Tratamiento de la megoureteritis

El tratamiento del megauréter siempre implica intervención quirúrgica (excepto en las variantes vesicales de la enfermedad). En los casos en que el megauréter es consecuencia de un ureterocele, un cálculo oclusivo en el uréter distal o cualquier otra obstrucción del flujo urinario, el tratamiento quirúrgico debe tener como objetivo su eliminación y, si es necesario, combinarse con la corrección del uréter y la cirugía plástica antirreflujo del orificio.

Grupos de tratamiento quirúrgico del megauréter según el acceso a la zona del esfínter vesicoureteral:

• intravesical;
• extravesical;
• conjunto.

El método intravesical más popular de reimplantación ureteral es la operación de Cohen (1975). La operación de Barry es la variante más exitosa de la ureterocistoanastomosis extravesical. Entre los métodos de ureterocistoanastomosis con abordaje combinado, la operación de Politano-Lidbetter es la más utilizada.

Modelado del uréter

Una característica de la ureterocistoanastomosis, como el modelado, merece una cobertura más extensa en este artículo. Es evidente que, ante una expansión pronunciada del tracto urinario superior (TUS) en un megauréter, no basta con limitarse a restablecer la evacuación urinaria. En estas circunstancias, es necesario reducir el diámetro del uréter expandido, es decir, realizar su estrechamiento. Entre los métodos de estrechamiento del uréter, se han aplicado los de Kalitsinsky, Matissen, Hodson y Hendren, y Lopatkin-Pugachev.

Una vez separado el uréter de la vejiga, éste se vacía, lo que provoca su contracción parcial.

Los métodos afilados y romos se utilizan para enderezar gradualmente los pliegues y avanzar el uréter hacia el riñón. En la mayoría de los casos, el megauréter está recubierto por membranas de tejido conectivo embrionario ("adherencias"), que actúan como mecanismo de fijación de las curvaturas del uréter. La disección de estas "adherencias" permite enderezar el uréter, que suele ser muy alargado. Este "desvestimiento" no interrumpe su irrigación sanguínea ni su inervación, como lo confirman los datos de los exámenes de seguimiento de pacientes operados con actividad contráctil normal del uréter (presencia de cistoideos en los urogramas excretores).

La siguiente etapa del modelado es la resección transversal del uréter para asegurar su longitud necesaria para la correcta imposición de la ureterocistoanastomosis. El tejido resecado de la pared ureteral se envía para examen histológico, lo cual es crucial para determinar el momento de la ferulización postoperatoria de la anastomosis y el pronóstico para la restauración de la contractilidad.

La siguiente etapa del tratamiento quirúrgico del megauréter consiste en la resección oblicua longitudinal del uréter distal. La longitud de la resección longitudinal puede variar según la edad del paciente, pero, por regla general, corresponde al tercio inferior. N. A. Lopatkin realiza la duplicación ureteral en lugar de la resección para minimizar el traumatismo ureteral y preservar al máximo sus elementos neuromusculares. Al realizar la duplicación, se recomienda utilizar puntos sueltos y aplicar ureterocistoanastomosis según el principio de "tintero antiderrame".

El uréter se sutura a lo largo de la pared lateral utilizando material de sutura absorbible de forma continua. El lumen del uréter después del modelado debe garantizar el paso sin obstáculos de la orina en condiciones de función de evacuación reducida, y su diámetro debe corresponder al tamaño del túnel antirreflujo de la pared vesical. El curso posterior del tratamiento quirúrgico del megauréter no difiere de aquel en la técnica estándar de realización de ureterocistoanastomosis. Inmediatamente antes de la imposición de la anastomosis, el uréter se inmoviliza con un tubo de drenaje de intubación del diámetro requerido (10-12 CH). Dependiendo del grado de expresión de los cambios escleróticos en la pared, que se determina mediante examen histológico, se realiza la inmovilización del uréter durante un período de 7 a 14 días.

Como regla general, el examen histológico revela una fuerte disminución de las fibras nerviosas y elásticas, esclerosis pronunciada de la capa muscular con atrofia casi completa de los haces musculares, fibrosis de la capa submucosa y ureteritis segmentaria.

La efectividad de la ureterocistoanastomosis en el megauréter, dependiendo del método quirúrgico, es del 93-99%.

En caso de una disminución extremadamente pronunciada de la capacidad secretora del riñón (fallo de secreción durante la nefrogammagrafía dinámica de más del 95%), se realiza una nefroureterectomía.

En caso de riesgo inmediato para la vida del paciente debido a insuficiencia renal o complicaciones purulentas-sépticas con megauréter, se realiza una ureterocutaneostomía de rescate (suspensión, en forma de T, terminal), que permite recuperar al paciente de una condición grave. Posteriormente, tras eliminar la causa principal del megauréter, se realiza la ureterocutaneostomía.

