¿Cuáles son las causas de la nefropatía por reflujo?

Actualmente se distinguen cuatro posibles mecanismos para el desarrollo de la nefroesclerosis focal: daño de tipo colapso del parénquima (isquemia); daño autoinmune del tejido renal; teoría humoral de la nefropatía por reflujo; daño inmunológico de los riñones.

El papel de la infección del tracto urinario (ITU) en el desarrollo de la nefropatía por reflujo continúa siendo objeto de debate. Sin embargo, el diagnóstico de la nefropatía por reflujo antes de la aparición de la infección del tracto urinario indica la posibilidad de desarrollarla bajo la influencia del reflujo vesicoureteral estéril, incluso en los períodos prenatal y neonatal. La principal razón para asumir el papel principal del proceso infeccioso en el desarrollo de la esclerosis del tejido renal es que, con frecuencia, el motivo del examen nefrourológico de los pacientes es la infección del tracto urinario y un episodio de pielonefritis.

Se ha establecido que los cambios en la energía celular desempeñan un papel importante en la patología renal, en particular en las tubulopatías, la insuficiencia renal y el componente tubulointersticial. Las alteraciones de la energía celular pueden estar determinadas por cambios en la actividad mitocondrial. En la nefropatía por reflujo, el tejido renal se encuentra en un estado de hipoxia, que puede deberse tanto a trastornos del flujo sanguíneo renal como a la inestabilidad mitocondrial.

La formación de la nefropatía por reflujo se basa en el flujo retrógrado de orina desde la pelvis renal hacia el sistema colector de los riñones con un aumento de la presión intrapélvica. El reflujo intrarrenal (pielotubular, pielointersticial, pielosubcapsular, pielovenoso, pieloparavasal, pielosinusal), también llamado flujo reverso pielotubular, se considera uno de los principales factores que contribuyen al desarrollo de la nefroesclerosis. La aparición de esclerosis bipolar en niños con nefropatía por reflujo también se explica por las características anatómicas de las papilas. Las papilas complejas o compuestas se encuentran en la región de los polos de los riñones. Tienen múltiples canales en la parte cóncava central de la papila, a través de los cuales es posible tanto el flujo urinario fisiológico como el reverso. Estos canales (conductos de Bellini) están ampliamente abiertos en la parte central de la papila compleja. Las papilas simples ubicadas a lo largo de la parte central de la pelvis, debido a su forma cónica y a sus conductos de Bellini en forma de hendidura, constituyen una barrera para el flujo urinario retrógrado. El daño a la pared de la pelvis renal también influye, lo que provoca un trastorno de su función de succión. Bajo la influencia de los reflujos intrarrenales, se producen cambios morfológicos en casi todos los elementos estructurales y funcionales del parénquima renal: infiltración linfoplasmocítica o macrófaga del tejido intersticial renal con proliferación de tejido conectivo; cambios en los túbulos proximal y distal (atrofia y distrofia focal con rotura de sus membranas basales); engrosamiento de las paredes vasculares, estrechamiento de su luz, fenómenos de endarteritis obliterante y trombosis venosa; cambios en los glomérulos en forma de esclerosis periglomerular, hialinosis segmentaria y colapso glomerular en un contexto de inmadurez glomerular. La progresión de cambios irreversibles en los riñones se produce debido al aumento de las zonas de degeneración del tejido conectivo del parénquima renal, situadas alrededor de las cicatrices “primarias”.

Existen tres marcadores histológicos de la nefropatía por reflujo: elementos displásicos, que se consideran una consecuencia de anomalías en el desarrollo embrionario del riñón; infiltrados inflamatorios abundantes, que son un reflejo de una inflamación previa del tejido renal, es decir, un signo de pielonefritis crónica; detección de la proteína Tamm-Horsfall, cuya presencia indica reflujo intrarrenal.

Los resultados de los estudios de microscopía óptica y electrónica de los riñones en pacientes con reflujo vesicoureteral muestran que la nefropatía por reflujo se caracteriza por retraso del crecimiento renal y la diferenciación de las nefronas, con signos ultraestructurales de displasia y signos pronunciados de nefroesclerosis con afectación de los vasos del parénquima, los capilares glomerulares y el estroma en el proceso esclerótico. El cuadro de nefrohidrosis también es característico.

Peculiaridades de la patogénesis de la nefropatía por reflujo en niños pequeños. El daño parenquimatoso más grave se detectó en niños de primer año de vida con reflujo vesicoureteral de tercer y, especialmente, de cuarto grado.

La presencia de cambios escleróticos en el parénquima renal ocurre en el 60-70% de los pacientes con reflujo vesicoureteral. El mayor riesgo de desarrollo de nefroesclerosis se observa en el primer año de vida y es del 40% en comparación con los grupos de mayor edad (25%). Esta característica se debe a la alta frecuencia de reflujo intrarrenal (RV) a una edad temprana, causada por la inmadurez del aparato papilar y la alta presión intrapélvica. En recién nacidos, la nefropatía por reflujo se diagnostica en el 20-40% de los casos de reflujo vesicoureteral, observándose varios tipos de displasia renal (hipoplasia, hipoplasia segmentaria, displasia quística) en el 30-40%. Con la edad, a medida que el aparato papilar madura, se observa una disminución en la frecuencia de reflujo intrarrenal y la formación de nefropatía por reflujo. El desarrollo de nefropatía por reflujo antes de los dos años es más frecuente, especialmente en casos de reflujo bilateral y reflujo vesicoureteral de alto grado. Este patrón se explica por la alta frecuencia de nefropatía por reflujo con reflujo vesicoureteral de grados 3-4, que se correlaciona con el nivel de presión intrapélvica y la gravedad de los trastornos urodinámicos, así como con la alta probabilidad de trastornos de la embriogénesis del tejido renal.

De esta forma, es posible identificar factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía por reflujo: reflujo vesicoureteral bilateral de alto grado, malformaciones y displasia renal, ITU recurrente, infección del tracto urinario bajo, especialmente del tipo hiporreflexivo.

Factores de riesgo para el desarrollo de reflujo vesicoureteral y nefropatía por reflujo: antecedentes familiares cargados de patología renal, bajo peso al nacer, gran número de estigmas de disembriogénesis, disfunción neurogénica de la vejiga, leucocituria sin manifestaciones clínicas, aumentos repetidos irrazonables de la temperatura, dolor abdominal, especialmente asociado con la micción, dilatación del sistema calicio-pélvico del feto y del recién nacido según la ecografía de los riñones.