Recurrencia del cáncer de próstata tras el tratamiento radical

El riesgo de recurrencia del cáncer de próstata (local o sistémico) dentro de los 10 años posteriores a la prostatectomía o la radioterapia es del 27 al 53 %. Dentro de los 5 años posteriores al tratamiento inicial, entre el 16 % y el 35 % de los pacientes reciben tratamiento antirrecaída.

Anteriormente, se entendía por recaída un tumor palpable a través del recto, así como metástasis a distancia. Actualmente, se considera recaída un aumento del nivel de PSA. El criterio de recaída tras una prostatectomía suele ser un nivel de PSA de 0,2 ng/ml o superior en dos determinaciones consecutivas. Según los criterios ASTRO, se puede considerar recaída tras la radioterapia con tres aumentos consecutivos del nivel de PSA.

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Recurrencia local y sistémica del cáncer de próstata

Si se detecta un aumento del PSA, es importante determinar la naturaleza de la recaída: local o sistémica. Tras la prostatectomía, podríamos hablar de una recaída local; en otros casos, solo de una recaída sistémica o de una combinación de ambas.

El tiempo hasta que aumenta el nivel de PSA, la tasa de aumento y el tiempo de duplicación del contenido de PSA, su nivel inicial y el índice de Gleason ayudan a distinguir la recaída local de la recaída sistémica.

Un aumento del nivel de PSA durante los primeros seis meses tras la cirugía suele indicar una recaída sistémica. La mediana de tiempo para duplicar el nivel de PSA en recaídas sistémicas puede ser de 4,3 meses, y en recaídas locales, de 11,7 meses. Se observa una tasa de aumento del nivel de PSA inferior a 0,75 ng/ml al año en pacientes con recaídas locales, y superior a 0,7 ng/ml al año en pacientes con metástasis a distancia.

La recurrencia local tras la radioterapia se detecta mediante un aumento lento y retardado del nivel de PSA. La recurrencia local se confirma mediante una biopsia positiva realizada 18 meses después de la radioterapia o posteriormente (en ausencia de metástasis a distancia según la TC, la RM y la gammagrafía).

La probabilidad de recurrencia local después de la prostatectomía es del 80% con un aumento tardío del PSA (más de 3 años), un tiempo de duplicación del PSA de más de 11 meses, una puntuación de Gleason de menos de 6 y un estadio de la enfermedad por debajo de pT _3a N ₀ y pT _x R _1. La probabilidad de recurrencia sistémica después de la prostatectomía supera el 80% con un aumento temprano del PSA (menos de un año), un tiempo de duplicación del PSA de 4-6 meses, una puntuación de Gleason de 8-10 y un estadio pT _{3b y pTx} N _1. La recurrencia local después de la radioterapia y el HIFU se diagnostica con un resultado positivo de la biopsia en ausencia de metástasis a distancia. La biopsia de próstata está indicada solo en pacientes seleccionados cuando se planifica repetir el tratamiento local (p. ej., prostatectomía o una sesión repetida de HIFU).

Examen para sospecha de recurrencia del cáncer de próstata

Para confirmar la recurrencia cuando los niveles de PSA aumentan, se suele realizar una exploración física, una ecografía, una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la pelvis y una biopsia del lecho tumoral y de la zona anastomótica. En ausencia de síntomas, estos estudios rara vez detectan un tumor, ya que los niveles de PSA suelen aumentar entre 6 y 48 meses antes de una recurrencia manifiesta.

El tacto rectal con niveles de PSA nulos o muy bajos no suele arrojar resultados. Con un aumento del nivel de PSA, se prescriben resonancia magnética de pelvis, tomografía computarizada de cavidad abdominal y gammagrafía ósea, pero debido a la baja sensibilidad y especificidad en la recaída temprana, estos estudios son de poca información. Con un aumento del nivel de PSA después de la prostatectomía, el resultado de la gammagrafía es positivo solo en el 4,1% de los pacientes. La probabilidad de un resultado positivo de la gammagrafía no supera el 5% hasta que el nivel de PSA alcanza los 40 ng/ml. El nivel promedio de PSA en el que la gammagrafía detecta metástasis debe superar los 60 ng/ml, y la tasa de aumento del nivel de PSA debe ser de 22 ng/ml por año. El nivel y la tasa de aumento del contenido de PSA permiten predecir el resultado de la gammagrafía, y la tasa de aumento del nivel de PSA, el resultado de la TC. Por lo tanto, con un nivel de PSA inferior a 20 ng/ml o una tasa de crecimiento de PSA inferior a 20 ng/ml al año, la gammagrafía y la TC no aportan información adicional. La resonancia magnética endorrectal detecta la recurrencia local en el 81 % de los pacientes con un nivel promedio de PSA de 2 ng/ml.

