Peritonitis - Tratamiento

En cuanto a la peritonitis difusa, tan pronto como se diagnostique, se debe iniciar de inmediato la preparación para la cirugía. Es necesaria una preparación forzada urgente, que debe realizarse en un plazo de 1,5 a 2 horas. La preparación incluye la punción y cateterización de la vena subclavia, así como una terapia transfusional completa bajo control de la presión venosa central y la diuresis.

La terapia inicial para la restauración del BCC se realiza con coloides (principalmente soluciones de hidroxietil almidón - plasmasteril, HAES-steril al 6 y 10%, así como soluciones de plasma y albúmina); no es aconsejable administrar cristaloides, ya que para aumentar el BCC, se requieren en un volumen 3 veces mayor que los coloides.

En total, un paciente con peritonitis debe recibir al menos 1200 ml de líquidos durante el preoperatorio, incluyendo 400 ml de coloides, 400 ml de plasma fresco congelado o albúmina y 400 ml de solución salina compleja. La terapia transfusional debe continuar durante la anestesia y la unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio.

Características técnicas de la realización de operaciones en pacientes con peritonitis.

1. El método de elección es la laparotomía media inferior, que proporciona no sólo un acceso adecuado para la revisión y la intervención quirúrgica, sino también la capacidad de continuar libremente la incisión si es necesario.
2. Aspiración de derrame patológico de la cavidad abdominal.
3. Restablecimiento de las relaciones anatómicas normales entre los órganos de la cavidad abdominal y la pelvis con separación aguda de adherencias.
4. Revisión obligatoria de los órganos abdominales, incluyendo el apéndice, las asas intestinales y los espacios subhepático y subdiafragmático, incluso con un foco ginecológico evidente (útero, apéndices) para identificar y descartar alteraciones secundarias. En ausencia de un foco purulento-destructivo en la cavidad abdominal, está indicada la apertura de la bursa omental y la revisión del páncreas para descartar una pancreatitis destructiva.
5. Se realiza la etapa ginecológica o de volumen: extirpación del útero o extirpación de apéndices. El principio fundamental es la extirpación completa obligatoria del foco destructivo.
6. Realizando la etapa "intestinal":
   • Separación de adherencias entre asas del intestino delgado (de forma aguda), revisión minuciosa de las paredes de la cavidad del absceso, es decir, determinación del grado de alteraciones destructivas en la pared intestinal y su mesenterio, y su eliminación (los pequeños defectos de la capa serosa y muscular del intestino se eliminan mediante la aplicación de suturas convergentes seroso-serosas o seroso-musculares en dirección transversal con vicryl n.° 000 en una aguja intestinal atraumática). Para prevenir la obstrucción intestinal, mejorar las condiciones de evacuación y reparación, así como en caso de un proceso extenso de adherencias entre asas del intestino delgado, se debe realizar una intubación transnasal del intestino delgado con una sonda al final de la operación.
   • Realización de apendicectomía en presencia de cambios purulentos-infiltrativos secundarios en el apéndice.
7. Saneamiento exhaustivo de la cavidad abdominal con una solución fisiológica (5 l) con la adición de una solución de dioxidina (10 ml de una solución al 10 % por 400 ml de solución fisiológica). En los últimos años, se han utilizado ampliamente las soluciones ozonizadas para este fin: tras el lavado de la cavidad abdominal, se introducen en ella 3 l de una solución isotónica ozonizada (concentración de ozono de 6 mg/l), enfriada a una temperatura de 10-12 °C, durante 10-15 minutos. Tras el saneamiento, se indica la aspiración completa de cualquier solución desinfectante. Si por alguna razón no se utiliza o no se planea una anestesia epidural prolongada, se recomienda introducir una solución de novocaína al 0,5 % (200 ml) en el mesenterio del intestino delgado.
8. El drenaje abdominal debe ser adecuado para asegurar la eliminación completa del sustrato patológico de la cavidad abdominal durante todo el periodo de resolución del proceso inflamatorio. En caso de peritonitis, se recomienda utilizar únicamente drenajes activos de aspiración y lavado. La duración media del drenaje en pacientes con peritonitis es de 4 días. Los criterios para la interrupción del drenaje son la mejoría del estado del paciente, la restauración de la función intestinal y el alivio del proceso inflamatorio abdominal. Un drenaje de aspiración y lavado realizado correctamente (ubicación de los tubos y monitorización cuidadosa de su funcionamiento), es decir, la eliminación completa del exudado patológico de toda la cavidad abdominal durante 4 días, evita la necesidad de laparotomías programadas en el postoperatorio. Los siguientes métodos de inserción de tubos de drenaje se utilizan con frecuencia:
   • Los drenajes principales se insertan siempre por vía transvaginal (a través de la cúpula vaginal abierta después de la extirpación del útero o mediante una colpotomía posterior con el útero preservado); es aconsejable utilizar dos drenajes con un diámetro de 11 mm;
   • Además de la vía transvaginal, transabdominal a través de contraaberturas en las regiones mesogástrica y epigástrica, se insertan 2-3 drenajes adicionales con un diámetro de 8 mm en los sitios de mayor destrucción (el modo de vacío óptimo en el aparato para el drenaje de la cavidad abdominal es 30-40 cm H2O).
9. Para la prevención confiable de la eventración y hernias postoperatorias, es aconsejable suturar la pared abdominal anterior con suturas separadas de nailon o caproag a través de todas las capas en dos niveles (peritoneo - aponeurosis y tejido subcutáneo - piel).
10. Para prevenir el shock tóxico bacteriano durante la cirugía y las complicaciones purulentas-sépticas postoperatorias (infección de la herida, tromboflebitis séptica, sepsis), a todos los pacientes se les administra una sola dosis de antibióticos en el momento de la incisión cutánea, que actúan sobre los principales patógenos, con continuación del tratamiento antibacteriano en el postoperatorio. Utilizamos los siguientes antibióticos:

