Vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH)

De los más de 120 tipos de virus del papiloma humano (VPH), más de 30 infectan el tracto genital. La infección por VPH en mujeres es el factor más importante en el desarrollo del cáncer de cuello uterino; el VPH se detectó en el 99,7 % de las biopsias de carcinomas de células escamosas y adenocarcinomas. La vacunación contra el VPH ha reducido significativamente la incidencia de cáncer de cuello uterino.

El desarrollo del cáncer de cuello uterino como resultado de la infección por VPH pasa por una serie de precursores histológicos: neoplasia intraepitelial de la mucosa de grados 2 y 3 (NIC 2/3) y adenocarcinoma in situ (AIS). El VPH puede causar neoplasia intraepitelial de la vulva (NIC 2/3) y la vagina (NICa 2/3), y entre el 35 % y el 50 % de todos los casos de cáncer en esta localización. El VPH también causa cáncer de pene, ano y cavidad oral.

La infección por VPH se produce al inicio de la actividad sexual y su intensidad aumenta con el número de parejas sexuales. En Dinamarca, la infección por VPH se detectó en el 60 % de los examinados entre los 15 y los 17 años, y la infección por VPH disminuye con la edad. La mayoría de los casos de infección son subclínicos, pero con frecuencia las alteraciones en las membranas mucosas infectadas progresan hasta el desarrollo de papilomas o cáncer.

Todos los virus del papiloma humano (VPH) se dividen en dos grupos: de alto y bajo riesgo oncogénico. El grupo de alto riesgo incluye los tipos de virus 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82. En Europa, los tipos de virus oncogénicos más comunes son los tipos 16 y 18, detectados en el 85 % de los casos de cáncer de cuello uterino. Los tipos oncogénicos 31, 33, 45 y 52 son menos comunes.

El grupo de bajo riesgo oncogénico incluye los tipos 6 y 11 del VPH, responsables del 90 % de los casos de condilomatosis genital (se registran anualmente alrededor de 30 millones de nuevos casos de condilomatosis en todo el mundo); estos tipos solo pueden causar neoplasia intraepitelial de bajo grado del cuello uterino (NIC 1). Estos mismos tipos de VPH causan papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) en niños y adultos, así como una proporción significativa de verrugas cutáneas.

El cáncer de cuello uterino es el segundo tumor maligno más común de los órganos reproductivos en mujeres, solo superado por el cáncer de mama. Cada año se diagnostican alrededor de 470.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino en todo el mundo, lo que representa el 14,2 % de todas las neoplasias malignas en mujeres.

El cáncer de cuello uterino es un problema importante para la sanidad rusa; en 2004 se registró en 12.700 mujeres, aproximadamente el 5% de todos los tumores malignos y el 31% de las neoplasias malignas de los órganos genitales femeninos (12 por cada 100.000 mujeres), ocupando el quinto lugar en la estructura de las enfermedades oncológicas.

Inmunidad y eficacia de la vacuna contra el virus del papiloma humano

Dado que el desarrollo del cáncer de cuello uterino puede tardar entre 15 y 20 años desde el momento de la infección, la eficacia de las vacunas se juzga por la respuesta inmunitaria y la reducción de la frecuencia de cambios precancerosos en la mucosa (CIN 2/3, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3). Ambas vacunas inducen la formación de anticuerpos neutralizantes en títulos mucho más altos que los debidos a la infección natural. La vacuna contra el VPH Gardasil conduce a la formación de anticuerpos específicos para 4 tipos de VPH en un título protector en más del 99% de las personas vacunadas (con serología negativa y ADN de los virus de la vacuna en el momento de la vacunación) durante un período de al menos 5 años. Los títulos de la media geométrica (en cLIA) en adolescentes de ambos sexos fueron 2 veces más altos que en mujeres de 15 a 26 años.

La vacuna Cervarix produce la formación de anticuerpos específicos contra los tipos 16 y 18 del VPH con un título protector en todas las mujeres seronegativas vacunadas de 15 a 25 años. El título máximo se detectó al séptimo mes. Los anticuerpos con un título protector persisten durante al menos 6,4 años (76 meses) después de la vacunación. En adolescentes de 10 a 14 años, los títulos de anticuerpos tras la vacunación fueron el doble.

