Neumonía crónica

La neumonía crónica es un proceso inflamatorio crónico localizado en el tejido pulmonar, cuyo sustrato morfológico es la neumosclerosis y/o carnificación del tejido pulmonar, así como cambios irreversibles en el árbol bronquial según el tipo de bronquitis crónica local. Se manifiesta clínicamente por recaídas de la inflamación en la misma zona afectada del pulmón. La neumosclerosis localizada asintomática, en ausencia de recaídas de la inflamación en la zona afectada, se excluye del concepto de neumonía crónica.

Actualmente, la actitud hacia la neumonía crónica es ambigua. En la literatura médica internacional moderna, esta unidad nosológica no se reconoce ni se aborda. En la CIE-10, esta enfermedad tampoco se nombra. Sin embargo, varios médicos aún distinguen la neumonía crónica como una unidad nosológica independiente.

Además, en la práctica clínica, a menudo observamos pacientes que, tras sufrir una neumonía aguda, desarrollan síntomas que corresponden a los criterios diagnósticos de neumonía crónica, aunque previamente (antes de la neumonía aguda) el paciente estaba completamente sano.

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Causas de la neumonía crónica

Los principales factores etiológicos y predisponentes de la neumonía crónica son los mismos que los de la neumonía aguda.

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Patogenia de la neumonía crónica

La neumonía crónica es consecuencia de una neumonía aguda no resuelta. Por consiguiente, su desarrollo puede presentarse en las siguientes etapas: neumonía aguda, neumonía prolongada y neumonía crónica. Por lo tanto, se puede considerar que los factores patogénicos de la neumonía crónica son los mismos que los de la neumonía prolongada, y los principales son, por supuesto, la disfunción del sistema de defensa broncopulmonar local (disminución de la actividad de los macrófagos y leucocitos alveolares, disminución de la fagocitosis, deficiencia de IgA secretora, disminución de la concentración de bacteriolisinas en el contenido bronquial, etc.; para más detalles, véase "Bronquitis crónica") y la debilidad de la respuesta inmunitaria del macroorganismo. Todo esto crea condiciones favorables para la persistencia de un proceso inflamatorio infeccioso en una zona específica del tejido pulmonar, lo que posteriormente conduce a la formación de un sustrato patomorfológico de la neumonía crónica: la neumosclerosis focal y la bronquitis deformante local.

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Síntomas de neumonía crónica

La neumonía crónica siempre es el resultado de una neumonía aguda no resuelta. Cabe destacar que no existe un criterio temporal estricto que permita afirmar que la neumonía aguda se ha transformado en un proceso inflamatorio crónico en un paciente determinado. Las ideas previas sobre plazos de 3 meses y 1 año han resultado insostenibles. Cabe considerar que el factor determinante en el diagnóstico de neumonía crónica no es el inicio de la enfermedad, sino la ausencia de radiografías dinámicas positivas y las exacerbaciones repetidas del proceso inflamatorio en la misma zona del pulmón durante la observación dinámica a largo plazo y el tratamiento intensivo.

Durante el período de exacerbación de la neumonía crónica, los principales síntomas clínicos son:

• quejas de debilidad general, sudoración, especialmente por la noche, aumento de la temperatura corporal, pérdida de apetito, tos con separación de esputo mucopurulento; a veces dolor en el pecho en la proyección del foco patológico;
• pérdida de peso (no es un síntoma obligatorio);
• síntomas de un proceso inflamatorio infiltrativo local en el tejido pulmonar (matidez del sonido de percusión, estertores húmedos de burbujas finas, crepitación sobre la lesión); cuando está involucrada la pleura, se ausculta un ruido de fricción pleural.

