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Mutismo (silencio total)
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
El mutismo es uno de los trastornos más graves de la iniciación del habla y se caracteriza por la pérdida de la capacidad de vocalizar por completo, es decir, el silencio completo.
Las formas más leves del trastorno de iniciación del habla se manifiestan únicamente por un retraso en la iniciación del habla (por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson). El retraso en la iniciación del habla (retraso en las respuestas del habla) es característico de estados de inhibición mental general (estupor profundo, abulia, depresión grave) o de supresión selectiva de la actividad del habla (tumores extensos en la zona prefrontal, procesos atróficos en el área de Broca, otros estados de hipocinesia del habla que se manifiestan por un largo período de latencia en las respuestas del habla y un estilo lacónico de respuesta).
El diagnóstico diferencial sindrómico del mutismo verdadero debe realizarse con otro síndrome aparentemente similar: la anartria. La mayoría de los pacientes con mutismo presentan disfunción laríngea sin afectación de los músculos faciales, orales ni linguales.
El mutismo también puede tener un origen puramente psicógeno (conversión). Finalmente, el mutismo puede ser un componente de trastornos conductuales complejos, como el negativismo o la catatonia en la esquizofrenia. El mutismo verdadero (acinesia del habla, acinesia del lenguaje) es característico del mutismo acinético o de las formas acinéticas graves (raras) de la enfermedad de Parkinson, especialmente en momentos de mayor acinesia (ataque acinético, congelamiento, bloqueo motor). El mutismo, como fenómeno psicomotor, se ha descrito en muchas enfermedades neurológicas caracterizadas por una localización muy diferente (generalmente bilateral) del daño cerebral.
El mutismo suele ir acompañado o asociado en su génesis a síndromes tan diversos como acinesia (del habla), afasia (apraxia del habla), abulia, apatía, afemia, anartria y puede o no ir acompañado de otros trastornos neurológicos.
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Causas y formas clínicas del mutismo
- Mutismo acinético de diferente localización. Síndromes de mutismo acinético anterior y posterior, y mutismo hipercinético.
- El mutismo en la imagen es el síndrome de una persona "encerrada".
- Otras formas de mutismo en enfermedades cerebrales:
- Daño en el área cortical del habla de Broca (en la fase aguda de la afasia motora)
- Lesiones del área motora suplementaria
- Daño a las partes profundas del lóbulo frontal izquierdo
- Daño al putamen
- Lesiones bilaterales del globo pálido
- Lesiones talámicas bilaterales (p. ej., talamotomía)
- Mutismo cerebeloso
- Mutismo en la parálisis pseudobulbar grave
- Parálisis bilateral de la faringe o de las cuerdas vocales ("mutismo periférico")
- Mutismo psicógeno
- Mutismo psicótico.
El mutismo acinético es una afección caracterizada por acinesia y mutismo completos, es decir, la pérdida de la capacidad de realizar cualquier movimiento, incluido el habla. No hay respuesta motora ni siquiera ante estímulos dolorosos intensos. Sin embargo, la reacción de orientación visual se conserva; la fijación de la mirada y la función de seguimiento son posibles. A pesar de la aspontaneidad y la inmovilidad total, el paciente no se encuentra en un coma verdadero («coma despierto»); mira a los ojos y esta mirada obstinadamente dirigida parece prometer el habla; sigue un objeto en movimiento, pero ningún estímulo puede provocar una respuesta motora.
El mutismo acinético se ha descrito en casos de tumores del tercer ventrículo, lesiones traumáticas, anóxicas o vasculares que afectan la corteza frontal, ambos hemisferios, el giro cingulado (especialmente con afectación del giro cingulado anterior en ambos lados - el llamado "síndrome de mutismo acinético anterior"), y el tálamo.
Las lesiones bilaterales de la línea media (paramedianas) en la región mesodiencefálica, especialmente con afectación de la sustancia gris periacueductal (formación reticular del mesencéfalo, el llamado "síndrome de mutismo acinético posterior"), pueden ser la causa de mutismo acinético prolongado en humanos. El mutismo acinético también se ha descrito en pacientes con SIDA y síndrome neuroléptico maligno.
Como condición reversible, el mutismo acinético se presenta durante la recuperación de estados comatosos graves de diversos orígenes, en particular tras un traumatismo craneoencefálico agudo. En esta situación, también se presenta el llamado mutismo hipercinético, una condición caracterizada por excitación motora y mutismo, que culmina con la regulación de la conducta motora y la restauración del habla.
