Métodos de imagen y diagnóstico del glaucoma

Se ha establecido que el objetivo del tratamiento del glaucoma es prevenir una mayor pérdida de visión sintomática y minimizar los efectos secundarios o complicaciones tras las intervenciones quirúrgicas. En el contexto fisiopatológico, esto significa reducir la presión intraocular a un nivel que no dañe los axones de las células ganglionares de la retina.

Actualmente, el método de referencia para determinar el estado funcional de los axones de las células ganglionares (su estrés) es la imagen monocromática estática automatizada del campo visual. Esta información se utiliza para realizar un diagnóstico y evaluar la eficacia del tratamiento (progresión del proceso con daño celular o su ausencia). El estudio presenta limitaciones según el grado de pérdida axonal, que debe determinarse antes de realizarlo, lo que permite identificar cambios, establecer un diagnóstico y comparar indicadores para establecer la progresión.

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Analizador de espesor de retina

El analizador de espesor de retina (RTA) (Talia Technology, MevaseretZion, Israel) calcula el espesor de la retina en la mácula y toma medidas de imágenes 2D y 3D.

¿Cómo funciona un analizador de espesor de retina?

En el mapeo del espesor retiniano, se utiliza un haz láser verde HeNe de 540 nm para obtener imágenes de la retina mediante un analizador de espesor retiniano. La distancia entre la intersección del láser con la superficie vítreorretiniana y la superficie entre la retina y su epitelio pigmentario es directamente proporcional al espesor retiniano. Se realizan nueve exploraciones con nueve puntos de fijación independientes. Al comparar estas exploraciones, se cubre el área central de 20° (medida como 6 x 6 mm) del fondo de ojo.

A diferencia de la OCT y la SLP, que miden el SNV, o la HRT y la OCT, que miden el contorno del disco óptico, el analizador de espesor retiniano mide el espesor retiniano en la mácula. Dado que la mayor concentración de células ganglionares retinianas se encuentra en la mácula y que la capa de células ganglionares es mucho más gruesa que sus axones (que conforman el SNV), el espesor retiniano en la mácula puede ser un buen indicador del desarrollo de glaucoma.

Cuándo utilizar un analizador de espesor de retina

El analizador de espesor de retina es útil para detectar el glaucoma y monitorear su progresión.

Restricciones

Se requiere una pupila de 5 mm para realizar el análisis del espesor retiniano. Su uso es limitado en pacientes con múltiples miodesopsias u opacidades significativas en la capa media ocular. Debido a la radiación de longitud de onda corta utilizada en la oftalmoscopia láser de barrido confocal (HTS), este dispositivo es más sensible a las cataratas densas nucleares que la OCT, la oftalmoscopia láser de barrido confocal (HRT) o la SLP. Para convertir los valores obtenidos en valores absolutos de espesor retiniano, se deben realizar correcciones por el error refractivo y la longitud axial del ojo.

Flujo sanguíneo en el glaucoma

El aumento de la presión intraocular se ha asociado desde hace tiempo con la progresión de la pérdida del campo visual en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto. Sin embargo, a pesar de la reducción de la presión intraocular a los niveles objetivo, muchos pacientes continúan experimentando pérdida del campo visual, lo que sugiere la existencia de otros factores.

Estudios epidemiológicos demuestran que existe una conexión entre la presión arterial y los factores de riesgo de glaucoma. Nuestros estudios han demostrado que los mecanismos de autorregulación por sí solos no son suficientes para compensar y reducir la presión arterial en pacientes con glaucoma. Además, los resultados de los estudios confirman que algunos pacientes con glaucoma normotenso experimentan vasoespasmo reversible.

A medida que la investigación ha avanzado, se ha vuelto cada vez más evidente que el flujo sanguíneo es un factor importante para comprender la etiología vascular del glaucoma y su tratamiento. Se ha observado un flujo sanguíneo anormal en la retina, el nervio óptico, los vasos retrobulbares y la coroides en casos de glaucoma. Dado que actualmente no existe un único método que pueda examinar con precisión todas estas áreas, se está utilizando un enfoque multiinstrumental para comprender mejor la circulación sanguínea de todo el ojo.

