Medicamentos utilizados en el parto

Una característica especial de la farmacoterapia en obstetricia es la participación de médicos de tres especialidades. Según estimaciones aproximadas, durante el parto, el 32% de los recién nacidos reciben más de seis fármacos del organismo materno. Un tercio de ellos se prescriben debido a complicaciones derivadas del consumo de otros fármacos por parte de la embarazada durante el embarazo y el parto. En este sentido, es necesario enumerar y caracterizar los fármacos utilizados en el parto (generalmente por obstetras) desde la perspectiva de un anestesiólogo y un neonatólogo.

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Medicamentos que inducen el parto

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Oxitocina

Aumenta la amplitud y frecuencia de las contracciones miometriales. Administrado por vía intravenosa en bolo en dosis superiores a 5-10 U, provoca una disminución del 50% de la resistencia vascular periférica total, un aumento del 30% de la frecuencia cardíaca y una disminución del 30% de la presión arterial media, lo que puede agravar la disminución de la presión arterial causada por el uso de soluciones de AM, clonidina y otros antihipertensivos. La administración prolongada de oxitocina debe realizarse mediante una bomba de infusión, ya que la administración incontrolada de cristaloides como disolvente provoca un aumento de la precarga miocárdica e hiperhidratación intersticial, que suele ser la principal causa de hipoxia en la madre y el feto. Cabe destacar que la administración de oxitocina exógena suprime la producción de hormona endógena en el organismo de la mujer. Por lo tanto, una vez iniciada la infusión de fármacos, no debe interrumpirse, ya que esto provoca la interrupción completa del trabajo de parto. Con la administración intravenosa de oxitocina, a menudo se observa un aumento significativo del tono uterino, lo que conduce a un deterioro del flujo sanguíneo úteroplacentario, movimientos respiratorios patológicos del feto debido a la hipoxia, inhibición de la síntesis de surfactante, un aumento en la incidencia de traumatismos del nacimiento y una disminución del pH de la sangre del cordón umbilical del recién nacido.

Los cambios en la frecuencia cardíaca fetal en respuesta a la prueba de oxitocina (estrés estándar) proporcionan información sobre las reservas circulatorias placentarias.

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Metilergometrina

En pequeñas dosis, aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones uterinas, acompañadas de una relajación normal del miometrio. Al aumentar la dosis, se desarrolla una contracción tónica prolongada del miometrio. La administración intravenosa de metilergometrina puede causar espasmo vascular generalizado (aumento del OPSS), disminución de la capacidad venosa y aumento de la presión arterial, lo que resulta en un aumento de la presión hidrostática en los capilares (incluidos los capilares pulmonares). Estos cambios pueden provocar eclampsia y edema pulmonar en pacientes con preeclampsia grave. Por lo tanto, estos fármacos se utilizan únicamente para detener la hemorragia posparto.

Suplementos de calcio

El cloruro de calcio y el gluconato de calcio son uterotónicos. En pequeñas dosis (2-6 ml de solución al 10 % por vía intravenosa), se utilizan (en combinación con propranolol) para eliminar la disnea y, en dosis terapéuticas, para acelerar las contracciones uterinas y reducir la pérdida de sangre durante la cesárea (tras la extracción del feto) y en el puerperio.

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Prostaglandinas

El dinoprost (PG F2a) se prescribe para estimular la actividad contráctil del miometrio en diversas etapas del embarazo (aceleración del parto, interrupción artificial del embarazo). El dinoprost puede causar hipertensión transitoria, broncoespasmo grave, especialmente en mujeres embarazadas con asma bronquial concomitante, aumento de la motilidad gastrointestinal y náuseas. El dinoprost aumenta el gasto cardíaco, acelera la frecuencia cardíaca y aumenta la permeabilidad vascular. En Europa y Norteamérica, la administración intravenosa de dinoprost se utiliza únicamente para la interrupción del embarazo.

La dinoprostona (PGE₂) se utiliza para estimular el parto. Este fármaco provoca un aumento de las contracciones rítmicas del miometrio del útero gestante, un aumento del tono muscular y la relajación del cuello uterino. La dinoprostona reduce la presión arterial debido a una disminución de la resistencia vascular periférica total, que se acompaña de taquicardia compensatoria. A diferencia del dinoprost, la dinoprostona dilata los vasos pulmonares y los bronquios, pero aumenta la permeabilidad capilar, al igual que este último. En el 90 % de las embarazadas, el uso de este fármaco se acompaña de hipertermia, que persiste durante 40 a 90 minutos tras la interrupción de la infusión. Cuando se administra dinoprostona a una velocidad de 10 mcg/min o más, pueden presentarse náuseas, vómitos y temblores.

