3-4 semanas;
• imipramina 25 mg/día por vía oral durante 4 semanas;
• desmopresina (enuresis) 0,2 mg/día por vía oral 3-4 semanas
• Tratamiento fisioterapéutico del reflujo vesicoureteral: electroforesis con atropina, papaverina; exposición ultrasónica a la zona vesical; estimulación eléctrica de la vejiga mediante técnica relajante; magnetoterapia;
• biorretroalimentación.

El tratamiento fisioterapéutico del reflujo vesicoureteral es de carácter auxiliar, pero juega un papel importante en el aumento de la eficacia de la terapia; se utiliza tanto en la disfunción neurogénica de la vejiga como en las enfermedades inflamatorias del tracto urinario.

La causa más común de OII en pacientes es una válvula congénita de la uretra posterior. El tratamiento consiste en una RTU de uretra con válvula.

Tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral

El tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral se realiza cuando la terapia conservadora es ineficaz, la enfermedad está en estadio III-V, la función renal está reducida en más de un 30% o hay pérdida progresiva de la función, infección persistente del sistema urinario y pielonefritis recurrente, y un orificio ureteral defectuoso (gaping, distopía lateral, divertículo paraureteral, ureterocele, duplicación del tracto urinario superior, etc.).

Un grado moderado de deterioro de la función renal, en combinación con los estadios I-II de la enfermedad, es una indicación para el tratamiento endoscópico, que consiste en la inyección submucosa transuretral mínimamente invasiva de bioimplantes (pasta de teflón, silicona, colágeno bovino, ácido hialurónico, hidrogel de poliacrilamida, coágulo de plasma, cultivos autógenos de fibroblastos y condrocitos, etc.) bajo el orificio ureteral. Por lo general, se inyectan hasta 0,5-2 ml de gel. El método es mínimamente invasivo. Por lo tanto, la manipulación suele realizarse en un hospital de un día y es posible la reimplantación. Esta operación no requiere anestesia endotraqueal. Cabe destacar que la corrección endoscópica es ineficaz o incluso ineficaz cuando el orificio ureteral se encuentra fuera del triángulo de Lieto, el orificio está persistentemente abierto o existe un proceso inflamatorio agudo en la vejiga.

Una disminución de la función renal de más del 30% en combinación con cualquier grado de la enfermedad, distopía del orificio ureteral, abertura persistente del orificio, presencia de un divertículo vesical en el área del orificio de reflujo, operaciones repetidas en la unión vesicoureteral y la ineficacia de la corrección endoscópica del orificio son indicaciones para realizar ureterocistoanastomosis (ureterocistoneostomía).

Se describen más de 200 métodos de corrección de la anastomosis vesicoureteral en la literatura. El tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral se realiza bajo anestesia endotraqueal extraperitoneal a través de incisiones en las regiones ilíacas según el abordaje de Pirogov o el de Pfannenstiel.

El principal significado patogénico de las modernas intervenciones antirreflujo es el alargamiento de la porción intravesical del uréter, que se logra mediante la creación de un túnel submucoso a través del cual se introduce el uréter. Tradicionalmente, las intervenciones reconstructivas de la unión vesicoureteral se pueden dividir en dos grandes grupos. El primer grupo de intervenciones quirúrgicas son las realizadas con apertura de la vejiga (técnica intra o transvesical). Este grupo incluye intervenciones según Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, etc. El segundo grupo (técnica extravesical) incluye operaciones según Leach-Paeguar, Barry, etc.

La ureterocistostomía de Cohen se realiza a través de una incisión en la pared anterior de la vejiga y se basa en el principio de alargar la porción intravesical del uréter reimplantándolo en un túnel submucoso recién formado. Las complicaciones específicas de este método incluyen sangrado del triángulo vesical (Lieto) y la porción yuxtavesical del uréter, y el desarrollo de cistitis postoperatoria. El sangrado postoperatorio del triángulo de Lieto se asocia con la formación de un túnel submucoso en la zona de mayor irrigación sanguínea de la vejiga, debido a características anatómicas. El sangrado postoperatorio de la porción yuxtavesical del uréter se produce debido a la ruptura de los plexos arteriales y venosos regionales durante su tracción a ciegas para pasar a través del túnel submucoso. Ambos tipos de sangrado requieren la revisión repetida de la herida quirúrgica, hemostasia y empeoran el resultado de la cirugía plástica reconstructiva. Debido al acceso transvesical, la peculiaridad y debilidad de la ureterocistoanastomosis de Cohen es la imposibilidad de enderezar los pliegues del uréter dilatado y realizar su modelado antes del reimplante, cuya necesidad surge en los estadios IV y V de la enfermedad.