Un método alternativo para la derivación urinaria del TUS es la nefrostomía por punción percutánea, que se considera menos traumática que la ureterocutaneostomía. Por consiguiente, no es necesario repetir el tratamiento quirúrgico del megauréter para cerrar la ureterocutaneostomía.

Tratamiento del megauréter: métodos mínimamente invasivos

Recientemente, se han introducido cada vez más activamente diversos métodos mínimamente invasivos para el tratamiento del megauréter:

• disección endoscópica;
• bujía;
• dilatación con balón;
• Colocación de stents PMS para megauréter obstructivo;
• Introducción endoscópica de agentes de carga en el orificio ureteral en el megauréter con reflujo.

Sin embargo, la falta de datos sobre las consecuencias a largo plazo de los métodos mínimamente invasivos para el tratamiento del megauréter determina su uso limitado. Estos métodos se emplean principalmente en pacientes debilitados, con enfermedades concomitantes graves y otras contraindicaciones para los métodos quirúrgicos abiertos generalmente aceptados para el tratamiento del megauréter.

Así, el tratamiento quirúrgico del megauréter en la displasia neuromuscular del uréter tiene como objetivo restablecer el paso de la orina desde la pelvis renal a través del uréter hasta la vejiga, reduciendo la longitud y el diámetro sin comprometer la integridad de su aparato neuromuscular y eliminando el RVU. Se han propuesto más de 200 métodos de corrección para esta displasia. La elección del método y del método de intervención quirúrgica depende de la naturaleza y el grado de manifestación clínica de la enfermedad, la presencia de complicaciones y el estado general del paciente.

El tratamiento conservador del megauréter no es prometedor. Puede emplearse en el período preoperatorio, ya que con una cuidadosa selección de agentes antibacterianos es posible lograr la remisión de la pielonefritis durante varias semanas y, en casos excepcionales, durante varios meses.

Sin embargo, si se establece una función renal normal (métodos de investigación con radioisótopos), es aconsejable abandonar temporalmente el tratamiento quirúrgico del megauréter, ya que el diagnóstico diferencial entre displasia neuromuscular del uréter, obstrucción funcional y desproporción de su crecimiento en niños pequeños es extremadamente difícil.

Si se detecta pérdida de la función renal, está indicado el tratamiento quirúrgico del megauréter.

Las cirugías paliativas (nefro, pielo, uretero y epicistostomía) son ineficaces. Se indican métodos radicales para el tratamiento de la displasia neuromuscular de los uréteres. Los mejores resultados se obtienen en pacientes operados en las etapas 1 y 2 de la enfermedad. La mayoría de los pacientes son derivados a la clínica para examen y tratamiento urológico en la etapa 3 o 2 de la enfermedad. En la etapa 3, las indicaciones para la cirugía son relativas, ya que en este momento el proceso en el riñón y el uréter es prácticamente irreversible. En consecuencia, la efectividad del tratamiento para el megalouréter puede aumentar, en primer lugar, mejorando el diagnóstico de este defecto del desarrollo, es decir, mediante la introducción más generalizada de métodos de examen uroencefalológico en la práctica de hospitales y clínicas somáticas infantiles.

El tratamiento quirúrgico del megauréter está indicado a cualquier edad tras el diagnóstico y la preparación preoperatoria según los requisitos generales. No se justifica esperar en esta enfermedad. Las cirugías plásticas ofrecen mejores resultados cuanto antes se realicen.

La nefroureterectomía se utiliza sólo en casos de cambios destructivos irreversibles en el riñón, una disminución brusca de su función y la presencia de un riñón contralateral sano.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) creen que las principales tareas de la cirugía plástica reconstructiva para la displasia neuromuscular del uréter son la escisión del área que crea la obstrucción, el modelado del diámetro a un calibre normal, la neoimplantación en la vejiga y la cirugía antireflujo.

La experiencia demuestra que la simple reimplantación ureteral no logra crear una abertura funcional satisfactoria, ya que la resección de la sección distal daña todo el complejo mecanismo antirreflujo. El tratamiento quirúrgico del megauréter debe tener como objetivo normalizar la urodinámica y eliminar el RVU. La ureterocistoneostomía, directa o indirecta, sin corrección antirreflujo se complica por el RVU en la mayoría de los pacientes, lo que contribuye al desarrollo de procesos destructivos irreversibles en el parénquima renal. Las operaciones antirreflujo pueden tener éxito siempre que se cree un canal submucoso largo. El diámetro del uréter reimplantado debe ser cercano a lo normal. Por lo tanto, al reconstruir el uréter, no basta con resecar el exceso de longitud de la sección.

