Lesiones (traumatismos) de la laringe y la tráquea - Tratamiento

La probabilidad de que se presenten cambios estructurales persistentes y trastornos funcionales en caso de traumatismo cervical se reduce con una asistencia correcta y oportuna. Los métodos de tratamiento para los traumatismos de laringe y tráquea dependen del momento, la naturaleza de la lesión y el agente traumático, la magnitud del daño a los órganos y tejidos blandos del cuello, y la gravedad del paciente.

Las tácticas de tratamiento para lesiones abiertas y cerradas de la laringe y la tráquea son diferentes. Las heridas abiertas y las lesiones extensas de la laringe con desarrollo de un hematoma interno son las más peligrosas en cuanto al desarrollo de trastornos respiratorios y, en la mayoría de los casos, requieren tratamiento quirúrgico.

Objetivos del tratamiento de las lesiones de la laringe y la tráquea

Todas las medidas de tratamiento se llevan a cabo con el objetivo de restaurar la integridad anatómica y las funciones de los órganos dañados.

Indicaciones de hospitalización

Todos los pacientes con traumatismo laríngeo y traqueal deben ser ingresados en una unidad de oído, nariz, garganta o cuidados intensivos para un examen detallado y seguimiento.

Tratamiento sin medicamentos

En primer lugar, es necesario proporcionar reposo al órgano lesionado mediante la inmovilización del cuello, prescribiendo ayuno, reposo en cama (posición con la cabecera elevada) y reposo vocal. Es necesario proporcionar un suministro de oxígeno humidificado y observación intensiva durante 48 horas. Los primeros auxilios para la insuficiencia respiratoria incluyen ventilación con mascarilla e instalación de un catéter intravenoso en el lado opuesto a la lesión. Casi todos los pacientes requieren la introducción de una sonda nasogástrica, con la excepción de las lesiones aisladas de laringe y tráquea de curso leve. En caso de discordancia de los defectos del esófago y la tráquea y su pequeño tamaño con una lesión penetrante, es posible el tratamiento conservador con el uso de una sonda nasogástrica. Esta última sirve como una prótesis que aísla dos aberturas lesionadas. La intubación, si es necesaria, se realiza con la participación de un endoscopista.

Galletas medicinales

El tratamiento conservador incluye antibacterianos, descongestionantes, analgésicos, antiinflamatorios y oxigenoterapia. A todos los pacientes se les prescriben antiácidos e inhaladores. Se corrige la patología concomitante. Si el estado del paciente es grave al ingreso, se tratan primero las enfermedades somáticas generales, posponiendo la intervención quirúrgica varias horas si es posible.

El tratamiento de las quemaduras químicas depende del grado de daño. En el primer grado de gravedad, el paciente se mantiene en observación durante dos semanas, administrándose terapia antiinflamatoria y antirreflujo. En el segundo grado, se prescriben glucocorticoides, antibióticos de amplio espectro y tratamiento antirreflujo durante aproximadamente dos semanas. Dependiendo del estado del esófago, se decide si es conveniente introducir una sonda nasogástrica. En caso de daño circular en los tejidos blandos, el paciente debe permanecer en observación durante 4-5 meses o un año. En el tercer grado de quemaduras, no se deben utilizar glucocorticoides debido al alto riesgo de perforación. Se prescriben antibióticos de amplio espectro y terapia antirreflujo, se inserta una sonda nasogástrica y el paciente permanece en observación durante un año.

La terapia de inhalación con glucocorticoides, antibióticos y álcalis durante un promedio de 10 minutos tres veces al día produce buenos resultados clínicos en pacientes con lesiones en los órganos huecos del cuello. Se pueden prescribir inhalaciones alcalinas varias veces al día para hidratar la mucosa.

Las hemorragias y hematomas laríngeos suelen autolisis. La fisioterapia y el tratamiento dirigido a la reabsorción de coágulos sanguíneos, junto con la terapia antiinflamatoria, ofrecen buenos resultados clínicos.

A los pacientes con contusiones y lesiones laríngeas que no se acompañan de fracturas de cartílago o con dichas fracturas sin signos de desplazamiento se les aplica un tratamiento conservador (antiinflamatorio, antibacteriano, desintoxicante, fortalecimiento general y fisioterapia, oxigenación hiperbárica).

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico:

• cambios en el esqueleto laríngeo;
• fracturas de cartílago desplazadas;
• parálisis laríngea con estenosis:
• enfisema grave o en aumento;
• estenosis de la laringe y la tráquea;
• sangría;
• Daños extensos a la laringe y la tráquea.