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Angiografía oftalmoscópica con láser de barrido

La angiografía oftalmoscópica láser de barrido se basa en la angiografía con fluoresceína, una de las primeras tecnologías de medición modernas para recopilar datos empíricos sobre la retina. Esta técnica supera muchas de las deficiencias de las técnicas fotográficas o videoangiográficas tradicionales al sustituir la fuente de luz incandescente por un láser de argón de baja potencia para lograr una mejor penetración a través del cristalino y las opacidades corneales. La frecuencia del láser se selecciona en función de las propiedades del colorante inyectado, fluoresceína o verde de indocianina. Cuando el colorante llega al ojo, la luz reflejada que sale de la pupila incide en un detector, que mide la intensidad luminosa en tiempo real. Esto genera una señal de vídeo que pasa por un temporizador de vídeo y se envía a una grabadora de vídeo. Posteriormente, el vídeo se analiza sin conexión para obtener parámetros como el tiempo de tránsito arteriovenoso y la velocidad media del colorante.

Angiografía oftalmoscópica con láser de barrido por fluorescencia y angiografía con verde de indocianina.

Objetivo

Evaluación de la hemodinámica retiniana, especialmente el tiempo de tránsito arteriovenoso.

Descripción

El colorante de fluoresceína se utiliza en combinación con radiación láser de baja frecuencia para mejorar la visualización de los vasos retinianos. El alto contraste permite visualizar los vasos retinianos individuales en las partes superior e inferior de la retina. Con una intensidad de luz de 5x5 píxeles, a medida que el colorante de fluoresceína llega al tejido, se revelan las áreas con arterias y venas adyacentes. El tiempo de tránsito arteriovenoso corresponde a la diferencia de tiempo entre el colorante y el paso de las arterias a las venas.

Objetivo

Evaluación de la hemodinámica coroidea, especialmente comparación de la perfusión del disco óptico y de la mácula.

Descripción

El colorante verde de indocianina se utiliza en combinación con radiación láser de penetración profunda para mejorar la visualización de la vasculatura coroidea. Se seleccionan dos zonas cerca del disco óptico y cuatro zonas alrededor de la mácula, cada una de 25 x 25 píxeles. En el análisis de la zona de dilución, se mide el brillo de estas seis zonas y se determina el tiempo necesario para alcanzar los niveles de brillo predeterminados (10 % y 63 %). A continuación, se comparan las seis zonas entre sí para determinar su brillo relativo. Dado que no es necesario ajustar las diferencias en la óptica, la opacidad del cristalino ni el movimiento, y que todos los datos se recopilan mediante el mismo sistema óptico, con las seis zonas visualizadas simultáneamente, es posible realizar comparaciones relativas.

Mapeo Doppler color

Objetivo

Evaluación de los vasos retrobulbares, especialmente la arteria oftálmica, arteria central de la retina y arterias ciliares posteriores.

Descripción

El mapeo Doppler color es una técnica de ultrasonido que combina una imagen B-scan en escala de grises con una imagen superpuesta del flujo sanguíneo Doppler color con desplazamiento de frecuencia y mediciones de la velocidad del flujo Doppler pulsado. Se utiliza un único transductor multifuncional para todas las funciones, típicamente de 5 a 7,5 MHz. Se seleccionan los vasos y se utilizan las desviaciones en las ondas sonoras de retorno para realizar mediciones de la velocidad del flujo sanguíneo con ecualización Doppler. Los datos de la velocidad del flujo sanguíneo se grafican en función del tiempo, y el pico y el valle se definen como la velocidad sistólica máxima y la velocidad telediastólica. A continuación, se calcula el índice de resistencia de Pourcelot para estimar la resistencia vascular descendente.

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Flujo sanguíneo ocular por pulso

Objetivo

Evaluación del flujo sanguíneo coroideo en sístole mediante la medición de la presión intraocular en tiempo real.

Descripción

El dispositivo para medir el flujo sanguíneo ocular pulsátil utiliza un neumotonómetro modificado conectado a una microcomputadora para medir la presión intraocular aproximadamente 200 veces por segundo. El tonómetro se aplica a la córnea durante varios segundos. La amplitud de la onda de pulso de la presión intraocular se utiliza para calcular el cambio en el volumen ocular. Se cree que la pulsación de la presión intraocular constituye el flujo sanguíneo ocular sistólico. Se asume que este es el flujo sanguíneo coroideo primario, ya que representa aproximadamente el 80% del volumen circulante del ojo. Se ha observado que en pacientes con glaucoma, en comparación con personas sanas, el flujo sanguíneo ocular pulsátil se reduce significativamente.