El mecanismo de acción del misoprostol (PGE2) es similar al de la dinoprostona.

Las PG están contraindicadas en mujeres embarazadas con cicatriz en el útero, pelvis clínicamente estrecha, glaucoma y patología somática grave: cardiopatía orgánica, hipertensión, úlcera péptica, diabetes mellitus, epilepsia, etc.; con su administración intravenosa puede desarrollar flebitis.

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Tocolíticos

Agonistas beta2-adrenérgicos (terbutalina, salbutamol, fenoterol, hexoprenalina). Estos

Se utilizan medicamentos para retrasar y detener el parto prematuro. No existen agonistas beta2-adrenérgicos absolutamente selectivos; todos estimulan los receptores beta2 del miocardio en distintos grados. En el contexto de un aumento del gasto cardíaco del 25-50 % hacia el tercer trimestre del embarazo, la estimulación de los receptores beta2-adrenérgicos aumenta adicionalmente el gasto cardíaco en un 300 %, lo que en el 70 % de los casos provoca cambios transitorios en el ECG, como depresión del segmento ST e inversión de la onda T (signos de isquemia miocárdica). Con la administración parenteral de tocolíticos, es necesaria la monitorización mediante oximetría de pulso (ausencia de cianosis debido a una pequeña cantidad de hemoglobina restaurada).

Los medicamentos deben administrarse mediante una bomba de infusión (precisión en la dosificación y reducción del volumen de soluciones transfundidas que frecuentemente no se contabilizan). El efecto antidiurético induce la reabsorción de sodio y agua (limitar la ingesta de sodio) y disminuye la COPpl (con una COPpl <12 mmHg, existe una alta probabilidad de desarrollar edema pulmonar). Hacia la tercera hora de la infusión tocolítica, los niveles de glucosa e insulina alcanzan su máximo, lo que provoca hipopotasemia y cetonemia. La acumulación de los metabolitos mencionados puede provocar el desarrollo del síndrome hiperosmolar. En recién nacidos, la glucemia debe monitorizarse durante 24 horas. La incidencia de edema pulmonar durante la terapia betaadrenérgica es de hasta un 4 %. El uso combinado de agentes betaadrenérgicos y GCS aumenta significativamente el riesgo de su desarrollo.

Prevención de las complicaciones enumeradas:

• prescripción de agonistas beta-adrenérgicos según indicaciones estrictas;
• limitación (¡de todos!) los líquidos administrados a 1,5-2,5 l/día;
• administración de medicamentos a través de una bomba de infusión;
• Iniciar infusión o administración oral de fármacos con dosis mínimas, a ser posible en combinación con antagonistas del calcio, MgSO4 y progesterona, que permitan reducir su dosis.

La administración intravenosa de propionato de trimetilhidrazinio dihidrato, un bloqueador de la oxidación de ácidos grasos, proporciona un buen efecto terapéutico. El fármaco se administra inmediatamente antes de la tocólisis. Debido a su efecto sensibilizante sobre los receptores beta-adrenérgicos, aumenta su afinidad con los agonistas beta-adrenérgicos administrados. Esto permite reducir al doble la dosis de agonistas beta-adrenérgicos para lograr el efecto tocolítico necesario, lo que elimina la aparición de sus efectos secundarios: propionato de trimetilhidrazinio dihidrato, solución al 10 %, 5 ml intravenosos, una sola vez; administrar la anestesia 2 horas después de suspender la infusión o 12 horas después de la última dosis del fármaco en comprimidos; dar preferencia a los métodos regionales.

Sulfato de magnesio

El fármaco se utiliza con mayor frecuencia para tratar la preeclampsia y la eclampsia, y también es muy eficaz como tocolítico. Los iones de magnesio, cuando se prescribe sulfato de magnesio en dosis altas, son antagonistas de los iones de calcio, lo que ayuda a reducir su agresión intracelular. El fármaco tiene un efecto anticonvulsivo y sedante, con un efecto hipotensor insignificante. El sulfato de magnesio causa broncodilatación y vasodilatación, aumenta el flujo sanguíneo en el útero y los riñones, aumenta la síntesis de prostaciclina por el endotelio, reduce la actividad de la renina plasmática y el nivel de la enzima convertidora de angiotensina, y reduce la agregación plaquetaria. El fármaco puede reducir la actividad uterina, la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal basal (cardiotocograma) y causar depresión neuromuscular y respiratoria en recién nacidos prematuros.