Investigación instrumental

1. La radiografía pulmonar es crucial para el diagnóstico de la neumonía crónica. La radiografía pulmonar en dos proyecciones revela los siguientes signos característicos:
   • disminución del volumen de la sección correspondiente de los pulmones, fibrosidad y deformación del patrón pulmonar de tipo célula pequeña y mediana;
   • oscurecimiento focal de los pulmones (pueden ser bastante claros con carnificación pronunciada de los alvéolos);
   • infiltración peribronquial en la zona afectada del tejido pulmonar;
   • Manifestaciones de pleuresía adhesiva regional (adherencias interlobares, paramediastínicas, obliteración del seno costofrénico).
2. La broncografía se considera actualmente un método obligatorio para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la neumonía crónica. Revela la convergencia de las ramas bronquiales en la zona afectada, el relleno irregular con contraste, las irregularidades y la deformación de los contornos (bronquitis deformante). En la neumonía crónica bronquiectásica, se detectan bronquiectasias.
3. Broncoscopia: revela bronquitis purulenta durante el período de exacerbación (catarral durante el período de remisión), más pronunciada en el lóbulo o segmento correspondiente.
4. El estudio de la función respiratoria externa (espirografía) es obligatorio en la neumonía crónica, ya que los pacientes suelen padecer bronquitis crónica y enfisema pulmonar simultáneamente. En la neumonía crónica sin complicaciones (con una lesión pequeña), no suele haber cambios significativos en los indicadores de la espirografía (en casos excepcionales, pueden presentarse trastornos restrictivos, como una disminución de la CVF). En la bronquitis crónica obstructiva concomitante, se observa una disminución de los indicadores de CVF (índice de Tiffno); en el enfisema pulmonar, el valor de la CVF se reduce significativamente.

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Datos de laboratorio

1. Los análisis de sangre generales y bioquímicos revelan los siguientes cambios en la fase aguda: aumento de la VSG, leucocitosis con desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria, aumento del fibrinógeno sanguíneo, alfa2-globulinas y gammaglobulinas, haptoglobina y seromucoide. Sin embargo, cabe destacar que estos cambios suelen manifestarse solo en casos de exacerbación significativa de la enfermedad.
2. Microscopía de esputo: durante el período de exacerbación de la enfermedad, se detecta una gran cantidad de leucocitos neutrófilos.
3. Examen bacteriológico del esputo: permite determinar la naturaleza de la microflora. Una cantidad de cuerpos microbianos superior a 10 en 1 μl de esputo indica la patogenicidad de la microflora identificada.

En la fase de remisión de la neumonía crónica, los pacientes se sienten bien, prácticamente no presentan quejas o estas son mínimas. Solo es típica una tos poco productiva, principalmente matutina, debido a la presencia de bronquitis local. La exploración física pulmonar revela matidez a la percusión, estertores finos y burbujeantes, y crepitación en la lesión. Sin embargo, los datos auscultatorios en la fase de remisión son significativamente menos vívidos que en la fase de exacerbación. Tampoco se observan manifestaciones de laboratorio del proceso inflamatorio en la fase de remisión.

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Forma bronquiectásica

La forma bronquiectásica de la neumonía crónica tiene las siguientes manifestaciones:

• tos con liberación de una gran cantidad de esputo purulento (200-300 ml o incluso más por día) con un olor desagradable, más pronunciado en una determinada posición del paciente;
• episodios de hemoptisis observados frecuentemente;
• exacerbaciones frecuentes e incluso curso continuo del proceso inflamatorio activo, retrasos periódicos en la separación del esputo, acompañados de un aumento significativo de la temperatura corporal; sudoración nocturna;
• disminución del apetito y pérdida de peso significativa en los pacientes;
• cambios en las uñas (adquieren la apariencia de cristales de reloj) y engrosamiento de las falanges terminales en forma de “baquetas”;
• escuchando no sólo pequeños estertores burbujeantes, sino a menudo también estertores burbujeantes medianos sobre la lesión, son abundantes y consonantes;
• aparición más frecuente de complicaciones como empiema pleural, neumotórax espontáneo y amiloidosis renal en comparación con la forma sin bronquiectasias;
• baja eficacia de la terapia conservadora;
• Detección de bronquiectasias (en forma de expansiones saculares, cilíndricas y fusiformes) durante el examen broncográfico y tomográfico.

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Clasificación de la neumonía crónica

Actualmente no existe una clasificación generalmente aceptada de la neumonía crónica. Esto se debe a que no todos reconocen la independencia nosológica de esta enfermedad. A efectos puramente prácticos, se puede utilizar la siguiente clasificación.