Velocimetría láser Doppler

Objetivo

Estimación de la velocidad máxima del flujo sanguíneo en grandes vasos retinianos.

Descripción

La velocimetría láser Doppler es la predecesora del láser Doppler retiniano y la flujometría retiniana de Heidelberg. En este dispositivo, se aplica radiación láser de baja potencia a los grandes vasos retinianos del fondo de ojo y se analizan los desplazamientos Doppler observados en la luz dispersa de las células sanguíneas en movimiento. La velocidad máxima se utiliza para obtener la velocidad media de las células sanguíneas, que posteriormente se utiliza para calcular los parámetros de flujo.

Flujometría láser Doppler retiniana

Objetivo

Evaluación del flujo sanguíneo en los microvasos de la retina.

Descripción

La flujometría láser Doppler retiniana es una etapa intermedia entre la velocimetría láser Doppler y la flujometría retiniana de Heidelberg. El haz láser se dirige lejos de los vasos visibles para evaluar el flujo sanguíneo en los microvasos. Debido a la disposición aleatoria de los capilares, solo se puede realizar una estimación aproximada de la velocidad del flujo sanguíneo. La velocidad volumétrica del flujo sanguíneo se calcula utilizando las frecuencias de desplazamiento del espectro Doppler (que indican la velocidad del movimiento de las células sanguíneas) y la amplitud de la señal de cada frecuencia (que indica la proporción de células sanguíneas a cada velocidad).

Flujometría retiniana de Heidelberg

Objetivo

Evaluación de la perfusión en capilares peripapilares y capilares del disco óptico.

Descripción

El flujómetro retiniano Heidelberg ha superado las capacidades de la velocimetría láser Doppler y la flujometría láser Doppler retiniana. El flujómetro retiniano Heidelberg utiliza radiación láser infrarroja con una longitud de onda de 785 nm para escanear el fondo de ojo. Esta frecuencia se eligió debido a la capacidad de los glóbulos rojos oxigenados y desoxigenados para reflejar esta radiación con la misma intensidad. El dispositivo escanea el fondo de ojo y reproduce un mapa físico del valor del flujo sanguíneo retiniano sin distinguir entre sangre arterial y venosa. Es sabido que la interpretación de los mapas de flujo sanguíneo es bastante compleja. El análisis del programa informático del fabricante, al modificar los parámetros de localización, incluso durante un minuto, ofrece numerosas opciones para la lectura de los resultados. Mediante el análisis punto por punto desarrollado por el Centro de Investigación y Diagnóstico del Glaucoma, se examinan amplias áreas del mapa de flujo sanguíneo, obteniendo una mejor descripción. Para describir la "forma" de la distribución del flujo sanguíneo en la retina, incluyendo las zonas perfundidas y avasculares, se ha desarrollado un histograma de valores individuales de flujo sanguíneo.

Oximetría espectral de retina

Objetivo

Evaluación de la presión parcial de oxígeno en la retina y la cabeza del nervio óptico.

Descripción

Un oxímetro de retina espectral utiliza las diferentes propiedades espectrofotométricas de la hemoglobina oxigenada y desoxigenada para determinar la presión parcial de oxígeno en la retina y la cabeza del nervio óptico. Un destello brillante de luz blanca incide en la retina y la luz reflejada pasa por un divisor de imágenes 1:4 de regreso a la cámara digital. El divisor de imágenes crea cuatro imágenes con la misma iluminación, que se filtran en cuatro longitudes de onda diferentes. El brillo de cada píxel se convierte a densidad óptica. Tras eliminar el ruido de la cámara y calibrar las imágenes a densidad óptica, se calcula un mapa de oxigenación.

La imagen isosbéstica se filtra según la frecuencia con la que refleja la hemoglobina oxigenada y desoxigenada de forma idéntica. La imagen sensible al oxígeno se filtra según la frecuencia con la que se maximiza la reflexión del oxígeno oxigenado y se compara con la reflexión de la hemoglobina desoxigenada. Para crear un mapa que refleje el contenido de oxígeno en términos del coeficiente de densidad óptica, la imagen isosbéstica se divide entre la imagen sensible al oxígeno. En esta imagen, las áreas más claras contienen más oxígeno, y los valores de los píxeles sin procesar reflejan el nivel de oxigenación.