En personas no infectadas con cepas vacunales, ambas vacunas presentan una eficacia del 96-100 % en la prevención de la infección por los tipos vacunales de VPH y su persistencia, y una eficacia del 100 % contra los cambios en la mucosa inducidos por estos. En los grupos vacunados, prácticamente no se registraron casos de cambios precancerosos en el cuello uterino ni condilomatosis genital. Esto subraya una vez más la importancia de iniciar la vacunación antes de la actividad sexual.

Y en un estudio de eficacia en grandes grupos (más de 18.000) de mujeres con un promedio de 2 parejas sexuales, Gardasil demostró eficacia (en mujeres previamente no infectadas) contra CIN1 del 100% para el VPH 16 y del 95% para el VPH 18, y contra CIN 2/3 - 95% para ambos serotipos. Para la vacuna Cervarix, estas cifras fueron del 94 y 100% para CIN1 y del 100% para CIN 2/3. En el grupo de mujeres seropositivas (pero ADN-negativas) para el VPH 16 y 18 que recibieron placebo, se observó el desarrollo tanto de condilomas como de cambios precancerosos en la mucosa cervical (evidencia de reinfección), mientras que entre las vacunadas (tanto con Gardasil como con Cervarix) no se detectaron casos de CIN 2. Esto indica que la respuesta inmune natural no siempre es suficiente para prevenir cambios patológicos y que la vacunación puede mejorarla a un nivel protector.

La eficacia de las vacunas también aumenta por la influencia cruzada sobre el VPH no vacunal. Gardasil presenta una eficacia de hasta el 75 % contra los cambios en NIC 2/3 y AIS causados por el VPH oncogénico tipo 31, y una eficacia moderada (30-40 %) contra los tipos 33, 39, 58 y 59.

El uso del adyuvante AS04 en la vacuna Cervarix incrementó el título de anticuerpos al menos al doble durante todo el estudio y garantizó una alta eficacia también contra la patología causada por virus no vacunales. La vacuna aseguró una reducción del 42 % en la frecuencia de infección persistente (durante 6 meses) por VPH 31 en personas no previamente infectadas, del 83 % por VPH 45 y del 41 % por VPH 31/33/45/52/58. La protección cruzada en todo el grupo de personas vacunadas (cuyo estado serológico respecto al VPH no se determinó antes de la vacunación) contra la infección por VPH 31 fue del 54 % y contra VPH 45 del 86 %.

Las altas tasas de eficacia reportadas en la literatura se aplican a individuos libres de infección por VPH de tipo vacunal en el momento de la vacunación y que han recibido 3 dosis de la vacuna. En la situación del uso práctico de la vacuna en un grupo de mujeres con un estado de VPH desconocido, algunas de las cuales podrían haber sido infectadas con VPH o presentado cambios en las mucosas al inicio de la vacunación, la eficacia dependerá de la edad de la vacunada, su experiencia sexual, así como del número de dosis de vacuna administradas y el tiempo transcurrido desde la vacunación. Si se considera a las mujeres de 16 a 26 años que recibieron al menos 1 dosis de la vacuna y acudieron al menos una vez para examen (ITT - intención de tratar), la tasa de eficacia para CIN 2/3 y AIS causados por VPH 16 y 18 fue del 44% para ambas vacunas, y del 17% para los cambios causados por cualquier tipo de virus.

Este resultado moderado de la vacunación de las mujeres en edad reproductiva se explica por la presencia de una infección por VPH previa a la vacunación, así como por el corto período de observación (sólo 15 meses después de la primera dosis), lo que subraya una vez más la necesidad de vacunar a las adolescentes que no tienen experiencia sexual.

Vacuna contra el virus del papiloma humano

La asociación del cáncer de cuello uterino con la infección por VPH lo ha situado entre las enfermedades controladas mediante inmunoprofilaxis. Las proteínas virales más inmunogénicas (proteínas de fusión L1 y L2) obtenidas mediante ingeniería genética se utilizan para crear vacunas; se convierten mediante autoensamblaje en partículas similares a virus (VLP) que no contienen ADN, es decir, no inducen la infección. Las vacunas no son terapéuticas y no afectan a la infección en curso.