1. Prevalencia del proceso inflamatorio crónico en el pulmón:
   • focal
   • segmentario
   • compartir
2. Fase del proceso:
   • exacerbación
   • remisión
3. Forma clínica:
   • bronquiectásico
   • sin bronquiectasias

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Criterios diagnósticos de neumonía crónica

1. Existe una clara conexión entre el desarrollo de la enfermedad y un caso previo de neumonía aguda, que se prolongó pero no se resolvió.
2. Inflamación recurrente dentro del mismo segmento o lóbulo del pulmón.
3. Naturaleza focal del proceso patológico.
4. Presencia de síntomas clínicos durante el período de exacerbación: tos con esputo mucopurulento, dolor en el pecho, aumento de la temperatura corporal, debilidad.
5. Identificación de síntomas estetoacústicos de un proceso patológico focal: sibilancias de burbuja pequeña (y en la forma bronquiectásica de la enfermedad, de burbuja media) y crepitaciones.
6. Signos radiológicos, broncográficos y tomográficos de infiltración focal y neumosclerosis, bronquitis deformante (y en la forma broncoectásica - bronquiectasias), adherencias pleurales.
7. Imagen broncoscópica de bronquitis purulenta o catarral local.
8. Ausencia de tuberculosis, sarcoidosis, neumoconiosis, anomalías pulmonares congénitas, tumores y otros procesos patológicos que provocan la existencia a largo plazo del síndrome de compactación focal del tejido pulmonar y manifestaciones de laboratorio de inflamación.

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Diagnóstico diferencial de la neumonía crónica

El diagnóstico de neumonía crónica es raro y muy importante, y requiere la exclusión cuidadosa de otras enfermedades que se manifiestan como compactación focal del tejido pulmonar, principalmente tuberculosis pulmonar y cáncer de pulmón.

En el diagnóstico diferencial con el cáncer de pulmón, debe tenerse en cuenta que la neumonía crónica es una enfermedad poco frecuente, mientras que el cáncer de pulmón es bastante común. Por lo tanto, como bien escribe NV Putov (1984), «en cualquier caso de un proceso inflamatorio prolongado o recurrente en el pulmón, especialmente en hombres mayores y fumadores, es necesario descartar un tumor que estenose el bronquio y cause el fenómeno de la llamada neumonía paracancerosa». Para descartar el cáncer de pulmón, es necesario utilizar métodos de investigación especiales: broncoscopia con biopsia, biopsia transbronquial o transtorácica del foco patológico, ganglios linfáticos regionales, broncografía y tomografía computarizada. También se tiene en cuenta la ausencia de dinámica radiológica positiva en pacientes con cáncer de pulmón durante el tratamiento antiinflamatorio y antibacteriano activo, incluyendo la higienización bronquial endoscópica. Además, debe tenerse en cuenta que, ante la sospecha de cáncer, no se puede perder un tiempo valioso en la observación dinámica a largo plazo.

Al realizar el diagnóstico diferencial de neumonía crónica y tuberculosis pulmonar, se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias:

• En la tuberculosis pulmonar no hay un proceso inflamatorio agudo no específico al inicio de la enfermedad;
• La tuberculosis se caracteriza por una localización predominantemente en el lóbulo superior del proceso patológico; petrificaciones en el tejido pulmonar y en los ganglios linfáticos hiliares;
• En la tuberculosis, las bacterias de la tuberculosis se encuentran a menudo en el esputo y las pruebas de tuberculina son positivas.

La neumonía crónica debe diferenciarse de las anomalías pulmonares congénitas, más frecuentemente la hipoplasia simple y quística y el secuestro pulmonar.

La hipoplasia pulmonar simple consiste en un subdesarrollo del pulmón sin formación de quistes. Esta anomalía se acompaña del desarrollo de un proceso supurativo en el pulmón, que conduce al desarrollo de un síndrome de intoxicación, aumento de la temperatura corporal y la aparición de síntomas físicos de inflamación del tejido pulmonar, un cuadro clínico similar a una exacerbación de la neumonía crónica. La hipoplasia pulmonar simple se diagnostica basándose en los resultados de los siguientes métodos de investigación:

• radiografía de tórax: se revelan signos de disminución del volumen pulmonar;
• broncografía: solo se contrastan los bronquios del 3º al 6º orden, luego el broncograma parece romperse (síntoma del “árbol quemado”);
• Broncoscopia: se determina la endobronquitis catarral, el estrechamiento y la localización atípica de las desembocaduras de los bronquios lobares y segmentarios.

