Peritonitis - Síntomas

Los síntomas de peritonitis difusa en pacientes ginecológicas son bastante distintivos. En presencia de un foco purulento agudo o crónico en la cavidad abdominal, aparece o se intensifica el dolor abdominal, acompañado de vómitos y aumento de la frecuencia cardíaca. El dolor se intensifica con el movimiento, la tos y los cambios de postura. En casos graves, se observa cianosis, extremidades frías y, en ocasiones, escalofríos y colapso. Al examinar a las pacientes, se observa palidez o incluso un tono grisáceo en la piel, el abdomen deja de participar en el acto respiratorio y la lengua está seca y saburral. El pulso se vuelve más frecuente y débil. La palpación es dolorosa en casi todas las partes del abdomen, y en las partes superiores es más sensible que en las inferiores. El abdomen está siempre tenso. La tensión de los músculos de la pared abdominal anterior se detecta incluso con la palpación superficial. La palpación profunda es imposible.

Los síntomas de irritación peritoneal (Shchetkin-Blumberg, Mendel) suelen ser positivos al inicio de la enfermedad. Sin embargo, a medida que progresa y la intoxicación se intensifica, estos síntomas se vuelven menos evidentes y, en algunos casos, aunque raros, pueden no detectarse. En la fase tóxica, las manifestaciones locales se atenúan, mientras que los síntomas generales de intoxicación, y especialmente la paresia intestinal, aumentan. Así, se han observado repetidamente pacientes con perforación de formaciones purulentas de los apéndices y peritonitis difusa, en quienes los síntomas de irritación peritoneal fueron negativos, aunque durante la operación se detectaron hasta 1-1,5 litros de pus líquido en la cavidad abdominal libre.

El síntoma principal de la peritonitis progresiva es la paresia intestinal progresiva, que siempre se detecta mediante auscultación, ecografía y radiografía. En la fase tóxica de la peritonitis, se observan distensión abdominal pronunciada, vómitos y retención fecal. Los ruidos intestinales pueden identificarse inicialmente como salpicaduras aisladas y luego desaparecer por completo (síntoma de silencio absoluto). Se ausculta la pulsación de la aorta abdominal. La percusión puede detectar líquido libre (pus) en la cavidad abdominal.

La etapa terminal se caracteriza por adinamia y, en ocasiones, confusión. El aspecto del paciente es característico (facies hipocrática): un aspecto extremadamente demacrado, rasgos faciales afilados, ojos hundidos y rostro pálido y cianótico cubierto de grandes gotas de sudor. Se presentan vómitos profusos de contenido estancado con un olor fecal característico; el estreñimiento se sustituye por una diarrea debilitante. La insuficiencia multiorgánica progresa, manifestándose clínicamente con disnea, oliguria, ictericia cutánea y mucosa, y taquicardia extrema que sustituye a la bradicardia.

La peritonitis causada por la microflora anaeróbica tiene una serie de características clínicas y microbiológicas: un olor específico desagradable de la secreción de la herida, color negro o verde del exudado, presencia de burbujas de gas en los tejidos, necrosis en los focos de inflamación, tromboflebitis séptica.

Diagnóstico diferencial de la peritonitis

La mayoría de las veces, la peritonitis debe diferenciarse de la peritonitis pélvica aguda.

Las características de la peritonitis obstétrica postoperatoria (peritonitis después de cesárea) son:

1. La ausencia de un estadio claro de la enfermedad (principalmente la “difuminación” de la fase reactiva), asociada al uso de analgésicos, estimulación intestinal y tratamiento intensivo, incluido el antibacteriano, realizado ante los primeros signos clínicos de infección, y a veces “de forma profiláctica”.
2. Empeoramiento primario pronunciado de los síntomas “locales” durante la observación, es decir, ausencia de dinámica positiva con el tratamiento adecuado de la endometritis:
   • Al examen, el útero excede significativamente el tamaño correspondiente al momento de la involución posparto normal, está mal o nada contorneado y su palpación es extremadamente dolorosa;
   • la secreción del tracto genital se vuelve purulenta o pútrida (olor: desde leve a muy desagradable);
   • Aparece un saliente de las bóvedas, lo que indica la aparición de un derrame patológico (exudado) en la cavidad abdominal; durante un examen rectal, la presencia de un derrame patológico se confirma por el saliente y el dolor de la pared anterior del recto.
3. Aparición de síntomas que indican la generalización de la infección:
   • deterioro del estado general y aparición de dolor abdominal;
   • la aparición o el aumento brusco de los síntomas de intoxicación, incluidos los síntomas de daño al sistema nervioso central (excitación o depresión);
   • la aparición, intensificación o reanudación de los síntomas de paresia intestinal, la presencia de paresia intestinal persistente, a pesar de métodos vigorosos de su tratamiento;
   • la aparición de síntomas de insuficiencia orgánica múltiple: renal, hepática, respiratoria, cardíaca.

En la práctica, la tarea más difícil y de mayor responsabilidad es determinar el momento de inicio del desarrollo de la peritonitis en pacientes con endometritis. La correcta interpretación de un conjunto de síntomas permite el diagnóstico diferencial entre la endometritis y la peritonitis tras una cesárea.