Los resultados del tratamiento quirúrgico dependen del tiempo transcurrido desde la lesión. Una intervención oportuna o diferida de 2 a 3 días permite restaurar la estructura de la laringe y rehabilitar completamente al paciente. La prótesis fisiológica es un componente esencial del tratamiento de un paciente con una lesión laríngea.

En caso de lesión por cuerpo extraño, es necesario extraerlo primero. Si se presentan cambios secundarios significativos que dificulten su localización, se administra tratamiento antiinflamatorio y antibacteriano durante dos días. Los cuerpos extraños se extraen, si es posible, mediante técnicas endoscópicas o pinzas laríngeas durante una microlaringoscopia indirecta con anestesia local. En otras situaciones, la extracción se realiza mediante laringoflexión, especialmente en caso de cuerpos extraños incrustados.

El granuloma laríngeo se extirpa tras un tratamiento preliminar, que incluye antirreflujo, terapia local antiinflamatoria y fononédito para descartar la fonación tensa. La operación se realiza cuando se reduce la base del granuloma y la inflamación perifocal. La excepción son los granulomas grandes que causan estenosis de la luz.

En algunos casos, cuando se forma un hematoma de la cuerda vocal, se recurre a la microcirugía. Durante la microlaringoscopia directa, se realiza una incisión en la mucosa por encima del hematoma y se extirpa con un evacuador, al igual que el nódulo varicoso de la cuerda vocal.

Para asegurar la respiración en caso de obstrucción de las vías respiratorias superiores e imposibilidad de intubación, se realiza una traqueotomía o una conicotomía. Se prefiere la traqueotomía, ya que la conicotomía puede ser ineficaz si no se especifica el nivel de daño. Las lesiones laríngeas cerradas acompañadas de obstrucción de las vías respiratorias debido a edema o hematoma creciente requieren una traqueotomía inmediata. Cuando el hematoma se resuelve, se retira la cánula de traqueotomía y el estoma se cierra posteriormente por sí solo. En caso de hemorragia interna, enfisema subcutáneo, intermuscular o mediastínico creciente, la herida cerrada debe convertirse en una abierta, exponiendo el sitio de la ruptura del órgano, realizando una traqueotomía, si es posible, 1,5-2 cm por debajo de ella, y luego suturando el defecto capa por capa con reposición del cartílago, preservando los tejidos circundantes tanto como sea posible.

En caso de lesiones, se realiza el tratamiento primario de la herida y la sutura capa por capa. La traqueotomía se realiza según esté indicado. En caso de daño a la orofaringe y el esófago, se instala una sonda nasogástrica. Las heridas incisas se suturan firmemente con la introducción de pequeños drenajes durante los primeros 1-2 días. En caso de heridas punzantes o punzantes en la tráquea cervical, detectadas durante la fibrobroncoscopia, se realiza la intubación con la introducción de un tubo por debajo del sitio de la lesión, durante 48 horas, para crear las condiciones para el cierre espontáneo de la herida. Si es necesario tratar la herida traqueal, se utilizan abordajes estándar. El defecto se sutura a través de todas las capas con material de sutura absorbible atraumático, y se aplica una traqueotomía por debajo del sitio de la lesión durante un máximo de 7-10 días.

En caso de traumatismo laringotraqueal, la traqueotomía puede realizarse desde el mismo acceso creado para la revisión y el tratamiento de la herida cervical o desde uno adicional. Se da preferencia a este último, ya que ayuda a prevenir la infección secundaria de la superficie de la herida en el postoperatorio.

Las lesiones extensas, cerradas y externas de la laringe, con daño en la piel, el cartílago y la mucosa, requieren tratamiento quirúrgico de urgencia, que consiste en asegurar la respiración y reconstruir las estructuras del complejo laríngeo-traqueal dañadas por el traumatismo. En este caso, se reposicionan los fragmentos cartilaginosos y se extraen los fragmentos no viables de cartílago y mucosa. Es imprescindible la prótesis del cartílago formado sobre una endoprótesis removible (tubos termoplásticos con obturadores, tubos en forma de T). La cirugía temprana permite la reposicionación y fijación adecuadas de los fragmentos, así como la restauración satisfactoria de la función del órgano.