La PET se recomienda para el diagnóstico temprano de la recurrencia de diversos tumores.

La gammagrafía con anticuerpos contra el antígeno prostático de membrana (prostascint) es uno de los nuevos métodos para detectar recaídas. Su precisión diagnóstica alcanza el 81 %. Independientemente del nivel de PSA, el método detecta la recaída en el 60-80 % de los pacientes, lo que puede ayudar a elegir las estrategias de tratamiento. La gammagrafía con estos anticuerpos es positiva en 72 de 255 pacientes con un nivel de PSA de 0,1-4 ng/ml tras la prostatectomía, y se observa acumulación del isótopo con cualquier nivel de PSA.

Una biopsia de la zona de anastomosis permite detectar una recaída solo en el 54% de los pacientes. Solo en presencia de una formación palpable o hipoecoica, la probabilidad de un resultado positivo se acerca al 80%. Existe una clara relación entre este indicador y el nivel de PSA: con un nivel de PSA inferior a 0,5 ng/ml, el resultado es positivo en el 28% de los pacientes, y con un nivel de PSA superior a 2 ng/ml, en el 70%. Dados estos datos, no se suele realizar una biopsia de la zona de anastomosis y se basa en el nivel de PSA y su tasa de duplicación. Además, la supervivencia en caso de recaídas demostradas es aproximadamente la misma que cuando se registra un aumento aislado del PSA.

Según las recomendaciones de ASTRO, si los niveles de PSA aumentan después de la radioterapia, no está indicada la biopsia de próstata. Sin embargo, la biopsia es clave para decidir si se debe realizar una prostatectomía o un HIFU en estos pacientes. Tras la radioterapia (a distancia o braquiterapia), la biopsia suele realizarse como máximo 18 meses después de la criodestrucción o 6 meses después de la destrucción por ultrasonido.

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Tratamiento del cáncer de próstata recurrente

Tratamiento del cáncer de próstata recurrente tras prostatectomía radical

El momento y las tácticas de tratamiento para la elevación del PSA tras la prostatectomía o la radioterapia son controvertidos. En caso de recaída tras la cirugía, se pueden utilizar la observación, la irradiación del lecho tumoral, la terapia HIFU para la recaída, la terapia hormonal para el cáncer de próstata (incluido el uso combinado, periódico o combinado de finasterida y antiandrógenos), así como una combinación de hormonas y quimioterapia. Estos métodos también son aplicables para la recaída tras la radioterapia.

Terapia hormonal

En caso de un nivel alto de PSA preoperatorio (más de 20 ng/m, índice de Gleason mayor de 7, cirugía no radical y tumores localmente avanzados pT _3b, pT _x N ₁ ) se aconseja la terapia hormonal temprana. Sin embargo, su efecto sobre la supervivencia aún no se ha establecido. Con la terapia hormonal temprana, las metástasis ocurren con menos frecuencia que con la terapia tardía, la supervivencia en ambos casos es aproximadamente la misma. La necesidad de terapia hormonal está confirmada por el ensayo MRC, en el que se observó una recaída en todos los pacientes que recibieron radioterapia para el aumento en los niveles de PSA después de la prostatectomía para los tumores pT _3b, pT _x N ₁ e índice de Gleason 8.

Las pacientes toleran mejor la monoterapia con antiandrógenos que la terapia combinada (los sofocos, la disminución de la potencia y la pérdida del deseo sexual son menos frecuentes), pero los antiandrógenos causan ginecomastia y dolor en el pezón. En pacientes sin metástasis a distancia, la bicalutamida (150 mg/día) reduce significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad. Por lo tanto, los antiandrógenos pueden ser una alternativa a la castración cuando los niveles de PSA aumentan tras un tratamiento radical (especialmente en pacientes relativamente jóvenes sin enfermedades concomitantes).

Vigilancia del cáncer de próstata recurrente

La observación dinámica suele realizarse con un índice de Gleason inferior a 7, un aumento tardío (2 años después de la cirugía) del PSA y un tiempo de duplicación superior a 10 meses. En estos casos, la mediana de tiempo hasta la aparición de metástasis es de 8 años, y la mediana de tiempo desde la aparición de metástasis hasta la muerte es de otros 5 años.

Terapia HIFU

Recientemente, se han publicado cada vez más datos sobre los resultados de la terapia HIFU para la recurrencia local tras la RP. En la mayoría de los casos, la recurrencia se detecta mediante ecografía transrectal (ETR) y se confirma histológicamente (biopsia). Sin embargo, la terapia HIFU suele retrasar el inicio de la terapia hormonal. No existen datos exactos de supervivencia.