La hipoplasia quística pulmonar es una hipoplasia del pulmón o de parte de él con la formación de múltiples quistes de paredes delgadas. La enfermedad se complica por el desarrollo de un proceso infeccioso e inflamatorio secundario y bronquitis crónica. El diagnóstico de hipoplasia quística se basa en los resultados de los siguientes estudios:

• Radiografía de los pulmones: en la proyección del lóbulo o segmento hipoplásico del pulmón, es visible una deformación o aumento del patrón celular de los pulmones; el examen tomográfico revela múltiples cavidades de paredes delgadas con un diámetro de 1 a 5 cm;
• Broncografía: revela hipoplasia pulmonar y múltiples cavidades, parcial o totalmente rellenas de contraste y de forma esférica. En ocasiones, se detectan expansiones fusiformes de los bronquios segmentarios.
• Angiopulmonografía: revela el subdesarrollo de los vasos de la circulación pulmonar en un pulmón hipoplásico o su lóbulo. Arterias y venas (subsegmentarias prelobulares y lobulares) rodean las cavidades aéreas.

El secuestro pulmonar es un defecto del desarrollo en el que parte del tejido pulmonar alterado quísticamente se separa (secuestra) de los bronquios y vasos de la circulación pulmonar y recibe sangre de las arterias de la circulación sistémica, que se ramifican desde la aorta.

Se distingue entre secuestro pulmonar intralobar y extralobar. En el secuestro intralobar, el tejido pulmonar anormal se localiza dentro del lóbulo, pero no se comunica con sus bronquios y recibe sangre de arterias que se ramifican directamente desde la aorta.

En el secuestro pulmonar extralobar, la zona aberrante de tejido pulmonar se localiza fuera del pulmón normal (en la cavidad pleural, en el espesor del diafragma, en la cavidad abdominal, en el cuello y en otros lugares) y es irrigada con sangre únicamente por las arterias de la circulación sistémica.

El secuestro pulmonar extralobar no se complica con un proceso supurativo y, por regla general, no se manifiesta clínicamente.

El secuestro pulmonar intralobar se complica por un proceso supurativo y requiere diagnóstico diferencial con neumonía crónica.

El diagnóstico de secuestro pulmonar se realiza con base en los resultados de los siguientes estudios:

• La radiografía de tórax revela una deformación del patrón pulmonar e incluso un quiste o grupo de quistes, a veces con oscurecimiento de forma irregular; a menudo se revela infiltración peribronquial;
• La tomografía de los pulmones revela quistes, cavidades en el pulmón secuestrado y, a menudo, un gran vaso que conduce desde la aorta hasta la formación patológica en el pulmón;
• Broncografía: en la zona de secuestro hay deformación o expansión de los bronquios;
• Aortografía selectiva: revela la presencia de una arteria anormal, que es una rama de la aorta y suministra sangre a la parte secuestrada del pulmón.

Con mayor frecuencia, estos cambios radiológicos se detectan en las regiones posterobasales de los lóbulos inferiores de los pulmones.

La neumonía crónica también debe diferenciarse de la fibrosis quística, la bronquiectasia y el absceso pulmonar crónico. El diagnóstico de estas enfermedades se describe en los capítulos correspondientes.

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Programa de encuesta

1. Análisis generales de sangre y orina.
2. Análisis bioquímico de sangre: contenido de proteínas totales, fracciones proteicas, ácidos siálicos, fibrina, seromucoide, haptoglobina.
3. Radiografía de pulmones en 3 proyecciones.
4. Tomografía pulmonar.
5. Broncoscopia con fibra óptica, broncografía.
6. Espirometría.
7. Examen de esputo: citología, flora, sensibilidad a antibióticos, detección de Mycobacterium tuberculosis, células atípicas.

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Ejemplo de formulación de diagnóstico

Neumonía crónica en el lóbulo inferior del pulmón derecho (en los segmentos 9-10), forma bronquiectásica, fase de exacerbación.

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Tratamiento de la neumonía crónica

La neumonía crónica es un proceso inflamatorio crónico localizado en el tejido pulmonar, cuyo sustrato morfológico es la neumosclerosis y (o) carnificación del tejido pulmonar, así como cambios irreversibles en el árbol bronquial según el tipo de bronquitis crónica deformante local, manifestada clínicamente por recaídas de inflamación en la misma parte afectada del pulmón.

Al tratar a un paciente con neumonía crónica, se debe asumir que esta es consecuencia de una neumonía aguda no resuelta. Etapas de desarrollo de la enfermedad: neumonía aguda → neumonía prolongada → neumonía crónica.

