Vacunación antituberculosa

La tuberculosis es un problema grave en el mundo, con 24.000 personas enfermas y 7.000 falleciendo cada día. La vacunación contra la tuberculosis está incluida en el Programa Ampliado de Inmunización de la OMS; se administra en más de 200 países, y más de 150 la administran en los primeros días de vida. La revacunación se administra en 59 países. Varios países desarrollados con baja incidencia de tuberculosis (10 por 100.000) (EE. UU., Canadá, Italia, España, Alemania) vacunan solo a los grupos de riesgo.

Español La incidencia de tuberculosis en Rusia aumentó de 34 en 1991 a 85,4 por 100.000 en 2002, en 2004-2007 disminuyó ligeramente y está en el rango de 70-74 por 100.000. La incidencia de niños de 0 a 14 años ha cambiado poco en los últimos años (14-15 por 100.000), entre todos los enfermos de tuberculosis representan el 3-4%, y en los niños a menudo hay sobrediagnóstico debido a las llamadas formas menores. La incidencia de los jóvenes de 15 a 17 años es mayor, en 2007 fue de 18,69 por 100.000. Naturalmente, en las condiciones de Rusia, la vacunación masiva contra la tuberculosis es necesaria; La vacunación sólo de niños de grupos de riesgo social y contactos, como es el caso en EE.UU., Alemania y otros países con baja incidencia de tuberculosis, todavía no es aceptable para nuestras condiciones, aunque, teniendo en cuenta la frecuencia de osteítis por BCG, es aconsejable trasladar la vacunación en las zonas más prósperas a una edad más avanzada.

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Indicaciones de la vacunación contra la tuberculosis

La vacunación se realiza con la vacuna BCG-M a recién nacidos prácticamente sanos entre los 3 y los 7 días de vida. La vacuna BCG se utiliza en recién nacidos en las entidades de la Federación de Rusia con tasas de incidencia superiores a 80 por 100 mil habitantes, así como en presencia de pacientes con tuberculosis en el entorno.

Vacunas BCG registradas en Rusia

Vacuna	Contenido	Dosificación
BCG - vacuna viva liofilizada contra la tuberculosis, Microgen, Rusia	1 dosis - 0,05 mg en 0,1 ml de disolvente (0,5-1,5 millones de células viables)	Ampollas de 0,5 o 1,0 mg (10 o 20 dosis), disolvente - solución salina 1,0 o 2,0 ml
BCG-M: vacuna liofilizada viva contra la tuberculosis con un número reducido de células microbianas, Microgen, Rusia	1 dosis de vacunación - 0,025 mg en 0,1 ml de disolvente (0,5-0,75 células viables, es decir, con un límite inferior, como BCG)	Ampollas de vacuna 0,5 mg (20 dosis), disolvente (solución de cloruro de sodio al 0,9%) 2,0 ml.

Los recién nacidos con contraindicaciones se atienden en los servicios de patología neonatal (etapa 2), donde deben ser vacunados antes del alta, lo que garantizará una alta cobertura y reducirá el número de niños vacunados en la clínica. Los niños no vacunados en el período neonatal deben vacunarse entre 1 y 6 meses de vida; los niños mayores de 2 meses se vacunan si el resultado de la prueba de Mantoux es negativo.

La revacunación se realiza en niños de 7 y 14 años sin tuberculosis, negativos a la prueba de la tuberculina. Con tasas de incidencia de tuberculosis inferiores a 40 por 100.000 habitantes, la revacunación contra la tuberculosis a los 14 años se realiza en niños negativos a la prueba de la tuberculina que no fueron vacunados a los 7 años.

La experiencia de V. A. Aksenova en la región de Moscú demostró la legitimidad de la revacunación no a los 7, sino a los 14 años. La vacunación de un recién nacido permite preservar la inmunidad a largo plazo (hasta 10 años o más) con alergia posvacunal o infraalérgica, con el consiguiente desarrollo de una mayor sensibilidad a la tuberculina. Posponer la revacunación hasta los 14 años no aumenta la incidencia de tuberculosis en niños y adolescentes en regiones con una situación epidemiológica satisfactoria. Rechazar la revacunación a los 7 años reduce el número y la gravedad de las reacciones positivas a la prueba de Mantoux, lo que facilita la detección de la infección y reduce el número de errores diagnósticos en 4 veces.