• combinaciones de penicilinas con inhibidores de betalactamasa, por ejemplo, ticarcilina/ácido clavulánico (timentina) 3,1 g;

O

• cefalosporinas de tercera generación, por ejemplo, cefotaxima (claforan) 2 g o ceftazidima (fortum) 2 g en combinación con nitroimidazoles (klion, metrogyl) 0,5 g;

O

• Meropenem (meronem) en dosis de 1 g o tienam en dosis de 1 g. Características del manejo posoperatorio de pacientes con peritonitis.

1. Uso de un alivio adecuado del dolor en el postoperatorio. La anestesia epidural a largo plazo se utiliza con frecuencia en todos los pacientes que no presentan contraindicaciones absolutas para este método de alivio del dolor. Se sabe que el bloqueo epidural no es solo un método anestésico, sino también un método terapéutico. El bloqueo epidural permite mantener la respiración autónoma durante el postoperatorio. Debido a la ausencia de dolor en la herida y la cavidad abdominal, los pacientes se giran activamente en la cama, se incorporan temprano, respiran profundamente y expectoran activamente. Mientras que la administración de analgésicos narcóticos, especialmente a intervalos de 3 a 4 horas, en pacientes debilitados puede causar depresión respiratoria y complicaciones como neumonía hipostática o por aspiración.
   • realizado con mínima influencia medicinal;
   • reduce el espasmo de los vasos periféricos;
   • mejora el flujo sanguíneo en los riñones, estimula la diuresis;
   • mejora significativamente la función motora-evacuadora del tracto gastrointestinal;
   • tiene un efecto antiarrítmico;
   • mejora el estado psicoemocional;
   • Al afectar selectivamente la circulación sanguínea, la anestesia epidural a largo plazo, cuando se utiliza durante varios días después de cirugías mayores, es una medida preventiva contra la trombosis de los vasos de la pelvis y las extremidades inferiores y las complicaciones tromboembólicas en el período postoperatorio;
   • económicamente ventajoso, lo cual es importante en las condiciones modernas.

