Péptidos natriuréticos sanguíneos

Los péptidos natriuréticos desempeñan un papel importante en la regulación del volumen de sodio y agua. El primero en descubrirse fue el péptido natriurético auricular (PNA), o péptido natriurético auricular tipo A. Este péptido consta de 28 residuos de aminoácidos, sintetizado y almacenado como prohormona (126 residuos de aminoácidos) en los cardiocitos de la aurícula derecha e izquierda (en mucha menor medida en los ventrículos del corazón), secretado como un dímero inactivo, que se convierte en un monómero activo en el plasma sanguíneo. Los principales factores que regulan la secreción del péptido natriurético auricular son el aumento del volumen sanguíneo circulante y el aumento de la presión venosa central. Entre otros factores reguladores, cabe destacar la hipertensión arterial, el aumento de la osmolaridad plasmática, el aumento de la frecuencia cardíaca y el aumento de la concentración de catecolaminas en sangre. Los glucocorticosteroides también aumentan la síntesis del péptido natriurético auricular al influir en el gen del péptido natriurético auricular. El objetivo principal del péptido natriurético auricular son los riñones, pero también actúa en las arterias periféricas. En los riñones, el péptido natriurético auricular aumenta la presión intraglomerular, es decir, aumenta la presión de filtración. El péptido natriurético auricular por sí mismo es capaz de mejorar la filtración, incluso si la presión intraglomerular no cambia. Esto conduce a una mayor excreción de sodio (natriuresis) junto con una mayor cantidad de orina primaria. El aumento en la excreción de sodio es causado adicionalmente por la supresión del péptido natriurético auricular de la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular. La inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona promueve una mayor excreción de sodio y vasodilatación periférica. Además, la excreción de sodio se mejora por la acción directa del péptido natriurético auricular en el túbulo proximal de la nefrona y por la inhibición indirecta de la síntesis y secreción de aldosterona. Finalmente, el péptido natriurético auricular inhibe su secreción por la hipófisis posterior . Todos estos mecanismos contribuyen, en última instancia, a normalizar el volumen corporal de sodio y agua y a reducir la presión arterial. Los factores que activan el péptido natriurético auricular son opuestos a los que estimulan la formación de angiotensina II.

La membrana plasmática de las células diana contiene un receptor para el péptido natriurético auricular. Su sitio de unión se encuentra en el espacio extracelular. El sitio intracelular del receptor de ANP está altamente fosforilado en forma inactiva. Una vez que el péptido natriurético auricular se une al sitio extracelular del receptor, se activa la guanilato ciclasa, catalizando la formación de GMPc. En las células glomerulares suprarrenales, el GMPc inhibe la síntesis de aldosterona y su secreción a la sangre. En las células diana renales y vasculares, la activación del GMPc induce la fosforilación de proteínas intracelulares que median los efectos biológicos del péptido natriurético auricular en estos tejidos.

En el plasma sanguíneo, el péptido natriurético auricular se presenta en diversas formas de prohormona. Los sistemas de diagnóstico existentes se basan en la capacidad de determinar la concentración del péptido C-terminal del pro-ANP con 99-126 residuos de aminoácidos (a-ANP) o dos formas con el péptido N-terminal: pro-ANP con 31-67 residuos de aminoácidos y pro-ANP con 78-98 residuos de aminoácidos. Los valores de referencia de las concentraciones en plasma sanguíneo son para a-ANP: 8,5 ± 1,1 pmol/l (vida media de 3 min), N-pro-ANP con 31-67 residuos de aminoácidos: 143,0 ± 16,0 pmol/l (vida media de 1-2 h) y N-pro-ANP con 78-98 residuos de aminoácidos: 587 ± 83 pmol/l. El pro-ANP con péptido N-terminal se considera más estable en sangre, por lo que su estudio es preferible con fines clínicos. Una alta concentración de ANP podría contribuir a la reducción de la retención renal de sodio. El péptido natriurético auricular afecta los sistemas simpático y parasimpático, los túbulos renales y la pared vascular.

