Linfogranuloma venéreo: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El linfogranuloma venéreo (VHS) (sinónimos: cuarta enfermedad venérea, enfermedad de Nicolas-Favre) es una infección de transmisión sexual causada por el microorganismo patógeno Chlamydia trachomatis, tipos LI, L2 y L3. El linfogranuloma venéreo no está muy extendido en el mundo, aunque representa entre el 2 % y el 10 % de los casos de enfermedades con úlceras genitales en India y África. Es más común en personas de 20 a 30 años. Los hombres consultan con mayor frecuencia en casos agudos de linfogranuloma venéreo, mientras que las mujeres lo hacen en casos de complicaciones en etapas avanzadas.

La manifestación clínica más común de la linfogranulomatosis venérea en hombres heterosexuales es la linfadenopatía inguinal y/o femoral dolorosa, generalmente unilateral. Las mujeres y los hombres homosexuales activos pueden presentar proctocolitis o cambios inflamatorios en el tejido linfático perirrectal o perianal, que eventualmente pueden derivar en fístulas y estenosis. La mayoría de los pacientes no tratados desarrollan una úlcera genital autolimitada, a veces en el lugar de la inoculación. El diagnóstico suele realizarse mediante pruebas serológicas y descartando otras causas de linfadenopatía inguinal o úlceras genitales.

No se conocen con precisión el grado de infectividad del patógeno ni el reservorio de la enfermedad, aunque se cree que la transmisión del linfogranuloma venéreo ocurre principalmente a través de portadoras asintomáticas.

Síntomas del linfogranuloma venéreo. El período de incubación es de 3 a 12 días antes del inicio de la primera etapa y de 10 a 30 días antes del inicio de la segunda etapa.

El linfogranuloma venéreo se desarrolla en tres etapas. Tras la inoculación, aparece una pequeña pápula o pústula indolora, que puede erosionarse y formar una pequeña úlcera herpetiforme (primera etapa). La lesión primaria en los hombres suele localizarse en el cuello del glande, el frenillo del prepucio, el glande y el cuerpo del pene, el escroto; en las mujeres, en la pared posterior de la vagina, el frenillo de los labios, el labio posterior del cuello uterino y la vulva. Esta lesión suele cicatrizar en una semana y, a menudo, los pacientes pasan desapercibidas. En esta etapa, se puede observar secreción mucopurulenta por la uretra en los hombres y por el cuello uterino en las mujeres.

La segunda etapa del linfogranuloma venéreo ocurre dentro de 2 a 6 semanas después de la aparición de la lesión primaria y se manifiesta por una inflamación dolorosa de los ganglios linfáticos inguinales y/o femorales.

El linfogranuloma venéreo es principalmente una enfermedad del sistema linfático que progresa a linfadenitis. Los macrófagos infectados invaden los ganglios linfáticos regionales. Esto produce un cuadro típico de agrandamiento unilateral de los ganglios linfáticos (en el 65 % de los pacientes), infección y absceso. Los ganglios linfáticos dolorosos se denominan bubones y pueden coalescer y romperse en un tercio de los pacientes. En los casos restantes, se convierten en masas duras y no purulentas. Aunque la mayoría de los bubones cicatrizan sin complicaciones, algunos pueden progresar a fístulas crónicas. Aproximadamente un tercio de los pacientes presenta el "signo del surco" debido al agrandamiento de los ganglios linfáticos inguinales y femorales, ubicados por encima y por debajo del ligamento inguinal, respectivamente.

La linfadenopatía inguinal se presenta en el 20% de las mujeres con linfogranuloma venéreo. En las mujeres, las lesiones primarias son más frecuentes en el recto, la vagina, el cuello uterino o la uretra posterior, con afectación de los ganglios linfáticos ilíacos profundos o perirrectales.