Si existen contraindicaciones para el uso de la anestesia epidural prolongada, se debe administrar analgésicos narcóticos durante los primeros tres días, a intervalos de 4-6-8-12 horas. Para potenciar el efecto y reducir la necesidad de narcóticos, estos deben combinarse con antihistamínicos y sedantes. Es importante tener en cuenta que la administración combinada de analgésicos narcóticos y no narcóticos es inapropiada. Es un hecho comprobado que el efecto analgésico de los narcóticos, en el contexto del uso de analgin y sus derivados, se reduce drásticamente debido a los mecanismos de acción opuestos.

2. La terapia antibacteriana desempeña un papel fundamental en el pronóstico de la enfermedad. Si se conoce el agente causal, se aplica una terapia dirigida. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, se utilizan antibióticos de amplio espectro de forma empírica, que actúan sobre los principales patógenos (anaerobios, enterobacterias gramnegativas y microorganismos grampositivos). El tratamiento se realiza con dosis máximas únicas y diarias, con una duración de 7-8 días.

En la práctica clínica, los siguientes medicamentos o sus combinaciones se utilizan con éxito para tratar la peritonitis:

• monoterapia con antibióticos betalactámicos con inhibidores de betalactamasa - TIK/KK (timetin) en dosis única de 3,1, dosis diaria - 12,4 g;
• cefalosporinas de tercera generación en combinación con nitroimidazoles, por ejemplo, cefotaxima (claforan) + metronidazol o ceftazidima (Fortum) + metronidazol (cefotaxima en una dosis única de 2 g, diariamente - 6 g, curso - 48 g; ceftazidima en una dosis única de 2 g, diariamente - 6 g, curso - 48 g; metronidazol en una dosis única de 0,5 g, diariamente - 1,5 g, curso - 4,5 g);
• combinaciones de lincosaminas y aminoglucósidos, por ejemplo, lincomicina + gentamicina (netromicina) o clindamicina + gentamicina (netromicina) (lincomicina en una dosis única de 0,9 g, diariamente - 2,7 g, curso - 18,9 g; clindamicina en una dosis única de 0,9 g, diariamente - 2,7 g, curso - 18,9 g; gentamicina en una dosis diaria de 0,24 g, curso - 1,68 g; netromicina en una dosis diaria de 0,4 g, curso - 2 g por vía intravenosa);
• monoterapia con meronem, por ejemplo: meronem en dosis única de 1 g, al día - 3 g, curso - 21 g; tienam en dosis única de 1 g, al día - 3 g, curso - 21 g.

3. Terapia de infusión.

El volumen de las infusiones es individual y se determina por la naturaleza de la presión venosa central y la cantidad de diuresis. Los datos de nuestros propios estudios sugieren que la cantidad de líquido administrada, siempre que se preserve la función renal, debe ser de 35 a 40 ml/kg de peso corporal al día. Si la temperatura corporal aumenta un grado, la cantidad de líquido administrada al día debe aumentarse en 5 ml/kg de peso corporal. Por lo tanto, la cantidad total de líquido administrada al día con una micción normal de al menos 50 ml/h es, en promedio, de 2,5 a 3 litros.

Para la corrección de disfunciones orgánicas múltiples en el período postoperatorio, tanto el volumen de las infusiones como la calidad de los medios de infusión son importantes.

Se indica la administración de coloides (400-1000 ml/día), principalmente soluciones de oxietil almidón-plasmasteril, HAES-esteril al 6 y 10%, y preparaciones proteicas (soluciones de plasma fresco congelado y albúmina) a razón de 1-1,5 g de proteína nativa por kg de peso corporal (en casos graves, la dosis de proteína puede aumentarse a 150-200 g/seco); el volumen restante se repone con cristaloides. En caso de anemia grave (Hb 80-70 g/l o inferior), se utiliza masa eritrocitaria fresca (conservada en un máximo de 2 días).