Guías clínicas para el tratamiento de la recurrencia después de la prostatectomía

En caso de recurrencia local y nivel de PSA menor de 1,5 ng/ml está indicada radioterapia hasta SOD 64-66 Gy.

Si el paciente está debilitado o se resiste a la irradiación, es posible una observación dinámica en caso de recaída local.

Si el nivel de PSA aumenta, indicando una recaída sistémica, está indicada la terapia hormonal, ya que reduce el riesgo de metástasis.

La terapia hormonal puede incluir análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, castración o bicalutamida (150 mg/día).

Tratamiento de la recaída después de la radioterapia

Con mayor frecuencia, los pacientes con recaída tras la radioterapia reciben terapia hormonal (hasta un 92%). Sin tratamiento, el tiempo transcurrido desde el aumento del nivel de PSA hasta la manifestación de la recaída es de aproximadamente 3 años. Además de la terapia hormonal, también es posible el tratamiento local para la recaída tras la radioterapia: prostatectomía, terapia HIFU, crioterapia y braquiterapia. La prostatectomía no se ha utilizado ampliamente debido a las frecuentes complicaciones (incontinencia urinaria, daño rectal) y al alto riesgo de recaída local. Sin embargo, con una selección cuidadosa de los pacientes, esta operación puede proporcionar un largo período sin recaídas.

Según los datos más recientes, la supervivencia sin recaída a los 5 años tras la radioterapia es similar a la de la prostatectomía primaria realizada en el mismo estadio de la enfermedad; la supervivencia a los 10 años es del 60-66 %. En un plazo de 10 años, entre el 25 % y el 30 % de los pacientes fallece por progresión tumoral. En tumores localizados, la ausencia de células tumorales en el margen de resección, la invasión de vesículas seminales y la metástasis ganglionar alcanzan el 70-80 %, en comparación con el 40-60 % en tumores localmente avanzados.

La prostatectomía por recidiva local se justifica en ausencia de enfermedades concomitantes graves, una esperanza de vida de al menos 10 años, tumores con un índice de Gleason inferior a 7 y un nivel de PSA inferior a 10 ng/ml. En otros casos, es difícil determinar la extensión del tumor antes de la cirugía, lo que aumenta el riesgo de exenteración anterior o total, complicaciones y recidiva.

Se recomienda la observación dinámica para pacientes con probable recurrencia local (del grupo de bajo riesgo, con recurrencia tardía y aumento lento del nivel de PSA) que se oponen al tratamiento radical repetido. El análisis retrospectivo no reveló ninguna ventaja de la terapia hormonal en comparación con la observación dinámica cuando el tiempo de duplicación del PSA fue superior a 12 meses; la supervivencia libre de metástasis a 5 años fue del 88 % con terapia hormonal y del 92 % con observación.

Guías clínicas para la investigación de la sospecha de cáncer de próstata recurrente

Después de la prostatectomía, si el nivel de PSA es inferior a 20 ng/ml y su tasa de crecimiento es inferior a 20 ng/ml por año, la TC de la cavidad abdominal y la pelvis ofrece poca información.

La resonancia magnética endorrectal ayuda a detectar la recurrencia local con niveles bajos de PSA (1-2 ng/ml). La PET aún no se ha generalizado.

La gammagrafía con anticuerpos marcados contra el antígeno de membrana de la próstata permite detectar recaídas en el 60-80% de los pacientes independientemente del nivel de PSA.

Se realiza una biopsia para confirmar la recurrencia local 18 meses o más después de la irradiación.

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Guías clínicas para el tratamiento de la recaída tras radioterapia

En pacientes seleccionados con recurrencia local, se puede realizar prostatectomía.

Si existen contraindicaciones para la cirugía, se puede realizar braquiterapia, terapia HIFU o criodestrucción.

En caso de probable recurrencia sistémica, es posible la terapia hormonal para el cáncer de próstata.

Guías clínicas para el tratamiento de las recaídas tras el tratamiento radical

Probable recurrencia local después de la prostatectomía	La radioterapia a una dosis mínima de 64 Gy es posible y debe iniciarse preferiblemente cuando el nivel de PSA sea inferior a 1,5 ng/ml. En otros casos, es preferible la observación seguida de hormonoterapia.
Probable recurrencia local después de la radioterapia	En algunos casos, la prostatectomía es posible, pero se debe informar al paciente del riesgo relativamente alto de complicaciones. En otros casos, es preferible la observación seguida de terapia hormonal.
Probable recaída sistémica	La terapia hormonal temprana ralentiza la progresión y puede aumentar la supervivencia en comparación con la terapia tardía. El tratamiento local se utiliza únicamente con fines paliativos.

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