El síndrome de enclaustramiento se caracteriza por cuadriplejia, mutismo (su causa real es la anartria) y consciencia intacta, con comunicación generalmente limitada a movimientos oculares verticales y movimientos palpebrales (parpadeo). La mayoría de los casos de síndrome de enclaustramiento se deben a la oclusión de la arteria basilar, lo que resulta en un infarto del tronco encefálico en la porción ventral de la protuberancia. Otras posibles causas incluyen hemorragia, absceso y desmielinización en la porción ventral de la protuberancia y el bulbo raquídeo, lo que interrumpe los tractos corticoespinales hacia las extremidades y los tractos corticonucleares hacia los pares craneales inferiores (síndrome de deferentación). El síndrome también se ha descrito en la encefalopatía nutricional alcohólica. La TC confirma la ubicación de la lesión, al igual que los potenciales auditivos anormales del tronco encefálico. El EEG suele ser normal.
El daño al área cortical del habla de Broca puede ir acompañado de una profunda inhibición de la actividad del habla, que se manifiesta como mutismo y precede a la aparición de signos de afasia motora. Así, la fase aguda de un ictus que ha provocado apraxia del habla (afasia motora) se manifiesta inicialmente como una inhibición más extensa del habla expresiva, con supresión de toda actividad vocal (no solo del habla).
La lesión del área motora suplementaria en la porción premotora medial de la circunvolución frontal superior se cita a menudo como causa de mutismo. La mayoría de los casos reportados involucran lesiones en el lado izquierdo, pero se han reportado casos anecdóticos de mutismo con lesiones en el lado derecho. Típicamente, primero se desarrolla acinesia global y luego (después de días o semanas) acinesia y mutismo contralaterales. Pequeñas lesiones unilaterales pueden causar solo mutismo transitorio; las lesiones prefrontales extensas, especialmente las que afectan la circunvolución cingulada, resultan en mutismo permanente.
La lesión de las porciones profundas del lóbulo frontal izquierdo, inmediatamente adyacentes al asta anterior del ventrículo lateral, también causa en ocasiones mutismo transitorio. Durante la recuperación, pueden observarse signos de afasia motora transcortical.
El mutismo transitorio también puede observarse con daño en el putamen (bilateral o solo izquierdo). El período de recuperación se caracteriza por una disminución del habla espontánea y algunos síntomas extrapiramidales (hipofonía, articulación hipocinética). Algunos informes se centran en el daño bilateral del globo pálido, que se manifiesta con síntomas similares al mutismo, con acinesia generalizada y apatía.
Las lesiones del tálamo anterior (especialmente bilaterales y del lado izquierdo) pueden provocar mutismo y, habitualmente, acinesia global (tumores talámicos, hemorragia en el mismo, talamotomía estereotáctica bilateral o, a veces, del lado izquierdo).
El daño bilateral agudo en ambos hemisferios cerebelosos puede, en raras ocasiones, provocar mutismo (mutismo cerebeloso). Este mutismo dura un promedio de 1 a 3 meses (hasta 20 semanas); su recuperación pasa por una etapa de disartria. Con frecuencia se detecta apraxia oral. Este síndrome se ha descrito en la extirpación de un tumor cerebeloso en niños.
Por último, el mutismo puede observarse en parálisis pseudobulbar severa causada por lesiones hemisféricas bilaterales difusas, así como en parálisis bilateral de los músculos faríngeos y cuerdas vocales (“mutismo periférico”), por ejemplo, en la enfermedad de Charcot.
Los neurolépticos suelen causar hipocinesia o acinesia con disminución del habla, pero no suele observarse mutismo completo. El síndrome neuroléptico maligno puede incluir síntomas de mutismo acinético en sus etapas iniciales.
El mutismo psicógeno se observa habitualmente en el cuadro de histeria polisindrómica y se acompaña en tales casos de otros trastornos psicógenos demostrativos motores (trastornos motores múltiples), sensitivos, vegetativos (incluso paroxísticos) y emocional-personales, lo que facilita el diagnóstico.
El mutismo psicótico suele manifestarse como una falta de habla espontánea y receptiva, con conservación de la capacidad para hablar y comprender el lenguaje dirigido al paciente. Se observa en cuadros de trastornos psicopatológicos graves (estupor depresivo, catatonia, negativismo) y del comportamiento propios del espectro psicótico (generalmente esquizofrenia).
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