Actualmente, se han descrito varias hormonas estructuralmente similares pero genéticamente diferentes de la familia de los péptidos natriuréticos, que participan en el mantenimiento de la homeostasis del sodio y el agua. Además del péptido natriurético auricular tipo A, el péptido natriurético cerebral tipo B (obtenido por primera vez del cerebro bovino) y el péptido natriurético tipo C (que consta de 22 aminoácidos) son de importancia clínica. El péptido natriurético cerebral tipo B se sintetiza en el miocardio del ventrículo derecho como una prohormona - propéptido natriurético cerebral, y el tipo C en el tejido cerebral y el endotelio vascular. Cada uno de estos péptidos es un producto de la expresión de un gen separado. La regulación de la secreción y el mecanismo de acción del péptido natriurético cerebral tipo B son similares al péptido natriurético auricular. El péptido natriurético auricular y el péptido natriurético tipo B tienen un amplio espectro de acción en muchos tejidos, mientras que el tipo C parece tener solo un efecto local.

En los últimos años, el péptido natriurético auricular y el péptido natriurético cerebral tipo B se han considerado como marcadores potenciales para evaluar el estado funcional de la capacidad contráctil del músculo cardíaco (un marcador de la gravedad de la insuficiencia cardíaca) y los indicadores pronósticos más importantes del resultado de la enfermedad cardíaca.

Los niveles plasmáticos de péptido natriurético auricular están elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, edema, insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica y cirrosis hepática con ascitis. En pacientes en la fase subaguda del infarto de miocardio, los niveles plasmáticos de péptido natriurético son el mejor marcador para diagnosticar la insuficiencia cardíaca y tienen valor pronóstico para el desenlace de la enfermedad y la muerte. Los niveles elevados de péptido natriurético auricular en sangre se correlacionan con la gravedad de la insuficiencia cardíaca en la mayoría de los casos. Se ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad del péptido natriurético tipo B, independiente de la fracción de eyección, para diagnosticar la insuficiencia cardíaca de cualquier etiología.

El método más prometedor para diagnosticar la insuficiencia cardíaca es el estudio de la concentración sanguínea del péptido natriurético cerebral tipo B, así como del propéptido natriurético cerebral N-terminal. Esto se debe a que los péptidos natriuréticos tipo B son secretados por los ventrículos del corazón y reflejan directamente la carga sobre el miocardio, mientras que el péptido natriurético auricular se sintetiza en las aurículas, por lo que es un marcador indirecto. En la fibrilación auricular, la concentración de péptido natriurético auricular disminuye con el tiempo, lo que refleja una disminución de la actividad secretora auricular. Además, el péptido natriurético auricular es menos estable en plasma en comparación con el péptido natriurético cerebral tipo B.

El contenido de péptido natriurético tipo B en el plasma sanguíneo de pacientes con insuficiencia cardíaca se correlaciona con la tolerancia al ejercicio y es de gran importancia para determinar la supervivencia de los pacientes. En este sentido, varios autores sugieren utilizar la determinación de la concentración de péptido natriurético tipo B como el "patrón oro" de la insuficiencia miocárdica diastólica. En las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica de la Sociedad Europea de Cardiología (2001), se recomienda utilizar la concentración de péptidos natriuréticos en el suero sanguíneo como criterio para el diagnóstico de la enfermedad.

La presencia de insuficiencia cardíaca puede descartarse en el 98 % de los casos con concentraciones de péptido natriurético auricular inferiores a 18,1 pmol/l (62,6 pg/ml) y de péptido natriurético cerebral inferiores a 22,2 pmol/l (76,8 pg/ml). Valores superiores a 80 pmol/l se utilizan como punto de corte para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral.

La dinámica de la concentración de péptidos natriuréticos en la sangre es un buen indicador para evaluar la terapia administrada (la dosis de los inhibidores de la ECA se puede ajustar en función del nivel de péptido natriurético cerebral tipo B) y monitorear la evolución de la enfermedad en pacientes con insuficiencia cardíaca.

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