Utilizando métodos de examen modernos (radiografía de los pulmones en 3 proyecciones, tomografía de rayos X, tomografía computarizada, broncoscopia con examen citológico de las secreciones bronquiales, broncografía), es necesario asegurarse de que el diagnóstico de "neumonía crónica" no oculte tuberculosis o una enfermedad maligna del sistema broncopulmonar, una enfermedad pulmonar congénita (anomalía del desarrollo, quiste, etc.).

El programa de tratamiento para la neumonía crónica es completamente coherente con el programa para la neumonía aguda. Sin embargo, al organizar el tratamiento de un paciente con neumonía crónica, deben tenerse en cuenta las siguientes características.

1. Durante la exacerbación de la neumonía crónica, la terapia antibacteriana se lleva a cabo de forma similar a la de la neumonía aguda. Cabe recordar que la neumonía crónica se caracteriza por la presencia constante de microflora potencialmente activa en el foco de inflamación, y en las últimas décadas la composición de los patógenos de la neumonía se ha expandido. Además de la flora bacteriana, los virus neumotrópicos han adquirido gran importancia, causando neumonía viral y viral-bacteriana grave, especialmente durante las epidemias de gripe. El espectro de la flora bacteriana también ha cambiado. Según A. N. Kokosov (1986), durante la exacerbación de la neumonía crónica, el estreptococo hemolítico, el Staphylococcus aureus y el neumococo se aíslan con mayor frecuencia del esputo y el contenido bronquial de los pacientes. Se encuentran asociaciones microbianas de dos o tres microorganismos: estafilococo con neumococo, con estreptococo hemolítico, con bacilo de Friedlander, bacterias intestinales y Pseudomonas aeruginosa. En el 15 % de los pacientes con exacerbación de la neumonía crónica, se ha demostrado la participación de los micoplasmas.

Al prescribir tratamiento antibacteriano en los primeros días de la exacerbación de la neumonía crónica, es recomendable centrarse en estos datos, pero posteriormente es imprescindible realizar un análisis de esputo, bacteriológico y bacterioscópico, para determinar la sensibilidad de la flora a los antibióticos y ajustar el tratamiento antibacteriano según los resultados del estudio. Es recomendable examinar el esputo obtenido mediante una fibrobroncoscopia; si esto no es posible, se examina el esputo recolectado por el paciente y procesado mediante el método de Mulder.

Es necesario destacar la importancia del saneamiento endotraqueal y broncoscópico en el tratamiento de la neumonía crónica. Esto es fundamental, especialmente en caso de exacerbaciones frecuentes y prolongadas, ya que la neumonía crónica es un proceso inflamatorio localizado con desarrollo de neumosclerosis en el foco inflamatorio. Con la terapia antibacteriana oral o parenteral, los fármacos no penetran lo suficiente en el foco inflamatorio, y solo la administración endotraqueal y endobronquial permite alcanzar la concentración necesaria en el tejido pulmonar del foco inflamatorio. La combinación más adecuada de terapia antibacteriana parenteral y eudobronquial es especialmente importante en la forma bronquiectásica de la neumonía crónica.

En casos muy graves de la enfermedad, existe experiencia positiva con la introducción de antibióticos en el sistema hemodinámico pulmonar.

En casos graves de neumonía crónica recurrente causada por estafilococos, Pseudomonas y otras sobreinfecciones, la inmunoterapia pasiva específica se utiliza con éxito junto con fármacos antibacterianos: la administración de anticuerpos antibacterianos adecuados en forma de plasma hiperinmune, gammaglobulina e inmunoglobulina. El plasma antiestafilocócico-Pseudomonas-proteus se administra por vía intravenosa a dosis de 125-180 ml, 2-3 veces por semana. El tratamiento con plasma hiperinmune se combina con la administración intramuscular de gammaglobulina antiestafilocócica. Antes de iniciar la inmunoterapia, el paciente debe consultar con un alergólogo y prescribir antihistamínicos para prevenir complicaciones alérgicas.