En casos graves de la enfermedad, la cantidad de líquido administrado puede aumentarse a 4-6 litros (modo de hipervolemia) con regulación de la micción (diuresis forzada). Esto se lleva a cabo según el método de V.K. Gostishcheva et al. (1992): se administran 1000 ml de cristaloides, 500 ml de solución de bicarbonato de sodio al 3% y 400 ml de reopoliglucina, posteriormente 40-60-80 mg de Lasix y, finalmente, 1000-1500 ml de preparaciones proteicas (albúmina, plasma, soluciones de aminoácidos), con monitorización horaria de la diuresis.

Los datos sobre los principales medios de infusión se presentan en la Tabla 9 de esta monografía.

4. Estimulación de los intestinos.

Si no hay efecto suficiente, está indicado el uso de otros agentes potenciadores de la motilidad (proserina, kalimin, ubretide).

En el tratamiento de la paresia intestinal, la corrección de la hipopotasemia también desempeña un papel importante. Cabe destacar el cumplimiento de las siguientes normas al prescribir preparados de potasio:

• Las preparaciones de potasio sólo pueden administrarse bajo control de su contenido en el suero sanguíneo;
• Las preparaciones de potasio no se pueden utilizar sin diluir debido al riesgo de desarrollar fibrilación ventricular y paro cardíaco (principio de dilución: no se deben agregar más de 1,5-2 g de potasio a 500 ml de la solución principal, e inmediatamente antes de su uso);
• utilice preparaciones de potasio con extrema precaución en pacientes con insuficiencia renal, ya que el medicamento no se excreta por los riñones dañados;
• tener en cuenta el contenido de potasio en otras preparaciones que contengan potasio (por ejemplo, plasma fresco congelado, hemodesis, etc.).

Generalmente, durante la primera hora se administran 0,8-1 g de potasio, y luego gradualmente a una dosis de 0,4 g/h. La dosis diaria promedio de preparados de potasio en pacientes con peritonitis, según nuestros datos, es de 6-8 g.

5. Uso de inhibidores de la proteasa que modifican significativamente la actividad proteolítica de la sangre, eliminan los trastornos de la hemocoagulación y potencian la acción de los antibióticos. Las dosis diarias de Gordox son de 300.000 a 500.000 U, Contrikal de 800.000 a 1.500.000 U y Trasylol de 125.000 a 200.000 U.
6. La terapia con heparina se utiliza en todos los pacientes si no existen contraindicaciones. La dosis diaria promedio de heparina es de 10 000 unidades (2500 unidades por vía subcutánea, más de 4 veces), con una reducción gradual y la suspensión del fármaco a medida que el estado del paciente y los parámetros del coagulograma y el agregograma mejoran. La administración prolongada de análogos de bajo peso molecular de la heparina resulta más eficaz: fraxiparina a dosis de 0,4 ml una vez al día o Clexane a dosis de 20 mg (0,2 ml) una vez al día.
7. Tratamiento con glucocorticoides. Actualmente existen opiniones contradictorias sobre la necesidad de usar hormonas. La experiencia clínica demuestra que la prescripción de prednisolona en una dosis diaria de 90-120 mg, con reducción gradual y retirada del fármaco tras 5-7 días, mejora significativamente la evolución del postoperatorio.
8. Para normalizar la agregación, la microcirculación y acelerar los procesos reparadores, a todos los pacientes también se les indica el uso de desagregantes (antiagregantes). La reopoliglucina se incluye en la terapia de infusión, y también se utiliza curantil (trental). Este último se incluye en los medios de infusión a una dosis promedio de 100-200 mg/día y, si es necesario (si no se pueden usar anticoagulantes directos), la dosis puede aumentarse a 500 mg/día con la introducción gradual del fármaco.
9. Utilizamos terapia para trastornos hepáticos (Essentiale, Karsil, antiespasmódicos) y cardíacos (glucósidos cardíacos; fármacos que mejoran el trofismo miocárdico). Nootropil o Cerebrolysin se utilizan para mejorar la función cerebral.
10. La terapia sintomática incluye la administración de vitaminas, medicamentos que mejoran los procesos metabólicos en las células y tejidos y regulan los procesos de oxidación-reducción.
11. Se utilizan métodos de desintoxicación extracorpórea según indicaciones.

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