Cirugías de megauréter

Operación de Bischoff

Se moviliza la mitad correspondiente de la vejiga y la porción pélvica del uréter. Se diseca el uréter, preservando la porción pélvica de la sección. Se reseca la porción expandida de la sección distal. Se forma un tubo con la porción restante y se sutura con la porción preservada de la sección intramural del uréter. En caso de anomalía bilateral, se realiza tratamiento quirúrgico del megauréter en ambos lados.

J. Williams, después de la resección del megalouréter, implanta el uréter en la pared de la vejiga en dirección oblicua, creando un "manguito" a partir de la pared.

Operación según V. Gregor

Se realiza una incisión pararrectal inferior. Se diseca el saco peritoneal de forma roma y se desplaza al lado opuesto. Se expone el uréter y se aísla extraperitonealmente de la abertura vesical. A continuación, se aísla y diseca la pared posterior de la vejiga hasta la mucosa desde su entrada hacia el vértice, a una distancia de 3 cm. Se coloca el uréter en la herida y se sutura la pared vesical por encima con suturas anudadas. La herida se sutura firmemente.

V. Politano, V. Leadbetter: el uréter reimplantado se pasa primero bajo la mucosa de la vejiga durante 1-2 cm y sólo después se lleva a la superficie y se fija.

Algunos autores extirpan el estrechamiento de la abertura ureteral y suturan su extremo en la abertura formada en la pared de la vejiga.

Operación según NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Tras la formación del uréter mediante el método de M. Bishov, se sumerge bajo la membrana serosa del colon descendente, lo que permite realizar una ureteroenteropexia. Según los autores, el uréter queda bien integrado en los tejidos circundantes y se forma una red vascular entre el intestino y el uréter, lo que proporciona un aporte sanguíneo adicional. La desventaja de este tratamiento del megauréter es que solo puede realizarse en el lado izquierdo. En el lado derecho, la inmersión solo puede ser antiperistáltica, lo que interrumpe el paso de la orina. Además, esta operación no elimina la expansión del cistoide ureteral inferior. Una desventaja significativa de este método es la necesidad de movilizar completamente el cistoide inferior, lo que conlleva a una avascularización y denervación completas.

Teniendo en cuenta estas deficiencias, NA Lopatkin, LN Lopatkina (1978) desarrollaron un nuevo método de tratamiento quirúrgico del megauréter, que consiste en la formación de una válvula intramural manteniendo la vascularización e inervación del uréter, su capa muscular, así como estrechando el lumen de la parte expandida a una en forma de hendidura mediante duplicación.

Operación de N. Lopatkin-LN Lopatkina

Se realiza una incisión arqueada en la región inguinal. El ángulo superior de la incisión puede alcanzar el arco costal. Se moviliza la porción dilatada del uréter. Una característica especial de esta etapa es la extrema precaución con los vasos ureterales. La zona más afectada que ha perdido contractilidad (generalmente el cistoide inferior) se reseca no a lo largo del borde de la estenosis intercistoidea, sino retrocediendo 1 cm, es decir, a lo largo del cistoide inferior. Se forma una duplicación ureteral a lo largo del cistoide dilatado restante (con preservación completa de sus vasos) sobre una férula con una sutura continua de catgut crómico, comenzando desde la estenosis intercistoidea. Las suturas deben ser convergentes. Una característica especial de la ureterocistoanastomosis es la formación de una cresta antirreflujo a partir del colgajo del cistoide inferior (frente a su abertura).

La abertura se asemeja a una formación similar a un caracol. Así, la duplicación del uréter estrecha la luz, y el canal ciego resultante funciona como una válvula anatómica: al orinar o cuando aumenta la presión intravesical, el flujo urinario fluye hacia el uréter y llena ambos canales. El canal ciego, sobrellenado de orina, toca el canal pasante con sus paredes y obstruye el flujo de orina de la vejiga a la pelvis.

El tratamiento quirúrgico del megauréter propuesto por NA Lopatkin y LN Lopatkina (1978) es cualitativamente diferente de las intervenciones basadas en la resección del uréter a lo ancho. Los autores logran el estrechamiento de la luz ureteral no cortando una franja de cierto ancho, sino creando una duplicación. Esta técnica presenta varias ventajas. La resección a lo ancho interrumpe el suministro de sangre al uréter anormal a lo largo de una distancia significativa. Cuando una herida extensa cicatriza, el uréter se convierte en un tubo rígido con una contractilidad muy reducida. La formación de una duplicación no interrumpe su suministro de sangre y, debido a la duplicación de la pared, la actividad peristáltica del uréter se ve ligeramente mejorada. Con la neoimplantación, la pared duplicada, que forma una cresta alrededor de la abertura artificial, previene el reflujo.