2. La principal orientación en la neumonía crónica es la restauración de la función de drenaje bronquial (expectorantes, broncodilatadores, drenaje posicional, saneamiento con fibrobroncoscopia, masaje torácico clásico y segmentario). Para más detalles, consulte "Tratamiento de la bronquitis crónica".
3. En el tratamiento de la neumonía crónica son de gran importancia la terapia inmunocorrectora (tras evaluar el estado inmunitario) y el aumento de la reactividad general y las reacciones protectoras inespecíficas del organismo (véase "Tratamiento de la neumonía aguda"). Es fundamental someterse a un tratamiento de spa anual.
4. Se debe prestar mucha atención a la higiene bucal y a la lucha contra las infecciones nasofaríngeas.
5. En ausencia de contraindicaciones, el programa de tratamiento debe incluir necesariamente fisioterapia dirigida al proceso inflamatorio local (terapia SMV, inductotermia, terapia UHF y otros métodos de fisioterapia). También debe utilizarse ampliamente la irradiación sanguínea con rayos ultravioleta y láser.
6. En caso de recaídas frecuentes de neumonía crónica en individuos jóvenes y de mediana edad y una forma bronquiectásica claramente localizada de la enfermedad, se debe decidir la cuestión del tratamiento quirúrgico (resección pulmonar).

Prevención de la neumonía crónica

• estilo de vida saludable, actividad física;
• Aparición temprana y tratamiento adecuado de la neumonía aguda; tratamiento eficaz de la bronquitis aguda y crónica; tratamiento oportuno y eficaz de las lesiones nasofaríngeas
• infección crónica; saneamiento minucioso de la cavidad bucal;
• examen médico correcto y oportuno de los pacientes que hayan tenido neumonía aguda;
• eliminación de riesgos laborales y factores que causan irritación y daños a las vías respiratorias;
• dejar de fumar.

Estas mismas medidas también sirven para prevenir las recaídas de las exacerbaciones de la neumonía crónica. Además, se recomiendan tratamientos antirrecaída (la llamada profilaxis antirrecaída durante la observación en el dispensario).

LN Tsarkova identifica cuatro grupos de pacientes con neumonía crónica sujetos al registro en el dispensario, dependiendo del grado de compensación del proceso inflamatorio en la fase de remisión, la capacidad del paciente para trabajar y la presencia de complicaciones.

1. El primer grupo incluye pacientes con neumonía crónica, que en la fase de remisión pueden considerarse prácticamente sanos y cuya capacidad laboral está plenamente preservada. Los pacientes son observados dos veces al año.
2. El segundo grupo incluye pacientes que presentan tos poco frecuente (seca o con esputo escaso) y, especialmente, síndrome vegetativo, pero conservan su capacidad laboral. Los pacientes se controlan dos veces al año.
3. El tercer grupo incluye pacientes con tos húmeda persistente, síndrome astenovegetativo pronunciado y disminución de la capacidad laboral (personas con discapacidad del grupo III). Los pacientes se controlan cuatro veces al año.
4. El cuarto grupo está formado por pacientes con tos constante, abundante esputo, fiebre baja, remisiones breves, complicaciones de la enfermedad y disminución de la capacidad laboral (grupo II de discapacidad). Los pacientes se controlan cuatro veces al año.

La observación ambulatoria la realizan un neumólogo y un terapeuta local. Métodos de exploración recomendados: radiografía de tórax (fluoroscopia de gran formato), espirografía, neumotacometría, electrocardiograma (ECG), análisis de sangre, esputo y orina, y pruebas de alergia en caso de manifestaciones alérgicas.

El complejo antirrecaída para pacientes con neumonía crónica incluye las siguientes medidas:

• el primer grupo - ejercicios de respiración, masajes, terapia multivitamínica, adaptógenos; en pacientes con recaídas frecuentes - inmunomoduladores (NR Paleev, 1985); saneamiento de la nasofaringe; irradiación ultravioleta del tórax, galvanización;
• el segundo y tercer grupo: las mismas medidas que en el primer grupo, pero, además, medidas para mejorar la función de drenaje de los bronquios (drenaje posicional, lavado intratraqueal, inhalación de aerosoles broncodilatadores en el desarrollo del síndrome broncoobstructivo, mucolíticos, expectorantes);
• el cuarto grupo: todas las medidas anteriores, pero, además, medios para prevenir la progresión de las complicaciones ya presentes en el paciente (bronquitis obstructiva, distrofia miocárdica, amiloidosis, etc.): terapia metabólica, antagonistas del calcio, broncodilatadores, etc.

Una medida importante de prevención de recaídas es el tratamiento de spa anual en todos los grupos de pacientes.

Los indicadores de la efectividad del examen médico son: disminución de la frecuencia de exacerbaciones del proceso inflamatorio y la duración de la discapacidad temporal, estabilización del proceso.

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