Características de la vacuna contra la tuberculosis

La vacuna BCG contiene células vivas y células que mueren durante su producción. La vacuna BCG-M presenta una mayor proporción de células vivas, lo que permite usar una dosis menor para obtener un resultado satisfactorio y minimizar las reacciones adversas. Ambas vacunas provienen de la subcepa de M. bovis, BCG (BCG-1 Rusia), que presenta una alta inmunogenicidad y una virulencia residual media. Ambas preparaciones de BCG cumplen con los requisitos de la OMS. Condiciones de almacenamiento y transporte: las preparaciones se almacenan a una temperatura no superior a 8 °C. La vida útil de la vacuna BCG es de 2 años y la de la BCG-M, de 1 año.

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Método de administración de la vacuna contra la tuberculosis y dosis

Las vacunas BCG y BCG-M se administran por vía intravenosa en una dosis de 0,1 ml, que se obtiene transfiriendo la vacuna a una ampolla con una jeringa estéril con aguja larga. La vacuna forma una suspensión en 1 minuto tras agitarla 2 o 3 veces. Se protege de la luz (cilindro de papel negro) y se utiliza inmediatamente.

Antes de cada dosis, la vacuna se mezcla bien con una jeringa de 2 a 3 veces. Para cada dosis, se extraen 0,2 ml (2 dosis) con una jeringa estéril y, a continuación, se introducen 0,1 ml de la vacuna con una aguja en un hisopo de algodón para desairear y llevar el émbolo de la jeringa hasta la graduación deseada: 0,1 ml. Una sola jeringa se puede usar para administrar la vacuna a un niño. Está prohibido el uso de jeringas y agujas caducadas, así como de inyectores sin aguja. La vacuna se administra estrictamente por vía intradérmica en el borde del tercio superior y medio de la superficie externa del hombro izquierdo, tras un tratamiento con alcohol al 70 %. Se prohíbe el uso de vendajes y el tratamiento del lugar de la inyección con yodo y otros desinfectantes.

Eficacia de la vacuna contra la tuberculosis

Las micobacterias de la cepa BCG-1, al multiplicarse en el organismo de la persona vacunada, generan inmunidad a largo plazo contra la tuberculosis entre 6 y 8 semanas después de la inmunización, lo que proporciona protección contra las formas generalizadas de tuberculosis primaria, pero no contra la enfermedad en caso de contacto estrecho con el bacilo excretor ni previene el desarrollo de formas secundarias de tuberculosis. La vacunación reduce la tasa de infección de los contactos. La eficacia profiláctica de la vacunación de recién nacidos es del 70-85%, protegiendo casi por completo contra la tuberculosis diseminada y la meningitis tuberculosa. Un estudio de 60 años de un grupo de alto riesgo de tuberculosis (indios y esquimales en EE. UU.) mostró una disminución del 52% en la incidencia de casos en personas vacunadas durante todo el período, en comparación con quienes recibieron placebo (66 y 132 por 100.000 personas-año). Se están desarrollando vacunas más avanzadas, incluidas las de M. hominis.

Contraindicaciones para el uso de la vacuna contra la tuberculosis

La prematuridad (así como la hipotrofia intrauterina de 3.º a 4.º grado) es una contraindicación para la vacunación con BCG, con un peso corporal al nacer inferior a 2500 g. El uso de la vacuna BCG-M está permitido a partir de un peso corporal de 2000 g. Los prematuros se vacunan al recuperar su peso inicial, el día antes del alta de maternidad (sección de 3.ª etapa). En los recién nacidos, la exención de la vacunación con BCG suele estar asociada a enfermedad séptica purulenta, enfermedad hemolítica y lesiones graves del sistema nervioso central (SNC).

Contraindicación para la vacunación: inmunodeficiencia primaria. Debe recordarse si otros niños de la familia presentaron una forma generalizada de BCGitis o fallecieron por una causa desconocida (probabilidad de inmunodeficiencia). La OMS no recomienda vacunar a los hijos de madres con VIH antes de determinar su estado serológico (aunque sí recomienda esta práctica en regiones con altas tasas de infección por tuberculosis cuando es imposible identificar a los niños con VIH). Aunque los niños con VIH con infección perinatal mantienen su inmunocompetencia durante un largo periodo y el proceso de vacunación transcurre con normalidad, si desarrollan sida, pueden desarrollar BCGitis generalizada. Además, durante la quimioterapia de niños con VIH, entre el 15 % y el 25 % desarrollan el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria con múltiples focos granulomatosos.