Para la revisión de la laringe y la tráquea, se utilizan abordajes quirúrgicos estándar según Razumovsky-Rozanov o un abordaje transversal tipo Kocher. Si se detecta un daño extenso en el esqueleto cartilaginoso de la laringe tras la reposición de las fracturas, se realiza una sutura con material atraumático. Si no es posible lograr la hermeticidad de la sutura, se unen los bordes de la herida, si es posible, y el defecto se cubre con un colgajo de piel y músculo sobre un pedículo. En caso de daño significativo en la laringe, se realiza una laringofisura desde un abordaje longitudinal a lo largo de la línea media y se realiza una revisión de las paredes internas de la laringe. El examen permite identificar la extensión del daño a la membrana mucosa y diseñar un plan para su reconstrucción. Para la prevención de la condritis y la prevención del desarrollo de estenosis cicatricial, se resecan económicamente los bordes de la herida cartilaginosa y se reposiciona cuidadosamente el esqueleto de la laringe, luego se realiza una cirugía plástica de la membrana mucosa moviendo sus áreas sin cambios.

En caso de daño abierto en la pared traqueal de más de 1 cm de longitud, el paciente se somete a una traqueotomía urgente con revisión de la zona dañada y cirugía plástica del defecto traqueal, con posterior prótesis laringotraqueal removible. En este caso, los bordes de la tráquea pueden unirse a lo largo de 6 cm. En el postoperatorio, es necesario mantener la cabeza en cierta posición (con el mentón pegado al esternón) durante una semana.

Las lesiones más graves se acompañan de rupturas subcutáneas de los órganos huecos del cuello. Dichas lesiones se acompañan de rupturas del grupo anterior de músculos del cuello con la formación de fístulas. Los bordes de los órganos desgarrados pueden divergir hacia los lados, lo que posteriormente puede conducir a la formación de estenosis, hasta la obliteración completa de la luz. En estos casos, en las primeras etapas después de la lesión, está indicado restaurar la integridad del órgano mediante la aplicación de anastomosis y pexia (suspensión de la sección distal con hilos). En caso de fracturas del hueso hioides, acompañadas de un desgarro de la laringe, se realiza laringohioidopexia (sutura de la laringe a los cuernos inferiores del hueso hioides) o traqueolingopexia (sutura de la tráquea a los cuernos inferiores del cartílago tiroides) cuando la laringe se desgarra de la tráquea.

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico incluyen desplazamiento de la prótesis, reestenosis debido a cicatrización y granulación y parálisis laríngea.

Gestión adicional

El examen se repite al cabo de 1 y 3 meses.

En caso de daño esofágico, se realiza una esofagogastroscopia un mes después de la lesión y, posteriormente, cada tres meses durante un año. El momento de las intervenciones quirúrgicas repetidas para la decanulación y la restauración de la integridad anatómica y la luz de la laringe y la tráquea se decide individualmente en función del estado general del paciente y del estado clínico y funcional de los órganos huecos del cuello.

En caso de quemaduras, los exámenes del esófago, la laringe y la tráquea deben repetirse después de 1 y 3 meses, en casos graves, cada 3 meses durante un año.

Información para el paciente. En caso de lesiones cervicales, incluyendo daño interno a órganos huecos, los primeros auxilios consisten en restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias: retirar fragmentos dentales y cuerpos extraños de la cavidad oral, eliminar la retracción lingual; en caso de quemaduras químicas, eliminar los residuos de la sustancia y enjuagar con agua. No se deben administrar sustancias neutralizantes, ya que la reacción química resultante puede ser exotérmica. Es necesario inmovilizar la columna cervical. Es preferible transportar al paciente en posición semisentada, ya que esto facilita la respiración. La correcta prestación de atención de emergencia ayuda a prevenir la asfixia, el sangrado y las lesiones en la columna cervical.

Pronóstico

En los casos de cirugía plástica primaria y prótesis del lumen de un órgano hueco, por regla general, no se produce deformación del órgano con una grave violación de su función.

Prevención de daños (lesiones) de la laringe y la tráquea

Las medidas preventivas para las lesiones laríngeas y traqueales secundarias tienen como objetivo prevenir las complicaciones y las consecuencias del daño. La hospitalización de urgencia, un examen clínico y de laboratorio exhaustivo, la observación dinámica del paciente, la intervención quirúrgica oportuna, el tratamiento completo y el posterior manejo a largo plazo ayudarán a evitar las consecuencias graves de la lesión, como la formación de estenosis cicatriciales, fístulas y parálisis, que pueden provocar graves cambios anatómicos y funcionales en los órganos huecos del cuello.

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