Lesiones medulares - Tratamiento

Una vez que se produce una lesión o degeneración completa, las terminaciones nerviosas no se recuperan y las alteraciones funcionales se vuelven permanentes. El tejido nervioso comprimido puede recuperar su función. La recuperación del movimiento y la sensibilidad en la primera semana tras la lesión indica un pronóstico favorable. Si la disfunción persiste durante más de seis meses tras la lesión, es probable que se vuelva permanente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Atención de emergencia por lesión de la columna vertebral

Una vez estabilizadas las vías respiratorias, la respiración y la circulación, el objetivo principal es prevenir lesiones secundarias en la columna vertebral o la médula espinal. En lesiones inestables, la flexión o extensión de la columna vertebral puede causar contusión o rotura de la médula espinal. Por lo tanto, un movimiento descuidado del paciente puede causar paraplejía, tetraplejía o incluso la muerte. Un paciente con sospecha de lesión medular debe ser trasladado en una sola unidad sobre una tabla rígida plana u otra superficie dura, con estabilización adicional de su posición mediante almohadillas sin ejercer presión excesiva sobre las partes del cuerpo. Se debe utilizar un collar de fijación para inmovilizar la columna cervical. Los pacientes con lesiones en la columna torácica o lumbar pueden ser trasladados en decúbito prono o supino. En caso de lesiones de la médula espinal cervical que puedan dificultar la respiración, el paciente se traslada en decúbito supino, vigilando cuidadosamente la permeabilidad de la vía aérea y evitando las compresiones torácicas. Es recomendable derivar a estos pacientes a un centro de traumatología.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Escala de lesiones de la médula espinal

Nivel	Violaciones
A = completo	Se pierden funciones motoras y sensoriales, incluido el nivel de los segmentos sacros S
B = incompleto	La función motora se pierde, la función sensorial se conserva por debajo del nivel de la lesión, incluidos los segmentos S sacros.
C = incompleto	La función motora se conserva por debajo del nivel de la lesión y en > 1 grupo muscular de control por debajo del nivel de la lesión la fuerza es < 3 puntos
D = incompleto	La función motora se conserva por debajo del nivel de la lesión y al menos en los grupos musculares de control por debajo del nivel de la lesión la fuerza es igual a 3 puntos
E = norma	Las funciones motoras y sensoriales no se ven afectadas.

La atención médica se centra en prevenir la hipoxia y la hipotensión arterial, ya que ambas pueden agravar las lesiones por estrés en la médula espinal. En caso de daño en los primeros segmentos cervicales, suele ser necesaria la intubación y la asistencia respiratoria. Durante la intubación, se fija la columna cervical.

La administración de glucocorticoides en dosis altas, iniciada 8 horas después de la lesión, puede mejorar el pronóstico. Se administra metilprednisolona 30 mg/kg por vía intravenosa durante una hora, seguida de 5,4 mg/kg/hora durante las siguientes 23 horas. El tratamiento de las lesiones medulares incluye reposo, analgésicos y relajantes musculares, con o sin intervención quirúrgica, hasta que la inflamación y el dolor remitan. En las secciones correspondientes se describen otras medidas generales de tratamiento para traumatismos.

Las lesiones inestables se inmovilizan hasta que la consolidación ósea y de tejidos blandos permita una alineación adecuada; en ocasiones, se indican la alineación quirúrgica y la fijación interna. En lesiones completas, el objetivo de la estabilización quirúrgica es asegurar una movilización temprana. Es improbable que se restablezca un estado neurológico satisfactorio por debajo del nivel de la lesión. Por el contrario, los pacientes con lesiones medulares incompletas pueden experimentar una mejora significativa de la función neurológica tras la descompresión. El momento óptimo para la cirugía en lesiones medulares incompletas sigue siendo objeto de debate. La cirugía temprana (p. ej., dentro de las 24 horas) puede tener un mejor pronóstico y permitir una movilización y rehabilitación más tempranas.

Los cuidados de enfermería incluyen la prevención de infecciones genitourinarias y pulmonares, así como de úlceras por presión [p. ej., girar al paciente cada 2 horas (utilizando un marco Stryker si es necesario)]. También es necesaria la profilaxis contra la trombosis venosa profunda. En pacientes inmóviles, se debe considerar la necesidad de colocar un filtro de vena cava.

Medidas de tratamiento en el período tardío

En algunos pacientes, la espasticidad puede controlarse eficazmente con medicación. Para la espasticidad asociada a una lesión medular, se suele utilizar baclofeno oral 5 mg 3-4 veces al día (máximo 80 mg durante las primeras 24 horas) y tizanidina 4 mg 3-4 veces al día (máximo 36 mg durante las primeras 24 horas). En pacientes en quienes la administración oral no es eficaz, se puede considerar baclofeno intratecal 50-100 mg una vez al día.

La rehabilitación es necesaria para que los pacientes se recuperen lo más completamente posible. La rehabilitación se realiza mejor en grupo, combinando fisioterapia, entrenamiento de habilidades y educación sobre cómo satisfacer las necesidades socioemocionales. El grupo de rehabilitación es coordinado por un médico con experiencia en terapia de ejercicios y fisioterapia (fisioterapeuta). El equipo suele estar compuesto por enfermeras, trabajadores sociales, dietistas, psicólogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, terapeutas recreativos y consejeros vocacionales.

La fisioterapia se centra en ejercicios para recuperar la fuerza muscular y adaptarse al uso de dispositivos de asistencia (andadores, sillas de ruedas, etc.) necesarios para mejorar la movilidad. Se enseñan técnicas para controlar la espasticidad muscular, la disreflexia autonómica y el dolor neurológico. La terapia de rehabilitación se centra en recuperar la motricidad fina. Los programas de control vesical e intestinal enseñan técnicas para ir al baño, lo que puede requerir sondaje vesical intermitente. A menudo es necesario desarrollar hábitos intestinales con laxantes de acción fija.

La rehabilitación vocacional implica evaluar la motricidad fina y gruesa, así como las capacidades cognitivas del paciente, para determinar la probabilidad de un empleo adecuado. También identifica la necesidad de dispositivos de asistencia y el grado de adaptación de un posible lugar de trabajo. Los terapeutas recreativos utilizan enfoques similares para identificar y facilitar las actividades del paciente, como pasatiempos, deportes y otras actividades.

El objetivo del apoyo emocional (psicoterapia) es combatir la despersonalización y la depresión, casi inevitable, de una persona que ha perdido el control sobre su propio cuerpo. El apoyo emocional es esencial para el éxito de todos los demás componentes de la rehabilitación y debe ir acompañado de un esfuerzo máximo por educar al paciente e involucrar a su familia y amigos.

La investigación sobre el tratamiento de la lesión medular se centra en estimular la regeneración del tejido nervioso. Estas incluyen inyecciones de macrófagos autólogos incubados; la administración epidural de BA-210, un fármaco experimental que podría tener efectos neuroprotectores y promotores del crecimiento nervioso; y HP-184 para el tratamiento de la lesión medular crónica.