Es importante evitar enfoques subjetivos sobre la exclusión de los recién nacidos de la BCG y organizar las vacunaciones en la segunda etapa de la lactancia, ya que entre los niños no vacunados (sólo hay un 2-4%) se registran la mayoría de las formas graves de tuberculosis y hasta el 70-80% de todas las muertes.

Las contraindicaciones para la revacunación son:

1. Estados de inmunodeficiencia, enfermedades hematológicas malignas y neoplasias. Al prescribir inmunosupresores y radioterapia, la vacunación debe realizarse como máximo 12 meses después de finalizar el tratamiento.
2. Tuberculosis activa o pasada, infección micobacteriana.
3. Reacción de Mantoux positiva y cuestionable con 2 TE PPD-L.
4. Reacciones complicadas a una administración previa de la vacuna BCG (cicatrices queloides, linfadenitis, etc.).

En caso de una enfermedad aguda o una exacerbación de una enfermedad crónica, la vacunación se realiza un mes después de su finalización. En caso de contacto con un paciente infectado, la vacunación se realiza después del período de cuarentena (o del período máximo de incubación).

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Reacción a la introducción de la vacuna contra la tuberculosis y complicaciones

Reacciones

En el lugar de la administración intradérmica de BCG y BCG-M, se desarrolla un infiltrado de 5 a 10 mm con un nódulo en el centro y una costra similar a la de la viruela, a veces una pústula o una pequeña necrosis con escasa secreción serosa. En los recién nacidos, la reacción aparece después de 4 a 6 semanas; tras la revacunación, a veces ya en la primera semana. El desarrollo inverso ocurre en un plazo de 2 a 4 meses, a veces durante más tiempo; el 90-95 % de los vacunados presenta una cicatriz de 3 a 10 mm.

Complicaciones

Las complicaciones se dividen en 4 categorías:

1. Lesiones locales (infiltrados subcutáneos, abscesos fríos, úlceras) y linfadenitis regional.
2. Infección persistente y diseminada por BCG sin desenlace fatal (lupus, osteítis, etc.).
3. Infección diseminada por BCG, lesión generalizada con desenlace fatal, que se observa en la inmunodeficiencia congénita.
4. Síndrome post-BCG (manifestaciones de una enfermedad que aparece poco después de la vacunación con BCG, principalmente de naturaleza alérgica: eritema nodoso, granuloma anular, erupciones cutáneas, etc.).

Entre todas las complicaciones postvacunales en Rusia, la mayoría están asociadas con la vacuna BCG, su número es de unos 300 casos al año (0,05 - 0,08% de los vacunados).

La disminución del indicador en comparación con el año 1995 se produjo en el contexto de la introducción de un nuevo método de registro, como lo demuestra el aumento del número de complicaciones en 1998-2000.

Entre los niños con complicaciones locales, hay 3 veces más vacunados con BCG que con BCG-M, lo que indica la mayor reactogenicidad de los primeros (aunque no hay datos precisos sobre la proporción de vacunados con las distintas vacunas), lo que sirvió de base para la transición al uso de BCG-M para la vacunación de los recién nacidos.

Tasa de complicaciones por 100.000 en 1995 y 2002-2003.

Complicación	Vacunación		Revacunación
	1995	2002-03	1995	2002-03
Linfadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltrado	2.0	0.2	1,1	0.3
Absceso frío	7.8	7.3	3.9	3.2
Úlcera	1.0	0.3	2.5	0.7
Queloide, cicatriz	0.2	0,1	0.6	0.2
Osteítis	0,1	3.2	-	-
BCG-itis generalizada	-	0.2	-	-
Todo	30.9	28.1	10.9	6.1

Solo el 68% de los niños con complicaciones de los vacunados por primera vez fueron vacunados en la maternidad, y el 15% en la policlínica, aunque solo el 3% de los niños se vacunan allí. Obviamente, esto se debe a la menor experiencia con inyecciones intradérmicas entre el personal de enfermería de las policlínicas; el riesgo de complicaciones en el personal con formación específica es cuatro veces menor que en quienes no han recibido formación. El número desproporcionadamente alto de niños con complicaciones vacunados en la policlínica dicta la necesidad de una cobertura máxima de vacunación de los niños antes del alta de la maternidad o del servicio de cuidados neonatales.