En Rusia, se han registrado dos vacunas contra el VPH, que difieren en su composición y adyuvantes. Ambas vacunas previenen el desarrollo de cambios asociados con el impacto de los tipos 16 y 18 del VPH; en la población europea, esto representa la prevención de más del 80% de los casos de cáncer de cuello uterino; a esto se suman los casos de cáncer causados por otros serotipos oncogénicos con reactividad cruzada. La vacuna Gardasil previene al menos el 90% de los casos de condilomatosis.

Vacunas contra el virus del papiloma

Vacuna	Compuesto	Dosificación
Gardasil tetravalente, Merck, Sharp and Dome, EE. UU.	1 dosis (0,5 ml) contiene proteína L1 tipos 6 y 18 (20 mcg cada uno), 11 y 16 (40 mcg cada uno), sorbente: sulfato de hidroxifosfato de aluminio amorfo.	Se administra a adolescentes de 9 a 17 años y mujeres de 18 a 45 años por vía intramuscular a 0,5 ml según esquema 0-2-6 meses, incluso simultáneamente con la vacuna contra la hepatitis B.
Cervarix - bivalente, GlaxoSmith Kpain. Bélgica	1 dosis (0,5 ml) contiene proteína L1 tipos 16 y 18 (20 mcg cada uno), así como adyuvante AS04 (50 mcg de 3-0-desacil14-monofosforil lípido A, 0,5 mg de aluminio, 0,624 mg de fosfato de dihidrógeno dihidratado).	Se administra a niñas a partir de los 10 años y a mujeres por vía intramuscular 0,5 ml según esquema 0-1-6 meses.

Las vacunas contra el VPH están disponibles en viales y jeringas desechables de 0,5 ml (1 dosis), almacenadas a una temperatura de 2-8° en un lugar protegido de la luz; no congelar.

Las vacunas contra el VPH están incluidas en los calendarios de inmunoprofilaxis de los principales países económicamente desarrollados. Dado que el efecto máximo de cualquier vacunación se alcanza antes del contacto con la infección, la conveniencia de vacunar antes del inicio de la actividad sexual es indiscutible, especialmente porque la respuesta serológica en adolescentes es mayor que en mujeres. En Canadá, Austria y Bélgica, la vacunación se administra a partir de los 9-10 años, mientras que en EE. UU., Australia y 11 países europeos, a partir de los 11-12 años. Además, 5 países recomiendan la vacunación de las mujeres hasta los 18-20 años, y 3, hasta los 25 años. Los datos sobre el mantenimiento de un nivel bastante alto de transmisión del VPH entre los 25 y los 45 años justifican la vacunación de las mujeres a esta edad.

Dado que la infección masculina juega un papel en la propagación del VPH, también se está considerando la propuesta de vacunar a los adolescentes varones, aunque el modelo matemático muestra un pequeño aumento en la efectividad si se alcanzan altos niveles de cobertura de vacunación femenina.

Previo a su inclusión en el Calendario, la vacunación debe realizarse de manera voluntaria a través de los Centros de Inmunoprofilaxis y Centros de Medicina del Adolescente, así como de manera regional, fundamentalmente en regiones con altas tasas de cáncer de cuello uterino.

Contraindicaciones de la vacunación contra el virus del papiloma humano

Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna contra el VPH, reacciones de hipersensibilidad a una dosis previa de la vacuna.

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Efectos secundarios de la vacuna contra el virus del papiloma humano

Los síntomas más frecuentes son dolor en el lugar de la inyección y cefalea, fiebre breve, náuseas, vómitos, mialgia y artralgia. En algunos casos, pueden presentarse mareos, erupciones cutáneas, picazón e inflamación de los órganos pélvicos, cuya frecuencia no supera el 0,1 %. En los grupos vacunados y control, el número de concepciones, abortos espontáneos, nacidos vivos, recién nacidos sanos y anomalías congénitas no difirió. El número de casos de enfermedades autoinmunes, neuropatías periféricas (incluido el síndrome de Guillain-Barré) y procesos desmielinizantes en las personas vacunadas no difirió del de la población general.

Se ha demostrado la posibilidad de administrar la vacuna contra el VPH junto con la vacuna contra la hepatitis B y se está estudiando en relación con las vacunas Menactra, Boostrix y otras.