La ureterocistoanastomosis de Politano-Lidbetter se basa en la creación de un túnel submucoso vesical. La particularidad de la técnica reside en la amplia apertura de la vejiga y la apertura de la mucosa vesical en tres puntos para crear un túnel, mientras que el uréter se secciona desde el exterior de la vejiga, ya que este método implica la resección del uréter dilatado. Las complicaciones específicas de la operación de Politano-Lidbetter son el desarrollo de angulación de la parte prevesical del uréter debido a la técnica de anastomosis y la formación de estenosis de la anastomosis vesicoureteral que no se pueden corregir endoscópicamente. Un síntoma radiográfico característico de la angulación del uréter es su transformación en anzuelo. En la práctica, esto reduce significativamente la posibilidad de cateterismo renal si es necesario (por ejemplo, en caso de urolitiasis ).

A cualquier edad, el tratamiento quirúrgico abierto del reflujo vesicoureteral se realiza bajo anestesia endotraqueal. La duración de la intervención en caso de un proceso patológico bilateral, independientemente de la experiencia del cirujano, es de al menos una hora y media.

La ureterocistoanastomosis extravesical es el tratamiento quirúrgico más eficaz para el reflujo vesicoureteral en niños. Los objetivos de la ureterocistoanastomosis incluyen la creación de un mecanismo valvular fiable en la unión vesicoureteral, creando una luz ureteral adecuada que no interfiera con el libre paso de la orina. La técnica extravesical de la ureterocistoanastomosis cumple plenamente con estos requisitos. Esta técnica permite evitar la apertura de la vejiga (disección amplia del detrusor) y, al mismo tiempo, formar un túnel submucoso en cualquier parte de la pared vesical, eligiendo una zona avascular. La longitud del túnel también puede ser elegida arbitrariamente por el operador.

La duplicación del tracto urinario ureteral (TUS) es una de las anomalías más comunes del sistema urinario. En el 72% de los casos, afecta la mitad inferior del riñón duplicado, en el 20%, ambas mitades, y en el 8%, la mitad superior. La prevalencia del reflujo vesicoureteral en la mitad inferior con duplicación completa del riñón se explica por la ley de Weigert-Meyer, según la cual el uréter de la mitad inferior se abre lateralmente al triángulo ureteral y tiene una sección intravesical corta. Al diagnosticar la enfermedad en una o ambas mitades del riñón duplicado, se realiza cirugía antirreflujo en uno o ambos uréteres y, en casos excepcionales, anastomosis ureteroureteral.

Según datos combinados de diversos autores, tras el tratamiento quirúrgico del reflujo vesicoureteral, este se elimina en el 93-98% de los casos, la función renal mejora en el 30% y se observa una estabilización de los indicadores en el 55% de los pacientes. Se observa una mayor frecuencia de resultados positivos en niños.

En el período postoperatorio, todos los pacientes deben someterse a una terapia antibacteriana profiláctica durante 3 a 4 días, seguida de una transición a una terapia uroantiséptica durante 3 a 6 meses.

Si el tratamiento del reflujo vesicoureteral es exitoso, el paciente debe ser monitoreado durante los siguientes 5 años. Durante este tiempo, el paciente se somete a exámenes de control cada 6 meses durante los primeros 2 años, luego una vez al año. El monitoreo ambulatorio de los análisis de orina se realiza una vez cada 3 meses. Durante el examen de seguimiento, el paciente se somete a una ecografía del sistema urinario, cistografía y examen radioisotópico de la función renal. Si se detecta una infección urinaria, se realiza un tratamiento uroantiséptico a largo plazo del reflujo vesicoureteral con dosis bajas de uroantisépticos una vez por la noche. Se debe prestar especial atención al estado del sistema urinario en mujeres embarazadas que previamente tuvieron reflujo vesicoureteral; el tratamiento de la enfermedad en este grupo de pacientes es importante, ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar nefropatía y complicaciones del embarazo.