Pólipos del intestino grueso

Todavía se desconoce por qué se producen los pólipos de colon, al igual que los tumores en general.

Los tumores benignos, según la Clasificación Histológica Internacional de Tumores Intestinales de la OMS (n° 15, Ginebra, 1981), se dividen en 3 grupos: tumores epiteliales, carcinoides y tumores no epiteliales.

Entre los tumores epiteliales del colon, que constituyen la gran mayoría de todos sus tumores, se distingue entre adenoma y adenomatosis.

El adenoma es un tumor benigno del epitelio glandular, con forma de tallo o de base ancha, que presenta la apariencia de un pólipo. Histológicamente, existen tres tipos de adenomas: tubular, velloso y tubulovelloso.

El adenoma tubular (pólipo adenomatoso) consiste principalmente en estructuras tubulares ramificadas rodeadas de tejido conectivo laxo. El tumor suele ser pequeño (hasta 1 cm), de superficie lisa, peduncular y fácilmente móvil. El adenoma velloso está representado por excrecencias estrechas, altas o anchas y cortas, con forma de dedo, de la lámina propia del tejido conectivo, que alcanzan la muscularis mucosa; estas excrecencias están cubiertas de epitelio. El tumor tiene una superficie lobulada, a veces similar a una frambuesa, a menudo de base ancha y de gran tamaño (2-5 cm). El adenoma tubulovelloso ocupa una posición intermedia entre el adenoma tubular y el velloso en cuanto a tamaño, aspecto y estructura histológica.

En los tres tipos de adenomas, se tiene en cuenta el grado de diferenciación morfológica y displasia: débil, moderada y grave. En la displasia débil, la arquitectura de las glándulas y vellosidades se conserva, contienen una gran cantidad de secreción mucosa y el número de células caliciformes está ligeramente reducido. Las células suelen ser estrechas, sus núcleos son alargados y ligeramente agrandados; las mitosis son únicas. En la displasia grave, la estructura de las glándulas y vellosidades está muy alterada y no hay secreción en ellas. Las células caliciformes son únicas o están ausentes; no hay enterocitos con gránulos acidófilos (células de Paneth). Los núcleos de los colonocitos son polimórficos, algunos de ellos están desplazados hacia el lado apical (pseudomulterianos), y se observan numerosas mitosis, incluidas las patológicas.

La displasia moderada ocupa un lugar intermedio. Al evaluar la gravedad de la displasia, los signos principales deben considerarse el índice de multifilas y el tamaño de los núcleos.

En el contexto de una displasia grave, pueden observarse en los adenomas áreas de proliferación glandular con signos pronunciados de atipismo celular y la formación de estructuras sólidas, pero sin signos de invasión. Estos focos se denominan cáncer no invasivo, es decir, carcinoma in situ. El diagnóstico de cáncer no invasivo se basa en el estudio de una serie de preparaciones de un pólipo completamente extirpado con la base del tallo (y no en material obtenido mediante biopsia endoscópica), sin que se haya detectado invasión de células tumorales en la mucosa de la mucosa, el principal criterio para el cáncer invasivo de colon.

En cuanto a la displasia epitelial intestinal, la opinión general es unánime: si la displasia leve y moderada no se asocia con carcinoma, la displasia grave progresa inevitablemente primero a cáncer no invasivo y luego a cáncer invasivo. Cuando el tallo del pólipo se retuerce, el tejido glandular puede migrar a la capa submucosa. Este fenómeno se denomina invasión pseudocarcinomatosa y requiere diferenciación del cáncer invasivo.

Existe una clara relación entre los diferentes tipos de adenomas: en la mayoría de los casos, un adenoma inicialmente presenta una estructura tubular y un tamaño pequeño. A medida que crece y aumenta de tamaño, aumenta la vellosidad y el índice de malignidad aumenta drásticamente, del 2 %.En el adenoma tubular, hasta un 40% se presenta en vellosos. Existen los llamados adenomas planos, que no son visibles durante la irrigoscopia (se requiere una colonoscopia con tinción adicional de la mucosa) y, con mucha mayor frecuencia, evolucionan a cáncer.

Si se encuentran múltiples adenomas en el colon, pero no menos de 100, según la Clasificación Histológica Internacional de la OMS, este proceso debe clasificarse como adenomatosis. Si su número es menor, podemos hablar de adenomas múltiples. En la adenomatosis, generalmente todos los adenomas presentan una estructura predominantemente tubular, y con mucha menos frecuencia, vellosa y tubulovellosa. El grado de displasia puede ser cualquiera.

El carcinoide es el segundo tumor más común del colon; morfológicamente, no es diferente del carcinoide del intestino delgado (ver arriba), pero es menos común en el colon.

Los tumores benignos no epiteliales del colon pueden tener la estructura de leiomioma, leiomioblastoma, neurilemoma (schwannoma), lipoma, hemo y linfangiomas, fibromas, etc. Todos ellos son extremadamente raros, se localizan en cualquier capa de la pared, pero más a menudo en la membrana mucosa, capa submucosa y durante el examen endoscópico parecen pólipos.