AV Lyulko (1981) realiza esta operación de la siguiente manera. El uréter se expone extraperitonealmente mediante una incisión en forma de maza y se desplaza a lo largo de la porción dilatada. Luego, retirándose 2 cm de la pared de la vejiga, se reseca el cistoide inferior y su extremo distal se invagina en la vejiga a través de la abertura. A lo largo de los cistoideos dilatados restantes de la sección central del uréter, preservando su mesenterio y vasos, se forma una duplicación aplicando una sutura continua de catgut sobre una férula. Después de esto, el extremo central se introduce en la vejiga a través de su extremo distal invaginado utilizando una pinza especialmente diseñada. Ambos extremos se suturan con suturas de catgut interrumpidas. Si el extremo distal del uréter invaginado es muy estrecho y no es posible pasarlo, se diseca longitudinalmente y, además, se fija a la duplicación con suturas de catgut separadas.

AV Lyulko y TA Chernenko (1981) realizaron estudios experimentales que demostraron que la papila formada no se atrofia, sino que se aplana y se recubre con el epitelio de la vejiga urinaria. Incluso con una presión intravesical alta, la anastomosis formada previene en la mayoría de los casos la aparición de RVU.

Es extremadamente difícil desarrollar un plan de tratamiento para pacientes con displasia neuromuscular bilateral del uréter en estadio III de la enfermedad con síntomas de insuficiencia renal crónica. En estos pacientes, el tratamiento quirúrgico puede realizarse en dos etapas. Primero, se colocan tubos de nefrostomía y, posteriormente, se realiza una intervención quirúrgica radical en las secciones distales. En los últimos años, esta táctica se ha abandonado. Primero, se realiza una terapia intensiva de desintoxicación, tratamiento antibacteriano y un régimen de micción frecuente forzada.

Tras una leve mejoría y una disminución de la actividad de los síntomas de pielonefritis, se realiza una intervención quirúrgica radical con un drenaje posterior más prolongado del uréter y la vejiga operados. En estos pacientes, una intervención en una sola etapa en ambos lados resulta eficaz, ya que en el postoperatorio existe un riesgo muy alto de exacerbación de la pielonefritis o de desarrollo de sus formas purulentas en el riñón drenado por el uréter no operado. Si la condición del paciente no permite una intervención correctiva en una sola etapa en ambos lados, se realiza una nefrostomía en el segundo lado.

La cirugía para la displasia neuromuscular de los uréteres debe considerarse como una etapa de la terapia compleja. Antes y después de la cirugía, se deben prescribir a los pacientes antiinflamatorios bajo estricto control de antibiogramas. A los niños pequeños (menores de 3 años) y a los niños mayores con manifestaciones clínicas de insuficiencia renal crónica en el período postoperatorio inmediato, además del tratamiento antibacteriano intensivo, se les prescribe terapia de infusión durante 5 a 7 días. Es necesario monitorear y corregir la composición electrolítica del plasma sanguíneo, y normalizar el equilibrio ácido-base. Se indican transfusiones de sangre en dosis fraccionadas según la edad del niño a intervalos de 2 a 3 días, y terapia con vitaminas. Para una desinfectación más rápida del tracto urinario ureteral, es necesario lavar los tubos de drenaje insertados en los uréteres y la vejiga con una solución de dimetilsulfóxido u otros antisépticos.

Tras el alta hospitalaria, los pacientes deben estar bajo la supervisión de un urólogo, y los pacientes pediátricos, bajo la supervisión de un pediatra. Cada 10-14 días de forma continua durante 10-12 meses, es necesario realizar un tratamiento antibacteriano con un cambio de fármacos, preferiblemente según los datos del análisis bacteriológico de orina y el antibiograma. Es aconsejable combinar la administración oral de agentes antibacterianos con su uso local mediante iontoforesis (iontoforesis de antisépticos, yoduro de potasio, metilsulfato de neostigmina, estricnina, inductotermia, estimulación eléctrica). La administración de hialuronidasa, bases pirimidínicas, aloe y otros estimulantes biógenos en el postoperatorio ayuda a mejorar el riego sanguíneo del uréter operado, reducir la esclerosis y potenciar los procesos reparadores en la pared del tracto urinario y en los tejidos circundantes.

Gestión adicional

El seguimiento ambulatorio de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico del megauréter debe ser realizado por un urólogo y un nefrólogo, y en el caso de los pacientes pediátricos, por un pediatra. La buena permeabilidad del SPM y la ausencia de exacerbaciones de la pielonefritis durante 5 años permiten dar de baja al niño.

Pronóstico

El pronóstico postoperatorio del megauréter depende en gran medida de la preservación de la función renal.