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Formas clínicas de complicaciones posvacunales

Úlcera: defecto de la piel y el tejido subcutáneo en el lugar de la administración de la vacuna, de 10 a 30 mm de tamaño, con bordes socavados. Las úlceras rara vez se consideran una complicación grave (2,7%). Se reportan con mayor frecuencia durante la revacunación; la vacuna BCG-M prácticamente no causa úlceras.

Infiltrado de 15 a 30 mm o más, puede presentar ulceración en el centro, a menudo con agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales. Esta complicación es poco frecuente (1,5%). Uno de cada tres niños con infiltrado fue vacunado en la clínica.

El absceso frío (escrofulodermia) es una formación indolora, fluctuante y sin cambios en la piel, que a menudo presenta adenopatías axilares y rara vez fístula. En la forma no fistulosa, el 76 % de los casos correspondían a niños menores de un año, el 16 % a niños de 5 a 7 años y el 8 % a niños de 13 a 14 años. Solo el 60 % de los bebés fueron vacunados en la maternidad y el 40 % en la clínica.

Linfadenitis: se presenta principalmente en niños pequeños. El agrandamiento de los ganglios linfáticos es indoloro, mayor a 10 mm (en el exterior solo se tienen en cuenta más de 15 mm); se observó un tamaño de 20-40 mm en el 17% de los niños. Su consistencia es inicialmente blanda, luego densa. La piel sobre ellos no presenta cambios o es rosada. El proceso puede ir acompañado de caseificación con una ruptura de masas caseosas al exterior y la formación de una fístula. El 80% de los niños fueron vacunados en el hospital de maternidad, el 10% en la clínica, el 2,4% en el hospital, el 4% en la escuela. La proporción de vacunados con la vacuna BCG (84%) fue significativamente mayor que entre los niños con infiltrados y abscesos. Localización: en el 87% - axilar izquierdo, 5% - supra, raramente - ganglios subclavios en el lado izquierdo, en el cervical y axilar derecho.

Las formas fistulosas de linfadenitis se observaron sólo en niños menores de 1 año después de la vacunación. El 90% de los niños fueron vacunados en el hospital de maternidad, el 10% en la clínica y el 90% con la vacuna BCG.

La cicatriz queloide es una formación similar a un tumor en el lugar de la administración de la vacuna, que sobresale del nivel de la piel. A diferencia de una cicatriz durante el proceso normal de vacunación, un queloide tiene una consistencia cartilaginosa con capilares claramente visibles y una superficie lisa y brillante que varía de rosa pálido, rosa con un tinte azulado, a marrón; a veces se acompaña de picazón. Representa el 1,5 % del total de complicaciones, tres cuartas partes de ellas después de la segunda revacunación y solo una cuarta parte después de la primera.

La osteítis son focos aislados en el tejido óseo, localizados con mayor frecuencia en el fémur, el húmero, el esternón y las costillas.

Aunque para demostrar la conexión entre la osteítis y la BCG es necesario obtener un cultivo de micobacterias y tipificarlas, la Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa n.º 109, de 21 de marzo de 2003, establece que «si no es posible verificar el agente causal M. bovis BCG, el diagnóstico de complicación posvacunal se establece mediante un examen exhaustivo (clínico, radiológico y de laboratorio)». Un criterio práctico que permite asumir razonablemente la etiología posvacunal del proceso óseo es la limitación de la lesión en un niño de entre 6 meses y 1-2 años, sin otras lesiones tuberculosas. Este enfoque está plenamente justificado, ya que la infección tuberculosa a esta edad se acompaña del desarrollo de formas generalizadas o pulmonares de la enfermedad, y las lesiones óseas, si se presentan, son múltiples (espina ventosa). Hasta hace poco, muchos casos de osteítis por BCG en Rusia se registraban como tuberculosis ósea, lo que permitía su tratamiento gratuito. Por lo tanto, el informe de 132 casos de osteítis a lo largo de 7 años debe compararse con el número de casos de tuberculosis ósea aislada en niños de 1 a 2 años. La necesidad de diagnosticar tuberculosis ósea en lugar de osteítis por BCG desapareció gracias a la publicación de la Orden n.º 109 del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, de 21 de marzo de 2003, lo que probablemente condujo a un aumento en el registro de osteítis por BCG, cuya proporción, entre todas las complicaciones, alcanzó el 10 %.