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Indometacina

Tiene actividad tocolítica, ya que inhibe la síntesis de progesterona, lo que estimula la actividad contráctil del útero y la producción de progesterona.

Fármacos vasopresores

El vasopresor obstétrico ideal debería aumentar la presión arterial de la madre sin reducir el flujo sanguíneo úteroplacentario y tener un efecto predominantemente beta-adrenérgico y alfa-adrenérgico limitado.

La efedrina es el fármaco de elección para la hipotensión arterial en mujeres embarazadas.

Los agonistas alfa-adrenérgicos (fenilefrina) y los agentes que estimulan los receptores α y β-adrenérgicos (epinefrina y norepinefrina) aumentan la presión arterial materna en detrimento del flujo sanguíneo uteroplacentario. Sin embargo, existe evidencia de que la fenilefrina, utilizada en pequeñas dosis, no empeora dicho flujo. Se utiliza cuando la efedrina es ineficaz o está contraindicada. La dopamina se prescribe según indicaciones estrictas, cuando el efecto beneficioso para la madre supera el riesgo potencial para el feto.

Contraindicaciones: estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, ya que en este caso no hay mejoría de los parámetros hemodinámicos debido a la presencia de un obstáculo al llenado de los ventrículos y/o salida de los mismos.

Terapia de infusión-transfusión

En caso de cesárea sin complicaciones antes de la incisión uterina, el volumen de infusión es de al menos 400-600 ml, el volumen total es de 1200-2000 ml (coloides y cristaloides).

A continuación se presenta un protocolo para la terapia de infusión-transfusión para hemorragias en obstetricia, que define su composición cualitativa (Tabla 23.3). Dado que el shock hemorrágico es un síndrome multisistémico que se desarrolla como resultado de una pérdida de sangre que no se repone oportunamente, el tiempo de inicio y la velocidad de la infusión deben ser óptimos: manteniendo estables los parámetros hemodinámicos y la diuresis minuto a un nivel seguro.

La transfusión de PFC puede sustituirse por la administración de factores de coagulación plasmáticos. Si la hemorragia provoca el desarrollo o la exacerbación del síndrome de CID y la situación permite evaluar los potenciales de coagulación, anticoagulación y fibrinolíticos de la sangre, revelando una coagulación normal (subnormal), una disminución de los indicadores de anticoagulantes fisiológicos y fibrinólisis, está indicada la transfusión de la fracción sobrenatal de PFC (PFC del que se ha extraído el crioprecipitado). En el tratamiento del síndrome de CID, la dosis efectiva de PFC es de 15-30 ml/kg. Si es necesario activar AT III (grados I y II del síndrome), se añade heparina al recipiente con plasma descongelado.

Plasma fresco congelado por vía intravenosa 15-30 ml/kg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica.

Heparina en plasma fresco congelado: 0,1-0,25 U/ml de plasma. La frecuencia de administración se determina según la viabilidad clínica. La transfusión de eritrocitos se realiza cuando la hemoglobina disminuye a < 80 g/l y el hipertiroidismo (HT) < 25 % (la evaluación objetiva solo es posible considerando la infusión y la hemodilución fisiológica, generalmente al final del primer día después de la hemorragia). En este sentido, para determinar el volumen, la velocidad y la composición cualitativa de la terapia de infusión-transfusión durante y en las primeras horas después de la hemorragia, es necesario un control exhaustivo de la hemoglobina, el hematocrito y el FSC, el volumen de pérdida sanguínea, la diuresis minuto, la SaO2 y la imagen auscultatoria pulmonar.

La indicación para la transfusión de plaquetas es una disminución del recuento de plaquetas a < 70 x 103/ml.

La proporción de coloides y cristaloides no debe ser inferior a 2:1, el volumen de dextranos no debe superar los 20 ml/kg.

El objetivo principal de la corrección del estado coloidosmótico en el shock hemorrágico es prevenir una disminución del estado coloidosmótico por debajo de 15 mmHg y un aumento del discriminante de osmolalidad por encima de 40 mOsm/kg.

La pérdida masiva de sangre indica la necesidad de ventilación mecánica prolongada.

Las soluciones de dextrosa se utilizan intraoperatoriamente sólo después del parto del feto o en mujeres embarazadas con riesgo de desarrollar hipoglucemia (riesgo de desarrollar hipoglucemia en el feto/recién nacido).

