Oftalmoplejía internuclear.

La oftalmoplejía internuclear es un trastorno peculiar de los movimientos oculares horizontales que se desarrolla cuando se daña el fascículo longitudinal medial (posterior) (que proporciona un "ligamento" a los globos oculares durante los movimientos de la mirada) en la parte media de la protuberancia, a la altura de los núcleos de los pares craneales III y VI. Se observa una alteración de los movimientos concomitantes de los ojos al mirar de lado y al tener visión doble, ya que los impulsos al músculo recto lateral del ojo se transmiten de forma deficiente, mientras que los del músculo recto medial se transmiten con normalidad.

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Las principales causas de oftalmoplejía internuclear son:

• esclerosis múltiple,
• infarto del tronco encefálico,
• tumores del tronco encefálico y del cuarto ventrículo,
• encefalitis del tronco encefálico,
• meningitis (especialmente tuberculosis)
• intoxicación por fármacos (antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, barbitúricos, difenina),
• Encefalopatías metabólicas (encefalopatía hepática, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce)
• lupus eritematoso sistémico,
• lesión cerebral traumática,
• enfermedades degenerativas (parálisis supranuclear progresiva, degeneraciones espinocerebelosas),
• sífilis,
• Malformación de Arnold-Chiari,
• Oftalmoplejía pseudointernuclear siringobulbia (miastenia, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Miller Fisher, exotropía).

Existen dos tipos de oftalmoplejía internuclear: anterior y posterior.

I. Oftalmoplejía internuclear anterior

En casos de daño grave del fascículo longitudinal medial, cerca del núcleo del tercer nervio, se observa afectación bilateral de los músculos rectos mediales del ojo y alteración del mecanismo de convergencia; los ojos presentan divergencia. De hecho, se produce parálisis de ambos músculos rectos mediales del ojo.

Este síndrome se presenta con hemorragias en la zona del tronco encefálico en un contexto de hipertensión arterial y esclerosis múltiple. La divergencia ocular puede complicarse por una desviación oblicua, en la que un ojo mira hacia arriba y hacia afuera, y el otro hacia abajo y hacia afuera. Este cuadro a veces se complica por un peculiar nistagmo vertical, que se dirige hacia arriba en un globo ocular y hacia abajo en el otro, con alternancia cíclica de la dirección del nistagmo.

II. Oftalmoplejía internuclear posterior

Si el fascículo longitudinal medial está dañado por debajo (en la zona de la protuberancia), con los movimientos laterales de la mirada se observa una deficiencia del músculo recto medial del ojo: es decir, al mirar, por ejemplo, a la derecha, se detecta una deficiencia del músculo recto medial afectado a la izquierda (insuficiencia de aducción); al mirar a la izquierda, se detecta una deficiencia de aducción del músculo recto medial derecho. Con estos movimientos de la mirada, la abducción se realiza con normalidad en cualquier dirección (pero en el lado de la abducción, se observa típicamente un nistagmo notable); la aducción siempre se ve afectada, independientemente de la dirección en que se dirija la mirada; además, en el lado de la aducción, el nistagmo es mínimo. Este fenómeno bilateral, patognomónico de la esclerosis múltiple, a veces se denomina «oftalmoplejía internuclear con nistagmo atáxico».

Oftalmoplejía internuclear unilateral

La oftalmoplejía internuclear unilateral suele estar causada por un proceso vascular oclusivo en la región paramediana del tronco encefálico, ya que los vasos aquí proporcionan un suministro de sangre estrictamente unilateral a la línea media.

Oftalmoplejía internuclear asimétrica

La oftalmoplejía internuclear asimétrica también puede observarse en la esclerosis múltiple.

Oftalmoplejía internuclear bilateral transitoria

Una causa importante, relativamente benigna, de oftalmoplejía internuclear bilateral transitoria son los efectos tóxicos de los fármacos anticonvulsivos, especialmente la fenitoína y la carbamazepina.

Se conoce un síndrome de trastorno mixto del movimiento ocular con daño en la protuberancia, cuando se observa una combinación de oftalmoplejía internuclear en una dirección y parálisis de la mirada horizontal en la otra. En este caso, un ojo permanece fijo en la línea media durante todos los movimientos horizontales; el otro ojo puede realizar únicamente abducción con nistagmo horizontal en la dirección de la abducción («síndrome del uno y medio»). El daño en estos casos afecta el centro de la mirada pontina y las fibras internucleares del fascículo longitudinal medial ipsilateral, y suele estar causado por una enfermedad vascular (con mayor frecuencia) o desmielinizante.