En 2002-03, se registraron 63 casos de osteítis y, durante ese mismo período, se identificaron 163 casos de tuberculosis ósea aislada en niños menores de 2 años, lo que equivale a un total de 226 casos. Durante estos años, se vacunaron a 2,7 millones de recién nacidos, por lo que, al convertir la cifra a primovacunación, la frecuencia fue de 9,7 por 100.000.

Según fuentes extranjeras, la frecuencia de osteítis y formas diseminadas no letales tras la vacunación con BCG presenta un amplio rango, según la OMS: de 1:3.000 a 1:100 millones; también se indica un rango menor: de 0,37 a 1,28 por millón de vacunados. Nuestros datos sobre la frecuencia de osteítis solo son comparables con los publicados entonces en Suecia (1,2-19,0 por 100.000 vacunados), la República Checa (3,7) y Finlandia (6,4-36,9), que sirvieron de base para la cancelación de la vacunación con BCG en esos países; en Chile, con una frecuencia de osteítis de 3,2 por 100.000, no se suspendió la vacunación de recién nacidos.

Los casos de osteítis se observaron principalmente en niños menores de un año. La mayoría de los niños fueron vacunados en la maternidad (98%). El 85% de los pacientes recibió la vacuna BCG y el 15%, la vacuna BCG-M. El 94% de los niños requirió tratamiento quirúrgico.

Durante el examen inmunológico (Instituto de Inmunología del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa) de 9 niños con osteítis, se detectó enfermedad granulomatosa crónica (EGC) en un niño y deficiencia de producción de interferón-γ en 4 niños. Los niños restantes presentaron alteraciones menos graves en el sistema de interferón-γ: factores de inhibición, alteración de la actividad del receptor, defecto del receptor de IL-12 y deficiencia de moléculas de superficie implicadas en la respuesta a PHA. Se sabe que estos defectos se detectan en complicaciones generalizadas de la BCG, y sus portadores se caracterizan por una mayor susceptibilidad a las infecciones micobacterianas. Por lo tanto, no hay razón para asociar estas complicaciones con defectos en la técnica de vacunación, con la combinación de vacunas contra la tuberculosis y la hepatitis B en recién nacidos y, especialmente, con la calidad de la vacuna (los casos de osteítis son aislados y ocurren al usar diferentes series de vacunas).

La BCGitis generalizada es la complicación más grave de la vacunación con BCG y se presenta en recién nacidos con deficiencias en la inmunidad celular. Autores extranjeros citan una frecuencia de 0,06 a 1,56 por millón de vacunados.

En Rusia, en los últimos 6 años, se han registrado 4 complicaciones de este tipo (el 0,2 % del total). Durante este período, cerca de 8 millones de recién nacidos recibieron la primovacunación, por lo que la frecuencia de BCGitis generalizada fue de aproximadamente 1 por cada millón de vacunaciones.

Con mayor frecuencia, a los niños se les diagnostica enfermedad granulomatosa crónica, y con menor frecuencia, síndrome de hiper-IgM e inmunodeficiencia combinada total (un niño se sometió con éxito a un trasplante de médula ósea). El 89% de los niños fueron varones, lo cual es natural, ya que la enfermedad granulomatosa crónica tiene una herencia ligada al cromosoma X. Todos los niños eran menores de un año. La vacunación más frecuente se realizó en la maternidad con las vacunas BCG o BCG-M.

La posible interacción de las vacunas BCG y contra la hepatitis B al administrarse en el período neonatal se ha debatido durante varios años. La mayoría de los expertos, basándose en datos nacionales e internacionales, han rechazado la posibilidad de un resultado desfavorable de dicha combinación, lo cual no está respaldado por hechos. Esta postura fue confirmada por la Ordenanza n.º 673 del 30 de octubre de 2007.

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