El término "pólipo" se interpreta de diversas maneras. En la literatura nacional, se acepta desde hace tiempo que los pólipos verdaderos son crecimientos epiteliales; por lo tanto, los conceptos de "pólipo" (pólipo glandular) y "adenoma" suelen equipararse. Además, un estudio conjunto sobre la frecuencia y la naturaleza de diversas enfermedades del colon en grandes clínicas especializadas mostró que la gran mayoría de los pólipos (92,1%) son tumores de origen epitelial.

Sin embargo, pólipo es un término colectivo que designa formaciones patológicas de diversos orígenes que se elevan sobre la superficie de la mucosa. Estas formaciones, además de los tumores (de naturaleza epitelial y no epitelial), pueden ser procesos tumorales de diversas etiologías y orígenes. Entre ellos se incluyen los hamartomas, en particular el pólipo de Peutz-Jeghers-Touraine y el pólipo juvenil, de estructura similar a la de formaciones similares del intestino delgado.

El pólipo hiperplásico (metaplásico) es especialmente común en el colon. Se trata de un proceso disregenerativo no neoplásico, que se caracteriza por la elongación de los tubos epiteliales con tendencia a su expansión quística. El epitelio es alto, serrado-torcido, y el número de células caliciformes es reducido. En el tercio inferior de las criptas, el epitelio es hiperplásico, pero el número de células argentafines no difiere de lo normal.

Un pólipo linfoide benigno (y poliposis) está representado por tejido linfoide con hiperplasia reactiva en forma de pólipo recubierto en la superficie por epitelio normal.

Un pólipo inflamatorio es una formación polipoide nodular con infiltración inflamatoria del estroma, recubierta por epitelio normal o en regeneración, a menudo ulcerado.

Además de dividir todos los pólipos anteriores por etiología y estructura histológica, el tamaño de los pólipos, la presencia y naturaleza del tallo polipólico y, finalmente, el número de pólipos son de gran importancia clínica.

Los resultados de la observación dinámica de los pacientes indican que la mayoría de los pólipos pasan por estadios desde pequeños a grandes, desde displasia leve a grave, hasta la transición al cáncer invasivo.

El número de pólipos en un paciente puede variar desde unos pocos hasta varios cientos o incluso miles. En presencia de 20 o más pólipos, se utiliza el término "poliposis", aunque la distinción entre "pólipos múltiples" y "poliposis" es muy arbitraria. V. L. Rivkin (1987) sugiere distinguir:

• pólipos solitarios;
• pólipos múltiples;
• poliposis difusa (familiar).

Los pólipos múltiples (discretos) se dividen en agrupados, cuando se localizan en una sección (segmento) cercana, y dispersos, cuando se ven afectadas diferentes secciones del colon. El término "poliposis difusa" se utiliza solo cuando los pólipos afectan a todas las secciones del colon. Se ha establecido que el número mínimo de pólipos (en la poliposis difusa) es de 4790 y el máximo de 15 300. Esta clasificación de pólipos y poliposis tiene un gran valor pronóstico: el índice de malignidad de los pólipos individuales es bajo, mientras que el de los pólipos múltiples se multiplica por diez.

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Síntomas de los pólipos de colon

Los tumores y pólipos benignos del colon pueden ser asintomáticos durante mucho tiempo. Solo cuando el tumor alcanza un tamaño suficientemente grande aparecen síntomas de obstrucción colónica, y cuando parte del tumor o pólipo se desintegra (necrosis), se produce hemorragia intestinal. Los pólipos de colon son la causa del cáncer de colon en más de la mitad de los casos. Con mayor frecuencia, se presenta la malignidad del llamado pólipo velloso (adenoma papilar).

Diagnóstico de pólipos de colon

El diagnóstico de pólipos colónicos se realiza mediante colonoscopia (con biopsia del tumor o formación similar a un pólipo) y suele realizarse ante la aparición de síntomas o complicaciones, así como durante una exploración médica exhaustiva en ciertos grupos de población con mayor riesgo de carcinomatosis. A menudo, un tumor o pólipo se detecta mediante irrigoscopia, pero no existen signos radiográficos claros que permitan diferenciar los tumores y pólipos benignos de los malignos.

El diagnóstico diferencial de los pólipos de colon se realiza con tumores malignos y poliposis congénita del tracto digestivo. Los signos indirectos de un tumor maligno (o malignidad de un tumor benigno) son la aparición de anorexia sin otras causas (generalmente con aversión a la carne), pérdida de peso y aumento de la VSG.

Finalmente, la biopsia transendoscópica dirigida seguida del examen histológico de la biopsia permite un diagnóstico más preciso.

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Tratamiento de los pólipos de colon

El tratamiento de los pólipos de colon (especialmente los pólipos vellosos) suele ser quirúrgico. Sin embargo, los tumores pequeños y los pólipos de colon pueden extirparse mediante técnicas endoscópicas modernas (electrocoagulación, coagulación láser, extirpación con un asa especial, etc.).