Nefropatía por intercambio (hiperuricemia): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La nefropatía dismetabólica con trastorno del metabolismo de las purinas o nefropatía metabólica es un grupo de enfermedades hereditarias raras que se caracterizan por trastornos metabólicos renales y, como consecuencia, el desarrollo de trastornos renales. Estas enfermedades suelen ser de origen genético y pueden manifestarse en diferentes edades, incluyendo la infancia y la edad adulta.

La nefropatía metabólica suele requerir atención médica y tratamiento a largo plazo, que incluye dieta y tratamientos para controlar los síntomas y retrasar la progresión de la enfermedad. El tratamiento y el manejo de estas afecciones se realizan mejor bajo la supervisión de un nefrólogo, especialista en enfermedades renales. También puede ser necesario el asesoramiento genético para evaluar el riesgo hereditario y realizar pruebas genéticas.

En las últimas décadas, la prevalencia de uricosuria y uricosemia ha aumentado tanto en niños como en adultos. La patología renal causada por trastornos del metabolismo de las purinas se diagnostica en el 2,4% de la población infantil. Según estudios de cribado, el aumento de la uricosuria se presenta en el 19,2% de los adultos. Este aumento de los trastornos del metabolismo de las bases de purinas se explica por factores ambientales: los productos de los motores de gasolina que saturan el aire de las grandes ciudades afectan significativamente el metabolismo de las purinas. Ha surgido el término "econefropatía". Es importante tener en cuenta que la hiperuricemia materna es peligrosa para el feto debido a su efecto teratogénico y a la posibilidad de desarrollar nefropatías congénitas, tanto anatómicas como histológicas. El ácido úrico y sus sales tienen un efecto nefrotóxico directo.

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Causas nefropatía metabólica (hiperuricemia)

La nefropatía metabólica es un grupo de enfermedades hereditarias raras causadas por mutaciones genéticas que afectan el metabolismo renal. Estas mutaciones genéticas son la causa de la nefropatía metabólica. A continuación, se presentan algunas de las formas más comunes de nefropatía metabólica y sus causas genéticas:

1. Cistinosis: Esta enfermedad se asocia con mutaciones en el gen CTNS, que codifica una proteína que participa en el transporte de cistina a través de la membrana lisosómica. Las mutaciones en este gen provocan la acumulación de cistina en los riñones y otros tejidos.
2. Síndrome de Fankoni: El síndrome de Fankoni puede estar causado por mutaciones genéticas que afectan a diferentes genes responsables del transporte de diversas sustancias en los riñones. Por ejemplo, el síndrome de Fankoni, asociado con mutaciones en el gen SLC34A3, causa una reabsorción deficiente de fosfato.
3. Aminoaciduria: Esta condición puede ser causada por mutaciones en los genes responsables del transporte de aminoácidos en los riñones.
4. Enfermedades de almacenamiento de glucógeno renal: estas enfermedades raras están asociadas con mutaciones en genes involucrados en el metabolismo del glucógeno en los riñones.
5. Lipurias: Las mutaciones en los genes responsables del procesamiento de lípidos pueden causar lipurias.

Las mutaciones genéticas responsables de la nefropatía metabólica pueden heredarse de uno o ambos progenitores. Estas mutaciones provocan una deficiencia o disfunción de ciertas proteínas, lo que a su vez afecta la función renal y el metabolismo.

Patogenesia

En la patogenia de la hiperuricemia, es importante determinar su tipo: metabólico, renal o mixto. El tipo metabólico implica un aumento de la síntesis de ácido úrico, una uricosuria elevada y un aclaramiento de ácido úrico normal o aumentado. El tipo renal se diagnostica con una excreción deficiente de ácido úrico y, en consecuencia, con una disminución de estos parámetros. La combinación de tipo metabólico y renal, o mixto, es una afección en la que la uraturia no supera los valores normales o está reducida, y el aclaramiento de ácido úrico se mantiene sin cambios.

Dado que los trastornos del metabolismo de las purinas son hereditarios, los principales marcadores de nefropatía hereditaria se encuentran en la mayoría de los pacientes con esta patología: antecedentes familiares de enfermedades renales; síndrome abdominal recurrente; gran cantidad de pequeños estigmas de disembriogénesis; y tendencia a la hipo o hipertensión arterial. El espectro de enfermedades en el árbol genealógico de un probando con nefropatía dismetabólica, según el tipo de trastorno del metabolismo de las purinas, es amplio: patología del tracto digestivo, articulaciones y trastornos endocrinos. Se observa estadificación en el desarrollo de la patología del metabolismo del ácido úrico. Los trastornos metabólicos sin manifestaciones clínicas tienen un efecto tóxico sobre las estructuras tubulointersticiales de los riñones, lo que resulta en el desarrollo de nefritis intersticial de génesis dismetabólica. Cuando se agrega una infección bacteriana, se produce pielonefritis secundaria. Cuando se desencadenan los mecanismos de litogénesis, puede desarrollarse urolitiasis. Se permite la participación del ácido úrico y sus sales en la reestructuración inmunológica del organismo. A los niños con trastornos del metabolismo de las purinas se les suele diagnosticar un trastorno hipoinmunitario. No se descarta el desarrollo de glomerulonefritis.