La presencia de enfermedades concomitantes del sistema cardiovascular y de los órganos respiratorios requiere un enfoque individual tanto de la anestesia como de la terapia de infusión.

Corrección de trastornos: preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP

La preeclampsia es una lesión endotelial generalizada (GEI) acompañada de MODS, que se basa en el aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones hemodinámicas y trastornos relacionados. Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, la preeclampsia es una afección en la que la hipertensión, el edema y la proteinuria se desarrollan después de las 20 semanas de embarazo. La hipertensión que ocurre antes de las 20 semanas de embarazo o antes se considera crónica (generalmente es hipertensión). La hipertensión que se desarrolla más tarde es una manifestación de la gestosis y se caracteriza por una lesión endotelial generalizada. La proteinuria y/o el edema que aparecen antes de las 20 semanas de embarazo son más a menudo una consecuencia de la hipertensión crónica o la enfermedad renal. Sin embargo, alrededor del 20% de las mujeres con preeclampsia y eclampsia tienen PAS < 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg.

La eclampsia es un trastorno multisistémico que se caracteriza por convulsiones únicas o múltiples (no relacionadas con otras enfermedades cerebrales) en pacientes con preeclampsia durante el embarazo, el parto o en los 7 días posteriores al puerperio. La principal causa de las convulsiones es la isquemia cerebral causada por una disfunción de la pared vascular. El edema cerebral en mujeres embarazadas con eclampsia es poco frecuente; con mayor frecuencia, es de origen iatrogénico (terapia de infusión-transfusión irracional) o secundario (anoxia durante las convulsiones).

Para que el diagnóstico de hipertensión sea objetivo y el tratamiento óptimo, es necesario seguir estrictamente las normas de medición de la presión arterial. La presión arterial debe medirse en reposo tres veces con un intervalo de 1 minuto (la cifra promedio se aproxima a la real) en las extremidades superiores e inferiores (diagnóstico de ACC) en decúbito lateral izquierdo. Es necesario seleccionar el manguito correctamente y registrar la PAD.

La proteinuria se define como una pérdida de 300 mg de proteína en la orina diaria o más de 1 g/L en cualquier porción.

El edema se presenta en el 80% de las mujeres embarazadas sanas y a menudo se debe al síndrome ACC (por lo tanto, es necesaria una evaluación integral).

Los obstetras conocen bien la forma edematosa de la preeclampsia, cuyo pronóstico es extremadamente desfavorable. En este sentido, es necesario evaluar criterios adicionales, como la trombocitopenia, la discapacidad visual, la función renal (filtración reducida, oliguria prerrenal) y la aparición de síntomas neurológicos.

En el 30% de las mujeres embarazadas con preeclampsia se detecta una disminución del recuento de plaquetas a 150 x 103/ml o menos. El 15% de las mujeres embarazadas con preeclampsia grave (a menudo con desarrollo del síndrome HELLP) tienen trombocitopenia grave: 100 x 103/ml o menos.

La alteración de la autorregulación y la permeabilidad vascular cerebral (disfunción del SAS y daño endotelial) provoca isquemia, lo que causa alteraciones visuales (diplopía, fotofobia, etc.) y la aparición de síntomas neurológicos. En el 80 % de las mujeres embarazadas con eclampsia, la cefalea precedió al desarrollo de la eclampsia. Los síntomas neurológicos pueden ser una manifestación de hipoglucemia, que a menudo complica la preeclampsia.

El síndrome HELLP es una forma de preeclampsia grave y una variante del síndrome de Mods (con frecuente desarrollo de CID), que se desarrolla principalmente en mujeres multíparas y se caracteriza por una alta mortalidad materna (hasta un 75%) y perinatal (79:1000). Los primeros signos del síndrome son náuseas, vómitos, dolor en el epigastrio e hipocondrio derecho y edema grave. Los cambios de laboratorio aparecen mucho antes de las molestias descritas. Es importante determinar la actividad de LDH, que refleja el grado de daño a los hepatocitos y la gravedad de la hemólisis. La proporción de ALT y AST en el síndrome HELLP es de aproximadamente 0,55. Cabe destacar que, a diferencia de la preeclampsia grave, en el síndrome HELLP los principales cambios de laboratorio alcanzan un máximo entre 24 y 48 horas después del parto. El desarrollo del síndrome puede ir acompañado de complicaciones graves: CID (21%), desprendimiento de placenta (16%), insuficiencia renal aguda (7,5%), edema pulmonar (6%), formación de hematomas subcapsulares y rotura hepática, desprendimiento de retina (0,9%).

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