Puede presentarse dolor abdominal bajo o de espalda. Muchas mujeres no desarrollan la linfadenopatía inguinal característica; aproximadamente un tercio de ellas presenta signos y síntomas del estadio II, mientras que la mayoría de los hombres se presentan en esta etapa de la enfermedad. Los síntomas sistémicos, como febrícula, escalofríos, malestar general, mialgias y artralgias, son comunes en esta etapa. Además, la diseminación sistémica de C. trachomatis ocasionalmente causa artritis, neumonía y perihepatitis. Las complicaciones sistémicas raras incluyen afectación cardíaca, meningitis aséptica y enfermedad ocular inflamatoria.

La tercera etapa del linfogranuloma venéreo se denomina a menudo "síndrome genitoanorrectal" y es más común en mujeres. Primero se desarrolla la proctitis, seguida de un absceso pararrectal, estenosis, fístulas y estenosis del recto, lo que lleva a la formación de "nódulos linforroideos" (similares a las hemorroides). Si no se trata, la linfangitis crónica provoca la formación de múltiples cicatrices, estenosis y fístulas, que pueden finalmente derivar en elefantiasis.

Las pruebas de laboratorio de frotis preparados a partir de secreción purulenta y teñidos con Romanovsky-Giemsa revelaron Chlamidia Trachomatis; también se detectaron anticuerpos contra Chlamidia Trachomatis mediante ELISA. Los resultados de las reacciones serológicas para sífilis fueron negativos.

Diagnóstico de laboratorio. Método bacterioscópico: detección del patógeno en frotis de secreción purulenta, teñidos según Romanovsky-Giemsa.

Método de cultivo. El diagnóstico de LGV se realiza mediante el aislamiento de un cultivo del microorganismo y la tipificación celular de la muestra. El material se obtiene preferiblemente del ganglio linfático o tejido afectado con un hisopo. La técnica es relativamente insensible: un 50 % de positividad, incluso si se utilizan células McCoy tratadas con ciclohexamida o células HeLa tratadas con DEEA.

Reacción de fijación del complemento en sueros pareados. El valor diagnóstico es un título de reagina de 1:64 o un aumento de 4 veces en el título de anticuerpos después de 2 semanas (los llamados "sueros pareados").

Los métodos alternativos incluyen el ensayo de inmunofluorescencia utilizando anticuerpos monoclonales y PCR.

La evolución es impredecible. Con frecuencia se producen remisiones espontáneas.

Tratamiento del linfogranuloma venéreo. Se realiza tratamiento etiotrópico. Tiene buenos resultados en las primeras etapas de la enfermedad. El régimen recomendado es doxiciclina 100 mg 2 veces al día durante 21 días. Como régimen alternativo, se prescribe eritromicina 500 mg 4 veces al día durante 21 días.

El tratamiento se centra en la causa de la enfermedad y en prevenir el daño tisular, ya que puede producirse cicatrización. Si hay bubones, puede ser necesaria la aspiración o incisión a través de la piel intacta con drenaje. La doxiciclina es el tratamiento de elección.

Esquema recomendado

Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 21 días.

Esquema alternativo

Eritromicina 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 21 días.

La actividad de la azitromicina contra C. trachomatis sugiere que este fármaco puede ser eficaz cuando se administra en dosis múltiples durante 2 a 3 semanas, pero los datos clínicos sobre su uso en esta enfermedad son limitados.

Observación de seguimiento

Los pacientes deben ser observados hasta que los síntomas y signos desaparezcan.

Manejo de parejas sexuales

Las parejas sexuales de pacientes con linfogranulomatosis venérea deben ser examinadas, analizadas para detectar infección uretral o cervical por clamidia y tratadas si tuvieron contacto sexual con el paciente dentro de los 30 días antes de que el paciente desarrollara síntomas de linfogranulomatosis venérea.

Notas especiales

Embarazo

En mujeres embarazadas y lactantes se debe utilizar el régimen de tratamiento con eritromicina.

Infección por VIH

Las personas con infección por VIH y enfermedad de Hodgkin venérea deben recibir tratamiento según los esquemas presentados anteriormente. Los escasos datos sobre la combinación de la enfermedad de Hodgkin venérea y la infección por VIH sugieren que estos pacientes requieren un tratamiento más prolongado y que la resolución de los síntomas puede ser tardía.