Síntomas nefropatía metabólica (hiperuricemia)

Las manifestaciones intestinales de la forma no complicada del trastorno del metabolismo de las purinas son inespecíficas. En niños pequeños (de 1 a 8 años), los síntomas más comunes son dolor abdominal, estreñimiento, disuria, mialgia y artralgia, aumento de la sudoración, enuresis nocturna, tics y logoneurosis. Las manifestaciones más comunes en niños mayores y adolescentes son sobrepeso, prurito uretral, discinesia biliar y lumbalgia. Son posibles signos moderados de intoxicación y astenia. Los niños con trastornos del metabolismo de las purinas suelen presentar un gran número de estigmas externos de disembriogénesis (hasta 12) y anomalías en la estructura de los órganos internos (defectos cardíacos menores, como prolapsos valvulares, cuerdas adicionales; anomalías en la estructura de los riñones y la vesícula biliar). La patología crónica del tracto digestivo se diagnostica en el 90% de los casos. Los signos de trastornos metabólicos miocárdicos son casi igual de frecuentes: entre el 80% y el 82%. Más de la mitad de estos niños tienen hipotensión arterial, 1/4 de los pacientes tienen tendencia a la hipertensión arterial, que aumenta con la edad del niño. La mayoría de los niños beben poco y tienen baja diuresis ("opsiuria"). El síndrome urinario es típico de los trastornos tubulointersticiales: cristaluria, hematuria, con menos frecuencia - leucocituria (principalmente linfocituria) y cilindruria, proteinuria inconstante. Obviamente, existe una estrecha relación entre el metabolismo de las purinas y el metabolismo del oxalato. La cristaluria puede ser de composición mixta. En el 80% de los casos, se pueden detectar trastornos del ritmo circadiano de la micción - predominio de la diuresis nocturna sobre la diurna. Con la progresión de la nefritis intersticial, la excreción diaria de iones amonio disminuye.

Diagnostico nefropatía metabólica (hiperuricemia)

El diagnóstico de la nefropatía metabólica incluye diversos métodos clínicos, de laboratorio e instrumentales que ayudan a determinar el tipo y el grado de trastorno metabólico renal. Los pasos principales para el diagnóstico de la nefropatía metabólica son los siguientes:

1. Examen clínico e historia clínica: El médico realiza un examen clínico general y recoge la historia clínica del paciente, incluyendo los antecedentes familiares y la presencia de síntomas asociados a trastornos renales.
2. Pruebas de laboratorio:
   • Análisis de orina: El análisis de orina puede revelar anomalías como proteínas en la orina (proteinuria), sangre en la orina (hematuria) o presencia de aminoácidos.
   • Análisis de sangre: Medir el nivel de ácido úrico en la sangre (uroxantinuremia) puede ser útil para diagnosticar algunas formas de nefropatía metabólica.
   • Pruebas de electrolitos y ácido-base: medir los niveles de electrolitos y ácido-base en la sangre puede ayudar a identificar deficiencias asociadas con la nefropatía metabólica.
3. Ecografía renal: Se puede utilizar una ecografía renal para visualizar la estructura de los riñones y buscar anomalías como quistes o riñones agrandados.
4. Biopsia renal: En algunos casos, puede ser necesario tomar una muestra de tejido renal para un análisis más detallado. Una biopsia renal puede revelar cambios específicos asociados con la nefropatía metabólica.
5. Pruebas genéticas: si su médico sospecha que tiene una forma hereditaria de nefropatía metabólica, es posible que le realicen pruebas genéticas para buscar una mutación específica.

Tratamiento nefropatía metabólica (hiperuricemia)

El tratamiento de pacientes con trastornos del metabolismo de las purinas se basa en la restricción dietética de productos ricos en bases de purina o que provoquen un aumento de su síntesis (té fuerte, café, pescado azul, platos con gelatina) y en el aumento de la ingesta de líquidos. Se recomiendan aguas minerales alcalinas (Borjomi), y se prescribe una mezcla de citrato en tratamientos de 10 a 14 días o Magurlit.

En caso de trastorno metabólico del metabolismo de las purinas, se indican fármacos depresores de la uricosis: alopurinol en dosis de 150 mg/día para niños menores de 6 años, 300 mg/día para niños de 6 a 10 años y hasta 600 mg/día para escolares mayores. El fármaco se prescribe en dosis completa durante 2-3 semanas después de las comidas, con transición a la mitad de la dosis de mantenimiento durante un tratamiento prolongado de hasta 6 meses. Además, se prescribe ácido orótico (orotato de potasio en dosis de 10-20 mg/kg al día en 2-3 dosis).

Para el tipo renal se prescriben medicamentos uricosúricos: aspirina, etamida, urodan, anturan, que inhiben la reabsorción de ácido úrico por los túbulos renales.

En caso de uricosis mixta, se recomienda una combinación de depresores de la uricosis con fármacos uricosúricos. Ambos fármacos se prescriben en media dosis. Es necesario monitorizar la reacción urinaria con alcalinización obligatoria.

Para uso ambulatorio a largo plazo, se recomienda el medicamento allomaron, que contiene 50 mg de alopurinol y 20 mg de benzobromarona. A los escolares de último año y a los adultos se les prescribe una tableta al día.

Pronóstico

Pronóstico de la nefropatía dismetabólica con trastorno del metabolismo de las purinas. En casos excepcionales, pueden presentarse situaciones extremas en las que la hiperuricemia provoca una oclusión aguda del sistema tubular renal y del tracto urinario, con el desarrollo de insuficiencia renal aguda (crisis aguda de ácido úrico). La glomerulonefritis asociada a trastornos del metabolismo de las purinas suele cursar según la variante hematúrica, con episodios de disminución reversible de la función renal y la posibilidad de desarrollar insuficiencia renal crónica en un plazo de 5 a 15 años. La pielonefritis secundaria suele cursar de forma latente. La tarea del médico es diagnosticar los trastornos del metabolismo de las purinas en la fase preclínica, es decir, identificar a los pacientes en riesgo y ofrecer recomendaciones sobre estilo de vida y nutrición que ayuden a ralentizar el desarrollo de la patología y prevenir complicaciones.